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Correo Científico Médico de Holguín 2002;6(1)

Trabajo de revisión

Facultad de ciencias Médicas "Mariana Grajales Cuello". Holguín.

Concepciones de salud y estrategias de intervención. Carácter histórico.

Conceptions of health and intervention approaches. historical character.

Lisett Selva Suárez1,  Alcides Ochoa Alonso2      

1 Especialista de II grado en Nutrición. Profesora Auxiliar
2 Especialista de II grado en Administración de Salud. Profesor Auxiliar

RESUMEN

Se realiza un análisis Epidemiológico de salud, así como de las estrategias de intervención sanitarias consecuentes con las concepciones existentes en diferentes momentos del desarrollo  del pensamiento médico sanitario, el papel de los determinantes del Estado de Salud de la Población es desatacado argumentándose la influencia decisiva del Modo y las Condiciones de Vida  sobre los estilos de vida de las personas. Las diferencias y puntos convergentes de las estrategias de  intervención “  Individual y  Poblacional” son identificados por los autores, así  como la convivencia de aplicación de una u otra. Los niveles de intervención son también abordados argumentándose la necesidad del cambio del pensamiento sanitario del predominio biológico y curativo al enfoque integral con énfasis en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. En ese e contexto se particulariza la estrategia sanitaria de Cuba a través de las cuatro décadas del período revolucionario y su adecuación dialéctica a las necesidades de cada etapa.

-         Se requiere un gran esfuerzo para transitar con éxito desde la acción médica, recuperativa e individual orientada a daños, enfermedades y discapacidades, hasta la acción social, promocional y colectiva orientada al plano donde se entremezclan categorías tales como necesidades sociales, necesidades humanas, calidad de vida y bienestar.

-         La implantación o desarrollo pleno de la promoción y la prevención en el campo de la salud  en una sociedad determinada requiere de la conjunción de una decidida voluntad política, con capacidades científico técnicas y táctico-operativas adecuadas.

-         Un gran número de enfermedades requerirá por mucho tiempo la aplicación de las dos estrategias: individual y poblacional y por fortuna es innecesario que ellas compitan entre si.“La inquietud prioritaria siempre deberá dirigirse a descubrir y controlar las causas de la incidencia”

-         El sistema sanitario cubano se fundamenta en la concepción de la salud como producto social y su estrategia actual combina los 4 niveles de intervención; a la vez que fortalece la primacía de la prevención fomenta altos niveles de especialización y la introducción de tecnologías de avanzada.

Palabras clave:  Salud-Enfermedad; Estrategias de Intervención; Promoción; Prevención.

SUMMARY

An epistemological analysis of Public Health was carried out taking into account the approaches for health interventions according to the conceptions of the different stages of development of medical thinking. The role played by the determinants of health status of the population was analyzed, as well es the influence of mode and conditions of living on the life style of people. The differences and similarities of individual and population are identified. The levels of intervention are also discussed, making emphasis on the need for a change in the medical thinking from a biological and curative superiority to a general approach of promotion and prevention of diseases.

In this context, the Cuban sanitary approach through the four decades of Revolutionary period was discussed taking into account the dialectic adapt ion to the needs of each stage.

The main conclusions were:

-         A great effort is needed to succeed in the individual medical actions towards diseases on disabilities, to the social, promotional and collective actions towards the mixed categories of social needs, human needs, quality of life and welfare.

-          The completer development of promotion and presentation in the field of Publican health needs the political will, with a concert technical and scientific training.

A greater number of diseases would need for a longer time the use of the two approaches: individual and population.

“The priority shobeuld devoted to discover and control the causes of incidence.The Cuban Sanitary System is based on a conception of health as a social product and the present approach combined the  four levels of intervention and also reinforce the primacy of prevention, high levels of specialization and updated technology.

Key words: Health status; Intervention approaches; Promotion-Prevention.

INTRODUCCIÓN

La aceptación de la salud enfermedad como un proceso, del sistema de salud como un componente del sistema social global y del concepto "salud en el desarrollo" ha elevado a planos muy superiores la importancia que la sociedad en su conjunto y los gobiernos en particular conceden a la misma.

