1 Especialista II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. FCM. “Mariana Grajales”Holguín.
2 Residente de 3er año de MGI. Policlínica docente “José Martí”. Gibara.
3 Residente de Medicina Interna.
RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo para determinar el valor predictivo de la hiperreactividad a la prueba de estimulación por frío (PEF) sobre el futuro desarrollo de la enfermedad hipertensiva en el consultorio médico de la familia Nº 23, perteneciente al área urbana de Gibara en el período comprendido entre el 1º de Septiembre de 1999 y el 31 de Marzo del 2001.
Se investigó la respuesta a la PEF en 210 individuos normotensos, de los cuales el 35.7% resultó hiperreactor. Posteriormente conformamos dos grupos de 75 pacientes, el grupo de estudio, formado por las personas hiperreactoras a la prueba, y el grupo control, formado por individuos normorreactores. Se realizó seguimiento durante 12 meses para determinar la aparición o no de la enfermedad hipertensiva. Los resultados mostraron una incidencia de HTA a los 12 meses de seguimiento muy superior en el grupo de estudio en comparación con el grupo control(P<0,05).
Lo anterior evidencia la utilidad de una prueba sencilla, útil y poco costosa como método para poner en evidencia en determinadas poblaciones a los futuros individuos hipertensos, y con ello ofrecer los elementos para ejecutar en los mismos las adecuadas medidas de promoción de salud encaminadas a prevenir o retardar el desarrollo de la enfermedad hipertensiva.
Palabras claves: Prueba de estimulación por frío, Hipertensión arterial: predicción.
ABSTRACT
A prospective study to determine the predictive value of the hyperreactivity to the cold pressure test (CPT) in the future development of arterial hypertension was done in patients of the “family doctor office” no. 23 of Gibara in the period between September 1st,1999 and March 31st,2001.
The responsiveness to the CPT was investigated in 210 “normotensive” individuals and the 35.7% pointed out to be “hyperreactors”. Thereafter two groups of 75 patients were conformed. The study group was assorted by hyperreactors and the control group was constituted by “normorreactive” persons. A 12 months-tracking of these groups was achieved to determine the emersion “or not” of hypertensive vascular disease. The results showed a higher incidence of arterial hypertension in the study group (P<0.05) at the end.
All these aspects confirm the utility of this simple, inexpensive and usefull test as a method to find out future hypertensive patients in a population. It also offers the posibility to apply adecuate health meassures to prevent or to retard the development of hypertensive vascular disease.
Key words: Cold pressure test (CPT), Arterial hypertension: prediction.
INTRODUCCIÓN
Han transcurrido seis décadas desde que Hines y cols (1-3) demostraran que la aplicación local de frío producía en la mayoría de los sujetos una respuesta vasopresora con elevación de la tensión arterial . Desde entonces se enfatizó en que la hiperreactividad ocurría regularmente en hipertensos esenciales, pero solo en el 15% de los normotensos (4) . Con posterioridad y hasta nuestros días, la prueba de estimulación por frío (PEF) ha sido objeto de múltiples estudios, no existiendo acuerdo unánime sobre el mecanismo interno de la respuesta presora, así como de su verdadera utilidad para predecir el futuro desarrollo de la enfermedad hipertensiva.
En nuestro país, el sistema nacional de salud tiene un perfil eminentemente preventivo y en tal sentido juega un papel fundamental la predicción de futuras enfermedades.
Conociendo que la HTA es nuestro principal problema de salud, debemos dirigir nuestros esfuerzos hacia la prevención de este terrible mal, concientes de que con ello podemos reducir una gran parte de la incapacidad y muerte que la enfermedad genera. Teniendo en cuenta que se ha planteado que la PEF puede ser utilizada con fines predictivos, y motivados por el hecho de que esta es una prueba inocua, sencilla y poco costosa, nos planteamos la hipótesis de que la incidencia de hipertensión arterial al cabo de un año de seguimiento debía ser mayor en los sujetos hiperreactores a la PEF que en los normorreactores, con el objetivo, de confirmarse nuestra hipótesis, de poner en manos de nuestros médicos de atención primaria un instrumento de inestimable valor con el cual seleccionar a las personas en las que se deben establecer desde temprano las necesarias medidas de promoción de salud con vistas a retardar o evitar el desarrollo futuro de la enfermedad hipertensiva.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo en el consultorio médico de la familia Nº 23 , de Gibara entre el 1ro de Septiembre de 1999 y el 31 de Marzo del 2001. Se seleccionaron 210 individuos mediante un muestreo intencionado que tuvo en cuenta como requisitos de inclusión: la evidencia de no padecer de HTA al comienzo de la investigación, y la ausencia de enfermedades favorecedoras de la enfermedad, como Diabetes o I. Renal. A todos se les realizó la PEF según el método clásico de Hines y Brown(2), catalogándose como hiperreactor a todo aquel que experimentó una elevación de 20 mmHg o mayor de la presión arterial sistólica, la diastólica o de ambas, lo cual nos sirvió para confeccionar los dos grupos de investigación: el grupo de estudio(n=75), compuesto por los hiperreactores, y el grupo control, conformado por 75 personas mediante el apareamiento según edad, sexo, antecedentes familiares de HTA, color de la piel, peso, talla, hábitos tóxicos y nivel de actividad física, pero que fueron normorreactores a la PEF. Transcurrido un año de esta primera etapa, realizamos un pesquizaje activo de HTA , según establece nuestro Programa Nacional (5) y un interrogatorio para conocer si había sido diagnosticada HTA en ese período.
