Trabajo original

Facultad de Ciencias Médicas "Mariana Grajales Coello", Policlínico "Ernesto Che Guevara" Mir. Holguín.

El grupo de edades de 75 - 89 años (cuarta edad) fue el más frecuente afecto con un predominio del sexo femenino. la Hipertensión Arterial y la enfermedad de Arterias Coronarias fueron las causas de Insuficiencia Cardíaca mayoritariamente vistas. solo hubo dos pacientes con indicación adecuada de Digoxina.

No existen contradicciones con la literatura revisada en relación al comportamiento clínico de la enfermedad, la digoxina aún continua indicándose de manera no adecuada en estos enfermos así como la terapeútica convencional que se utiliza junto al digital.

The fourth age ( 75- 89 years old ) was mayority affect, the female sex was predominate. The Hypertension and Coronary Artery Desease were causes of the syndrome. Only were two patients with adecuate indication of digoxine.

There arent contradiction with other books abaut clinic behaviour, the digoxine indication it isnt adequate but it is workable to solve.

Se sabe que 1500 a.n.e, los egipcios empleaban infusión de arcilla marítima en el tratamiento de las enfermedades cardíacas. Han transcurrido más de dos siglos (1785) desde que William Wethering, comenzó a utilizar con criterios científicos lo que hasta entonces Mother Hulton había utilizado de forma empírica en Inglaterra, desde entonces la hoja de digital purpúrea ha pasado a formar parte del arsenal terapéutico del médico práctico. (1,2,3 ).

En una historia de 205 años, los digitálicos han tenido múltiples usos que incluyen el tratamiento de la hidropesía y la neurosis, aunque su indicación principal y la que ha garantizado su vigencia es la insuficiencia cardíaca asociada a fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, su papel en pacientes con ritmos sinusal es controvertido (1,2,3,4,5). De acuerdo con los ensayos RADIANCE (captopril, digoxina Multicenter Research Group), sólo debe instaurarse digoxina junto con IECA y diuréticos en la Insuficiencia Cardíaca Grave (6). Actualmente se consideran los digitálicos la tercera línea de tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Sistólica, después de los diuréticos y los IECA .

La Insuficiencia Cardíaca constituye un problema de salud pública, cuya prevalencia va en aumento y afecta sobre todo a la población mayor de 50 años.

Su prevalencia se estima en el 1% para la población general y entre el 3 y el 5% a partir de los 65 años de edad. La mortalidad al cabo de los 5 años del diagnóstico es del 50% y puede llegar a ser del 50% anual en la Insuficiencia Cardíaca Grave (7 - 10)

El estudio Franminghan encuentra un 33% de hipertensos como factor etiológico del síndrome entre otras como la presencia de Hipertrofia Ventricular Izquierda, la Diabetes Mellitus y la Cardiopatía Isquémica. Anualmente alrededor de 500 000 hombres y mujeres en E.U.A desarrollan la Insuficiencia Cardíaca (8).

Nadie se cuestiona que en la Insuficiencia Cardíaca su mayor prevalencia es en los pacientes de la tercera edad y no hay duda de que los digitálicos son medicamentos de uso particularmente frecuente en los pacientes geriátricos (1). Si tomamos en cuenta que en nuestro país el 13.1% de la población está constituida por gerontes y a ellos agregamos el aumento de la esperanza de vida, se puede afirmar que los preparados digitálicos son y serán medicamentos de uso frecuente en nuestra población y valdría la pena preguntarse si se hace un uso adecuado de estos medicamentos(1) y este constituye nuestro principal objetivo en la investigación.

El método de recolección de datos fue a través de la anamnesis, interrogatorio y examen físico del paciente durante la consulta, llenándose un formulario con las variables clínicas de diagnóstico y terapeúticos de nuestro interés distribuyendo los indicadores de la siguiente manera:

Edad: Se distribuyó según la clasificación internacional para el paciente geríatrico.

60 - 74 años: tercera edad

75 - 89 años: cuarta edad

90 - 99 años: longevidad

100 y más años: centenario.

Sexo: Se consideró la clasificación internacional de masculino y femenino.

Etiología del Síndrome de Insuficiencia Cardíaca.

Hipertensión Arterial (HTA): Se consideró como tales a los pacientes que tenían antecedentes personales de ser hipertensos.

Enfermedad de Arterias Coronarias (ECA): Se consideró así a los pacientes que tenían antecedentes de Cardiopatía Isquémica en cualesquiera de sus variantes.

Cardiopatía ateroesclerótica (CA): Pacientes que tenían antecedentes de ser cardiópatas que por edad los incluían en esta categoría en ausencia de cardiopatía hipertensiva, isquémica y/o valvular.

Valvulopatías: Antecedentes personales de cualquier enfermedad valvular adquirida o congénita.

Tipo de Hipertensión Arterial.