En los últimos años se ha generado una preocupación universal en torno a la práctica de la Salud Pública y su teoría subyacente. Esto se debe en lo fundamental al aumento de la brecha entre las necesidades de salud de la población y su ambiente y los servicios orientados a satisfacerlas. La constatación de un avance más lento de lo esperado en los logros nacionales hacia el alcance de la meta "salud para todos en el año 2000" ha contribuido también a este movimiento.

En consecuencia, se ha hecho cada vez más evidente que la prestación de los servicios de salud a la población y al ambiente está desfasado tanto en el tiempo como en el espacio de los contextos sociales, económicos y políticos donde se determina y brinda.

En este contexto una de las perspectivas de análisis se encamina a la valoración de las " Estrategias de intervención " lo que nos ha motivado a realizar el siguiente trabajo con el objetivo de evidenciar los principales momentos en la evolución histórica de las concepciones de salud y el carácter de las acciones médicas y sanitarias que las han acompañado.

Como el caso de Cuba se diferencia diametralmente del resto de los países subdesarrollados trataremos de exponer brevemente su actual enfoque hacia esas estrategias. 

DESARROLLO

La medicina como componente de la cultura está unida inseparablemente a su desarrollo y su evolución ha estado vinculada a la transformación de la actividad humana; el concepto de salud, concebido en sus inicios como la ausencia de enfermedad ha ido incorporando elementos del entorno y de la conducta social para darle un enfoque integrador a los problemas que aborda (1).

Las raíces de la ciencia médica occidental descansan en la tradición Hipocrática, sistema de pensamiento y práctica médica que concibe la percepción de salud como el resultado de un equilibrio entre los factores ambientales como vientos, temperatura, agua, suelo, alimento y el modo de vida individual, por ejemplo, hábitos alimentarios, alcohólicos  y sexuales del sujeto así como su comportamiento laboral y en el tiempo libre.

La concepción de salud como un estado de balance se desarrolló tempranamente en la medicina tradicional china y tanto este paradigma como el Hipocrático constituyen sustentos eminentemente ecológicos.

A través de los siglos XVIII y XIX la medicina social proporcionó un soporte teórico práctico muy importante que puede considerarse como el paradigma sociomédico, éste se enriquece a principios del siglo XVIII mediante un número creciente de estudios empíricos realizados en Francia, Alemania y Gran Bretaña.

A mediados del siglo XIX la medicina se consideró una ciencia social. En este propio siglo la sociología médica fue percibida como un nuevo e importante campo de estudio tanto en Alemania como en Estados Unidos (2)

Quizás por el éxito creciente de la biomedicina pero quizás también debido a la mejora de las condiciones de vida y trabajo en los grandes países industrializados, a fines del siglo XIX el movimiento de la medicina social perdió casi toda su oportunidad. El desarrollo triunfal de la teoría del germen, los avances en los descubrimientos de la resistencia inmunológica, entre otros factores, contribuyeron a esta pérdida.

Se fundamentó un modelo explicativo y de acción de corte monocausal según el cual los problemas de salud se explican por la relación agente huésped en un determinado ambiente (Modelo Ecológico). Esta teoría se vinculó con el predominio del pensamiento clínico sobre salud - enfermedad en sus manifestaciones individuales. El predominio unilateral del abordaje clínico de los problemas colectivos.

A pesar de ese protagonismo biomédico los defensores de la corriente  social integradora permanecieron y ya avanzado él  siglo XX Henry Sigerist definió las funciones de la medicina en 4 grandes tareas: Promoción de la salud, Prevención de la enfermedad, Recuperación del enfermo y Rehabilitación.

Evidentemente la capacidad explicativa y de utilidad práctica del abordaje monocausal había llegado a su límite, en los países subdesarrollados y en poblaciones empobrecidas las atenciones médicas y las acciones unilaterales fueron cada vez más insuficientes dadas las condiciones de vida de cada grupo poblacional y los procesos más generales de la sociedad.