Estos procederes se realizaron a ciegas, es decir, que la persona que tomaba la TA e interrogaba no conocía a cual de los dos grupos establecidos pertenecía la persona en cuestión. Se consideró como variable independiente a la presencia o ausencia de hiperreactividad a la PEF y como variable dependiente al desarrollo o no de la enfermedad hipertensiva en los 12 meses posteriores al inicio de la investigación. Se calcularon los porcentajes de aparición de hipertensión arterial en el grupo de estudio y el grupo control, aplicándose como prueba de hipótesis el test no paramétrico de chi cuadrado de independencia para un nivel de significación de P< 0.05.
RESULTADOS
Se estudiaron 210 personas con edades comprendidas entre 15 y 50 años, con una media de 32 y una desviación estándar de 0,6, de los cuales el 57,1% eran mujeres y el 42,9% hombres. Como se puede apreciar en el gráfico 1, la respuesta a la prueba de estimulación por frío evidenció que 75 personas (35,7%) resultaron hiperreactores a la prueba, mientras que 135 (64,3%) fueron normorreactores a la misma, de los cuales se seleccionaron los 75 que se incluyeron en el grupo control mediante el procedimiento explicado en el método.
A partir de ese momento se mantuvo un seguimiento sistemático de todas las personas involucradas en la investigación con visitas periódicas a las mismas para poder determinar los nuevos casos de hipertensión arterial que fueran apareciendo, realizándose el último corte al cumplirse el año.
Cuando evaluamos la incidencia de hipertensión arterial al cabo de un año de seguimiento(gráfico 2), pudimos apreciar que en el grupo de estudio la enfermedad hipertensiva había tenido una altísima incidencia (52,0%) en el grupo de estudio, mientras que en el grupo control la incidencia de la enfermedad era mucho menor, alanzando sólo un 21.3%, lo cual representó una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos ( P<0,05), lo cual parece confirmar la hipótesis planteada de antemano.
DISCUSIÓN
La hipótesis de Hines(3) planteó contundentemente que la introducción de la mano en agua helada producía una estimulación termo-sensorial traducida en dolor, lo cual activaba el sistema nervioso simpático y a través de él una contracción del lecho vascular con elevación de la presión. Estudios realizados por Murray y cols (4)concluyeron que la reacción presora a la PEF era secundaria a una estimulación generalizada del sistema cardiovascular a través de un arco reflejo neurogénico , no obstante en 1988 Yanagisawa(6) descubre la endotelina (E-1), un potente vasoconstrictor que de forma autocrina o epicrina es secretado por las células endoteliales , y estudios posteriores han demostrado que la producción local de E-1 se ve incrementada significativamente como respuesta a la PEF (7,8). En la actualidad se sabe que en la PEF no sólo aumenta la producción de E-1, sino también de selectina y de moléculas solubles de adhesión intercelular y de la célula vascular, todo lo cual, junto al déficit de óxido nítrico, contribuye al aumento de la resistencia vascular periférica(9). Además de lo anterior, estudios experimentales realizados por Saitta y cols (10) evidenciaron que la PEF era capaz de reducir el eflujo total de sodio desde los eritrocitos y deprimir significativamente la bomba sodio/ potasio ATPasa con acumulación de sodio intracelular(11).
En 1963 Page (12) propuso la teoría del mosaico patogénico para explicar la fisiopatología de la HTA, postulando las siguientes bases:
1- Aumento de la resistencia periférica: Actualmente sabemos que una respuesta presora exagerada al stress con vasoconstricción funcional protectora por liberación de adrenalina y noradrenalinas que unida a la hiperinsulinemia, la angiotensina II y la E-1 originan un proceso de remodelación vascular e hipertensión mantenida (13).
2- Defecto del transporte de sodio a través de las membranas celulares: Hoy día se conoce que la retención renal de sodio y agua origina producción de hormona natriurética que además inhibe la bomba sodio/ potasio ATP asa de la pared vascular, reduciendo el eflujo de sodio y aumentando su concentración intracelular (14).
Tomando como premisa la coincidencia entre los efectos fisiológicos de la PEF y los elementos más importantes invocados en la fisiopatología de la HTA esencial, nos surge una atractiva interrogante:
¿La hiperreactividad a la PEF en normotensos podría tener valor predictivo sobre el futuro desarrollo de la enfermedad hipertensiva?
Teniendo en cuenta nuestros resultados todo parece indicar que sí. En nuestro país es la primera vez que se realiza una investigación como la nuestra, y aunque en la literatura revisada existen observaciones de que normotensos hiperreactivos desarrollan la HTA con posterioridad, hasta la fecha sólo se han realizado 2 estudios de cohorte, los cuales plantearon que el valor predictivo de la prueba era limitado para la HTA (15,16)
A manera de conclusión podemos decir, que dada la confirmación de la hipótesis inicial, todo indica que la PEF posee un valor predictivo sobre el futuro desarrollo de la enfermedad hipertensiva, lo cual sirve como punto de partida para investigar en estudios a más largo plazo la magnitud de dicho valor predictivo de una prueba que consideramos valiosa, poco costosa y de fácil opción, y que en manos de nuestros médicos de atención primaria puede convertirse en una poderosa herramienta de trabajo en el enfrentamiento cotidiano del principal problema de salud de nuestro país.
GRÁFICO 1
Fuente: Datos del Autor
GRÁFICO 2
Fuente: Datos del Autor P< 0.05
BIBLIOGRAFÍA