Sistodiastólica: cuando ambas cifras de tensión arterial (sistólica y diastólica) se encuentran elevadas ( ³ 140/90 mm Hg).

Hipertensión Sistólica Aislada: cuando solamente existe aumento de la tensión arterial sistólica ³ 140 mm Hg.

Menor de 1 año

1 - 5 años

6 - 10 años

Mayor o igual de 11 años.

Manifestaciones clínicas: Se consideraron así a los signos y síntomas referidos por los pacientes en el momento de consulta y se agruparon según los criterios diagnósticos de Framinghan (8).

* La radiografía de torax no fue posible realizar a la totalidad de los casos, por lo que se excluye como criterio.

Dos criterios mayores.

Un criterio mayor y dos menores.

Por encima de estos criterios.

Clase I. No hay limitación para la actividad física ordinaria.

Clase II. Ligera limitación a la actividad física ordinaria con la que aparecen síntomas.

Clase III. Actividad física menor a la habitual, produce síntomas pero no en reposo.

Clase IV. Síntomas, incluso en reposo, que empeoran con cualquier actividad física.

Indicación de la Digoxina: Se consideró la utilizada por Arnarú en sus estudios de uso de la Digoxina en la atención primaria. (12).

Fibrilación auricular Aguda.

Insuficiencia Cardíaca asociada a Fibrilación Auricular.

Insuficiencia Cardíaca asociada a ritmo sinusal más tercer ruido y cardiomegalia.

No adecuada:

Insuficiencia Cardíaca sin cardiomegalia ni tercer ruido.

Arritmias agudas en el pasado.

Indicación no objetable.

El procesamiento estadístico utilizado fue el cálculo de distribución de frecuencia simple de cada variable. Los resultados obtenidos fueron presentados en gráficos y cuadros estadísticos.

Insuficiencia Cardíaca: Se consideró la definición emitida por Milton Packer en 1988 que pareció la más apropiada: Síndrome Clínico Complejo caracterizado por anormalidades de la función ventricular izquierda, acompañada de intolerancia al esfuerzo, retención de líquidos y reducción de la longevidad, añadiendo que fue necesario utilizar en el orden clínico los criterios diagnósticos de Franminghan ya mencionados anteriormente

En el cuadro 2 se distribuyó los pacientes según la etiología de la Insuficiencia Cardíaca, encontrándose en 27 casos antecedentes de HTA para un 65,9 %, aspecto que se relaciona con estudios norteamericanos (12), donde la HTA procede a la insuficiencia cardíaca en el 70% de los casos, mientras estudios europeos encuentran un 60% de asociación de la Cardiopatía Isquémica con la Insuficiencia Cardíaca; en nuestro estudio ésta ocupó el segundo lugar con 18 casos para una 43,9 % le siguieron en orden de frecuencia la cardiopatía aterosclerótica y la hipertensión arterial asociada a enfermedad de arterias coronarias y cardiopatía arterosclerótica. De estos pacientes hipertensos, en 11 para un 57,8 % se encontró un H.T.A sistodiastólica en el momento de la consulta, este aspecto se distribuyó en el cuadro 3.

Debemos hacer referencia que la HTA evoluciona hacia una insuficiencia cardíaca diastólica y ésta no tiene indicación de digital; pues lo que existe es un defecto en la relajación o distencibilidad del ventrículo que necesita una mayor presión de llenado, para alcanzar un determinado volumen telediastólico. La función contráctil del corazón y por tanto la fracción de eyección son normales (12). Señalamos además que 8 pacientes, para un 19,5 % tenían una HTA sistólica aislada (PAS). Actualmente se cree que después de los 45 años de edad, la presión arterial sistólica es mejor predictor de riesgo que la diastólica y se discute su influencia en la microproteinuria y en la Hipertrofia Ventricular Izquierda (17). Momento en que la función diastólica empeora y la cardiopatía hipertensiva evolucionada llega a comprometer la función contráctil y la fracción de eyección se reduce (12).

El cuadro 4 distribuyó los pacientes según años de evolución de la enfermedad. A pesar que el grupo de 1-5 años es el más representativo con 18 pacientes para un 44 %, sí observamos que 20 pacientes tienen una evolución de la enfermedad por encima de los 6 años, algo contradictorio con otras literaturas (7,12,13) que refieren una mortalidad de un 50 % a los 5 años de diagnóstico de framinghan.

La distribución de los pacientes, según criterios diagnósticos mayores y menores de insuficiencia cardíaca aparecen en el cuadro 5, los crepitantes como signo mayor (22 pacientes para un 53,7 %) y la disnea de esfuerzo en 34 casos para un 82,9 % como síntoma menor fueron los más frecuentes vistos, ambas manifestaciones son reflejo de congestión pulmonar y trasudación de líquidos a los alvéolos (12), le siguieron en orden o frecuencia la disnea paroxística nocturna y la ingurgitación yugular con 11 casos cada uno (26,8 %) como criterios mayores y los edemas de miembros inferiores (30 casos para un 73,2 %) como criterios menores, estos resultados coinciden con la literatura revisada (10, 12).