Morris, propuso entonces un modelo socio ecológico donde incorpora tres grupos de factores explicativos: la conducta personal, el ambiente externo (físico y social) y los factores del huésped  (genéticos y adquiridos). Básicamente sustituye en  el modelo anterior al agente por los factores conductuales y reelabora lo correspondiente a ambiente y huésped.

Entre los importantes esfuerzos por estudiar la salud desde el punto de vista más integrador cabe destacar a Dever, quien propone lo que ha denominado Modelo epidemiológico de análisis de políticas de salud, con cuatro dimensiones explicativas de los problemas de salud de una población: la biología humana, el medio ambiente, el estilo de vida y el sistema de atenciones en salud. Este modelo coincide con el concepto del " campo de la salud" propuesto por Lalonde. Dever, califica estos intentos como holísticos por su carácter más integrador y por permitir un mejor manejo de la salud desde el punto de vista de políticas públicas fundamentales en las nuevas necesidades epidemiológicas.

Estas reflexiones nos permiten confirmar la historicidad de los conceptos de salud - enfermedad y de los diversos enfoques que para su explicación se han tenido; biologista, sociológico o ecológico, han evolucionado en estrecho vínculo a la transformación de la actividad humana. La actual concepción de la salud como un componente fundamental del desarrollo humano, al mismo tiempo resultado de ese proceso se aviene con el enfoque holísticos que integra los fundamentos biológicos con la dimensión social, psicológica, humanística y ética (3.)

Desde otra perspectiva podría resumirse la evolución epistemológica de salud a través de las definiciones que la han caracterizado en las diversas etapas:

·        Ausencia de enfermedad

·        Completo estado de bienestar físico, mental y social

·        Proceso salud-enfermedad

·        Salud como producto social

Por la importancia que desde el punto de vista de la concepción sanitaria ha tenido la incorporación de la categoría Proceso Salud - Enfermedad es necesario que nos detengamos brevemente en algunas consideraciones: esta categoría logró en primer lugar instaurar el concepto de proceso como lo contrario a lo estático, a lo inmóvil a lo no modificable y que además indica relación. Si hablamos de este proceso estamos articulando las relaciones internas de esa polaridad salud - enfermedad y de aquellas que hacen posible esa relación, que se encuentran mucho más allá del territorio bionatural. La integración de la idea de proceso a la conceptualización sanitaria implicó pues, un dinamismo nuevo en el terreno sanitario, el reconocimiento de una apertura a la relación dialéctica que se da entre salud y enfermedad.

Estar sano o enfermo no es una definición individual, autónoma y que pueda esgrimirse ante cualquier circunstancia. Es un valor que se asigna por otros o por uno mismo, pero incorporando la perspectiva de los otros. Es por lo tanto un producto social.La salud y la enfermedad se deben ubicar siempre en un período determinado por ser un proceso en movimiento dinámico y activo en el cual el tiempo es un componente imprescindible. El proceso salud - enfermedad tiene una dimensión que se expresa singularmente en individuos y pluralmente en colectivos humanos y ambas son cualitativamente distintas (4).La consolidación de la categoría salud - enfermedad llevada a cabo en las décadas de los 60 y 70 significó un adelanto muy grande en relación con el sanitarismo precedente y especialmente con el modelo de la triada ecológica, así como con las teorías norteamericanas de Leavell y Clark y las más recientes de origen canadiense y europeo.

Esta nueva categoría, al establecer esa dimensión y ese orden de relaciones e interacciones mutuas, trae consigo un énfasis especial, justamente sobre la salud. Es precisamente el afianzamiento de esta categoría la que conlleva  a Sigerist a considerar la promoción de salud como un campo de posibilidad en el territorio sanitario además de las conocidas curación y rehabilitación. La motivación básica de estos investigadores fue desarrollar explicaciones que pudieran orientar las decisiones sobre políticas de salud y traducirlas en acciones eficaces. Por ello en su propuesta se corresponden las dimensiones explicativas con campos de acción para la promoción y defensa de la salud.        

Como vemos, mucho tardó en que luego de aparecer epidemias y pandemias durante siglos los gobiernos comenzaran a concientizar algunos aspectos sociales de la medicina, todavía pasarán algunos años y las prédicas de Sigerist, Milton Terris y otros para incluir el concepto de salud con gran dimensión social.

Durante mucho y aún en nuestros días persisten tendencias hacia el morbicentrismo sanitario. Las investigaciones en el campo de la salud han estado fundamentalmente dominadas por el afán del avance en el saber acerca de la enfermedad y no de la salud; así el saber médico se ha orientado fundamentalmente a la enfermedad.

En consecuencia la práctica sanitaria ha estado esencialmente dominada por la preocupación por enfrentar la enfermedad, por curar, rehabilitar, y en ocasiones y más marginalmente por prevenir la enfermedad en vez de promover la salud (5)

Toda la estructura de los sistemas sanitarios ha sido organizada fundamentalmente para servir como barrera de choque a la enfermedad y en el mejor de los casos para enfrentar un poco o prevenir sus niveles de incremento. Las prácticas frente a la salud, es decir, las acciones de promoción han estado fundamentalmente marginadas. Todas estas transformaciones estuvieron vinculadas al desarrollo   social, el insuficiente desarrollo de las fuerzas productivas definió como objetivo de la medicina el mantenimiento de la vida, su posterior desarrollo así como los avances tecnológicos condujeron a la corrección de la actividad vital normal y patológica, con el afianzamiento del capitalismo se plantea regular y diseñar la actividad vital.

Si revisamos el concepto de salud acuñado en la Conferencia Internacional sobre Promoción de salud celebrada en Ottawa en 1986 vemos que ésta se concibe no como objeto sino como fuente de riqueza cotidiana, se trata de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas, por consiguiente; dado que el concepto trasciende la idea de formas de vida sana, su promoción no concierne exclusivamente al sector sanitario (6)

Al identificar salud como satisfacción de las necesidades biológicas y sociales y el estado de equilibrio con el entorno es evidente que ésta está permanentemente amenazada por diversos factores: físicos, químicos, biológicos y sociales que pueden ocasionar una desviación de la salud, la cual describirá su curso habitual si sobre ese proceso no se ejerce ningún tipo de acción preventiva ni curativa: historia natural (7) (8).

Los resultados del enfrentamiento agente huésped dependerán de características propias de cada elemento. Es obvio que ejecutando acciones sobre los determinantes se logrará modificar este curso.

Se definen entonces 4 niveles o planos de intervención para el abordaje de los problemas.

Cada uno de ellos contempla un complejo sistema de actividades que deben ejecutar Salud Pública, otros sectores del estado y la sociedad en su conjunto, lo que traerá como resultado un aumento en la expectativa y la calidad de la vida de la población.

La recuperación y rehabilitación constituyen la forma tradicional de enfrentar los problemas: estrategia individual o de alto riesgo; cuyo máximo impacto es la reducción de la mortalidad, la letalidad, la disminución de las complicaciones y el aumento de la esperanza de vida. Ella pretende identificar individuos susceptibles y ofrecerles cierta protección individual. Se tratade una estrategia paliativa, no radical pues deja intacta la exposición al riesgo. Es apropiada para el individuo, el costo efecto es favorable para el uso de los recursos así como la razón beneficio riesgo. Por su parte la promoción y  la prevención, en su enfoque de salud pública, conforman la estrategia poblacional que se basa en la recuperación de la normalidad biológica y procura identificar y controlar los factores determinantes de la incidencia en la población como un todo. Es apropiada con relación al comportamiento pero la motivación del médico y el sujeto es poca porque los resultados se obtienen a largo plazo y el beneficio individual es escaso (9)

La OPS/OMS plantea la urgente necesidad de transformar por completo los sistemas de servicios de salud, transformación que debe basarse  en el principio de la primacía de la prevención,que estén en condiciones de evitar las pérdidas de capital humano así como la carga intolerable para los servicios de tratamiento, resultantes de la falta de medidas eficaces para combatir las enfermedades transmisibles (evitables), las no transmisibles  (evitables) y los traumatismos y accidentes (evitables). Los sistemas nacionales de salud deben estar orientados principalmente a la promoción y prevención en vez de dar énfasis excesivo y sesgado a la atención médica como ocurre actualmente (10).  Sería interesante analizar la factibilidad de la transformación propuesta.

La promoción de salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. Para lograrlo es indispensable que exista voluntad política y la participación comunitaria, multidisciplinaria e intersectorial, ya que la salud tiene como requisitos fundamentales: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, el ingreso, un ecosistema establecía conservación de los recursos, la justicia social y la equidad, elementos que en el socialismo son responsabilidad del estado.

Existe la tendencia a reducir problemas sanitarios sumamente complicados responsabilizando al individuo, especialmente en lo que se refiere a conductas que impliquen riesgos, desestimando las condiciones sociales que influyen en la modificación de los estilos de vida. De hecho es difícil modificar la forma de vida cuando faltan sistemas educativos completos y adecuados, la higiene personal no es factible y es difícil explicar una dieta saludable a personas que sufren hambre. En consecuencia la promoción de condiciones de vida saludables constituye un problema clave que deben enfrentar los organismos nacionales e internacionales que se ocupan de la promoción de la salud (11) (12).

Castellanos, propone una forma de aproximación a los fenómenos de salud y enfermedad que integra tres dimensiones o espacios de definición y explicación. 

- El espacio general: que explica los flujos de hechos que corresponden a la sociedad en general (modo de vida).  

- El espacio particular: que expresa variaciones entre grupos  sociales de una misma sociedad en un momento dado (condiciones  de vida). 

- El espacio singular: que expresa las variaciones de los hechos  entre individuos ( estilos de vida)

El espacio de lo general incluye el de lo particular y éste incluye al espacio de lo singular. Los espacios superiores tienen una relación de determinación de la variedad posible de los espacios de menor jerarquía (13)


MODELO DE DESCRIPCION Y EXPLICACION DE LOS PROBLEMAS DE SALUD ENFERMEDAD.
( Castellanos)

ESPACIOS

NORMAS

ACUMULACIONES

GENERAL Normas básicas generales de una sociedad en un momento dado Características de la  sociedad que determinan los hechos generales
PARTICULAR Normas de la reproducción social de las condiciones objetivas de existencia de un grupo social y las normas del modelo asistencial Características biológicas, ecológicas, ideológicas y económicas del y el    grupo
SINGULAR Leyes de variación de los agentes huéspedes y de los riesgos/leyes para cada tipo de patología/ leyes que regulan las instituciones asistenciales Características del grupo demográfico y del  modelo asistencial que condicionan los hechos del problema específico   de salud (formas de vida  y  conducta individual: estilos de  vida).

Algunos estudiosos señalan con fuerza la sustentación política de la promoción a partir de plataformas partidistas como la social demócrata europea, otros reclaman la transformación política de los sistemas de salud: "filosofía de producción de salud y no sólo asistencia médica"; otros consideran que la restitución de la actividad normativa por la influencia como mecanismo de aunar voluntades implica toda una revolución en el campo de la gestión de proyectos de salud.

En resumen si no existe remoción sustancial de las estructuras convencionales de los sistemas y servicios de salud, a partir de decisiones políticas, es muy limitada la aplicación consciente de las acciones de promoción de salud.  propósito de estos términos: promoción y prevención emerge de inmediato el clásico conflicto entre ambos lo que demuestra la  subvaloración, intencional o no, que reciben las definiciones y enfoques dependientes del paradigma socioecológico en contraposición con el paradigma biomédico.

Parece ser que las corrientes mundiales y nacionales del pensamiento epidemiológico no los considera excluyentes, por el contrario son interdependientes y se valoran como etapas de un proceso que tiene lugar en un escenario ecológico con diferentes dimensiones relativas tanto a la participación individual como colectiva y sobre todo con una estrategia definida a partir de la pre eminencia del paradigma biomédico o sociomédico.

El soporte de la necesidad de transformar los servicios de salud y realizar la planificación sanitaria con orientación epidemiológica está expuesto en las bases de la ética médica socialista donde se manifiesta que es más importante evitar que el hombre se enferme que curar sus enfermedades y que ambas son funciones del estado y un derecho y un deber del pueblo mismo, colectividades y grupos (14). 

ESTRATEGIA SANITARIA CUBANA

ANTECEDENTES

Los cambios ocurridos en el estado de salud de la población cubana en las últimas tres décadas, son expresión de la alta prioridad y los esfuerzos realizados por la Revolución en la esfera social y en la transformación cualitativa del nivel de vida de sus ciudadanos.

Desde los primeros años de la década del 60 se instrumentaron programas contra las enfermedades infecciosas, que entonces constituían importantes causas de enfermedad y muerte. Los programas de lucha contra las enfermedades diarreicas agudas, el paludismo, la tuberculosis e inmunizaciones, tuvieron resultados exitosos. La introducción de nuevas técnicas de pesquisaje, nuevas drogas y vacunas, etcétera, posibilitaron la disminución de estas entidades que hoy constituyen sólo el 1,5 % de los fallecimientos.

Al iniciarse el decenio de los 70, nuestra salud pública identifica y prioriza al grupo poblacional de la mujer y el niño con el más alto grado de atención. El programa materno infantil permitió la reducción de la mortalidad infantil en el 50 % en la primera década y su disminución en grado similar en la segunda, lo que constituyó un logro extraordinario.

La aplicación efectiva de esos programas, más el resto de las transformaciones positivas ocurridas en la sociedad cubana, han determinado los cambios ocurridos en el estado de salud de la población. Las enfermedades no transmisibles y los accidentes, que hoy constituyen las primeras causas de muerte en nuestro país, se convierten en el objetivo estratégico de mayor prioridad para mediante su reducción lograr nuevas transformaciones en el estado de salud, acordes con el nivel de desarrollo de nuestra salud pública.

Estas significativas transformaciones ocurridas y los enormes logros en la reducción de indicadores, nos coloca ante la necesaria redefinición de objetivos. Para ello debemos reordenar esfuerzos, prioridades y acciones que concentren el vasto potencial científico, tecnológico y humano en aquellas dimensiones estratégicas principales, perfectamente identificadas (15).

Cambios en las estrategias de intervención

La actual estrategia constituye en esencia un cambio en las estrategias de intervención como eje del nuevo salto cualitativo que imponen las transformaciones producidas en etapas anteriores, caracterizadas por el predominio de acciones curativas y de prevención específicas, por demás coherentes con los principios de equidad y justicia social de la ética médica socialista y con el grado de desarrollo social y del sistema nacional de salud en esos momentos.

Hoy, creadas las condiciones subjetivas y objetivas necesarias se plantea mantener y consolidar lo alcanzado y desarrollar una nueva etapa en la cual se prioricen las estrategias poblacionales de intervención, dirigidas a transformar los estilos de vida, para lo cual las acciones de promoción pasan a ocupar el centro de la atención.Sin duda el médico y la enfermera de familia constituyen la piedra angular de este programa, su potencialidad transformadora de los estilos de vida, de formador de cultura sanitaria, de poder tratar el riesgo antes que la enfermedad, de brindar una atención contínua y dispensarizada a su población le confieren  facultades únicas.

La incorporación de las ciencias sociales junto a las biomédicas en la interpretación y abordaje da los problemas de salud se convierten en un imperativo de esta etapa que tiene los siguientes objetivos:

OBJETIVOS

General

Mejorar los niveles de salud de la población cubana hasta el año 2000.

Específicos 

1. Disminuir la mortalidad y morbilidad de las enfermedades no  transmisibles y otros daños a la salud, que constituyen las   primeras causas de morbilidad y muerte en el adulto. 

2. Mantener y mejorar la situación de salud alcanzada en las enfermedades infecciosas y parasitarias, y enfatizar  aquellas que no se han podido resolver mediante la aplicación de inmunobiológicos. 

3. Consolidar y mejorar los niveles alcanzados en la salud de  la madre y el niño.

Luego de una evaluación cuidadosa de todos los factores que intervienen en la consecución de los objetivos se plantean metas para el año 1995 y el 2000 y se trazan directrices generales y específicas que enfatizan en el enfoque clínico, epidemiológico y social, la vigilancia epidemiológica, la investigación causal, la evaluación de servicios y programas y en la dirección de los servicios de salud (16).

Esto impone desde el punto de vista teórico la necesidad de preparación y adiestramiento para desarrollar la capacidad de los trabajadores de la salud en el trabajo comunitario y los procesos sociales, y en la práctica convertir estos conceptos en herramientas de la labor cotidiana (17).

CONCLUSIONES 

-  Se requiere un gran esfuerzo para transitar con éxito desde la acción médica, recuperativa e individual orientada a  daños, enfermedades y discapacidades, hasta la acción social, promocional y colectiva orientada al plano donde se  entremezclan categorías tales como necesidades sociales,   necesidades humanas, calidad de vida y bienestar.  

-  La implantación o desarrollo pleno de la promoción y la    prevención en el campo de la salud en una sociedad  determinada requiere de la conjunción de una decidida voluntad política, con capacidades científico técnicas y   táctico-operativas adecuadas.    

-  Un gran número de enfermedades requerirá por mucho tiempo la  aplicación de las dos estrategias: individual y poblacional   y por fortuna es innecesario que ellas compitan entre si.    "La inquietud prioritaria siempre deberá dirigirse a   descubrir y controlar las causas de la incidencia ". 

-  El sistema sanitario cubano se fundamenta en la concepción de la salud como un producto social y su estrategia actual  combina los 4 niveles de intervención; a la vez que  fortalece   la primacía de la prevención fomenta altos niveles de especialización y la introducción de tecnologías de avanzada.

BIBLIOGRAFIA

  1. Problemas filosóficos de la medicina. La Habana: Instituto   superior de Ciencias Médicas, s.a; t 3.Cuba.
  2. MINSAP. Filosofía y salud: Compilación de temas.   La Habana, 1992; pte 2.
  3. on Smith V. La universalidad médica y los problemas bioéticos.  Rev 16 de Abril 1995; (187): 34 - 47.
  4. Jaramillo EC, Arroyve MG. El conocimiento de la salud y  las ciencias sociales. Rev Española de Salud Pública 1995;   vol. 69 (3-4): 265-76. 
  5. Cuba. MINSAP. Sociedad y salud. LA Habana: Editorial pueblo y  educación, 1986.
  6. OPS. Implementación de la estrategia de promoción de la salud   en la OPS. Washington, 1992.
  7. El método científico de análisis en salud. (Fotocopia).
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  9. Ruiz L. Promoción y prevención en el campo de la salud. Aspectos metodológicos  en Promoción y prevención en   salud. Chile: CPU, 1991.      
  10. OPS. La prestación de los servicios en salud. Recuperación prevención y promoción. Washington. 1992.
  11. Martinez S. Algunos comentarios sobre la promoción de salud y la estrategia sanitaria cubana. La Habana: Facultad de Salud  Pública, 1992.
  12. Castellanos PL: La epidemiología y la organización de los sistemas de salud  en  Los Sistemas locales de salud.       Washington: OPS, 1990. (publicación 519).
  13. Castellanos PL. Programa de Análisis de la situación de  salud y sus tendencias en Sistemas nacionales de  Vigilancia de la situación de salud según condiciones de  vida. Washington: OPS, s.a.
  14. Del Valle S. La ética médica sanitaria. Rev Cuba socialista  1985; (18): 1 - 17.
  15. Castellanos PL. Reflexiones teóricas y prácticas sobre  algunos desafíos planteados en el S.N.S. de Cuba a   propósito de los OPD 2000. La Habana: MINSAP, 1993
  16. .Cuba. MINSAP. Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana. La Habana,   1992.
  17. Ochoa Alonso A. La atención primaria de salud. Desafíos y  respuestas en diferentes escenarios. 1995.  

Correspondencia:  Alcides Ochoa Alonso, Dpto. de Medicina General Integral. FCM Holguín.
E-mail: alcides@cristal.hlg.sld.cu

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