El cuadro 6 distribuyó los pacientes según el diagnóstico positivo o no de la enfermedad a partir de los criterios diagnósticos de Framighan del total (41 pacientes) 28 tenían criterios positivos de Insuficiencia Cardíaca para un 68,3 % y 13 casos no cumplían esto criterios, para un 31,7 %, no obstante si relacionamos estas cifras (13 casos no diagnosticados positivos) con la capacidad funcional representada en el cuadro 7( gráfico 1) solo 3 pacientes para un 7,3 % correspondían a la Clase I, es decir que a pesar de no cumplir los criterios diagnósticos, sí la mayoría de los pacientes presentaban síntomas (angina, palpitaciones, falta de aire) de incapacidad funcional (clase II, III, IV) clasificación aunque doblemente subjetiva (por una parte de lo que refiere el paciente y por otra lo que el médicos interpreta) siguen plenamente vigentes desde hace más de 30 años y además tienen un adecuado valor pronóstico (12).

En el cuadro 8 se distribuyeron los casos según indicación adecuada o no de la digoxina, es llamativo que sólo 2 pacientes para un 4,9 % cumplían los criterios establecidos según Arnarú (12), el resto 39 pacientes (9,1%), no presentaban indicación adecuada según dichos criterios estos datos lo apoyan las manifestaciones clínicas y el examen físico del paciente, además como antes lo habíamos mencionado de 27 pacientes eran hipertensos que no evolucionan a una insuficiencia cardíaca sistólica, donde si esta justificado el uso de digital como tercera línea de tratamiento debemos hacer la salvedad que no a todos los pacientes se les pudo realizar radiografía de tórax donde la clínica fué muy necesaria. Otros estudios (19) han encontrado que el 70% de los cardiopatas estudiados no tienen tratamiento eficaz.

El electrocardiograma se le realizó a 17 pacientes para un 41,5 %, a 24 pacientes (58,5) no fue posible realizar el estudio, de los realizado 10 eran normales para un 58,8% aunque se estima que solo el 5% de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca presentan EKG normal (8), no existen alteraciones específicas del Síndrome, las alteraciones encontradas corresponden a BCRI, BFAI, FBAV Grado I, taquicardia inusual y otros no frecuentes (un solo caso por patología), la HVI no fue vista, si encontrada por otros (20).

La Radiografía de Tórax solo se le realizó a 15 pacientes (36,6 %) no se le pudo realizar a 26 casos para un 63,4 %. De las radiografías vistas presentaban cardiomegalia 8 casos (53,3 %), el resto 7 pacientes no evidenciaban aumento de las cavidades cardíacas, este aspecto apoya el uso adecuado o no de la Digoxina cuando se asocia a otros signos clínicos. Estudios en nuestro país plantean que la Radiografía de Tórax tiene baja eficacia en el diagnóstico y Pronóstico de la Insuficiencia Cardíaca (21).

El cuadro 9 representa la distribución de otros fármacos que se administraban junto a la digoxina, el principal fue el nitropental 22 casos (53,7 %), recordar que 18 pacientes presentaban antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias, que su uso está justificado, aunque actualmente se prefiere utilizar el nitrosorbide en 2 dosis para evitar el Síndrome de Intolerancia de nitratos (11). la administración junto a los salicilatos (ASA), fue observado en 20 pacientes, aunque también tiene su uso en la enfermedad de arterias coronarias, se plantea que este grupo farmacológico aumenta las concentraciones de digital en el suero (22). Los diuréticos se asa fueron utilizados en 5 pacientes (9,8 %), fármaco que depleta potasio aumentando la toxicidad de los digitálicos. la Nifedipina fue utilizada en 7 pacientes (17,1 %), su uso en la insuficiencia cardíaca es controvertido, sólo se plantea la indicación de diltiazen o verapamilo en la insuficiencia cardíaca diastólica agravado por taquiarrítmias supraventriculares . La aminofilina mejora el flujo sanguíneo coronario. el uso de la Metildopa en el anciano puede producir depresión neuro-psíquica, fue utilizada en el 17,1 % de los casos.

Corresponde por tanto al Médico de la Familia como verdadero vigilante de la salud en su máxima expresión, desarrollar a plenitud acciones educativas de promoción, prevención, rehabilitación y mantener un control estricto de los pacientes descompensados por esta afección y pesquisa dentro de la población supuestamente sana al paciente sintomático (24, 25., 26).

La medicina geriátrica puede considerarse como un enfoque y práctica de la asistencia clínica que comprende un conocimiento básico de medicina interna, biología de la senectud, neuroconducta, psiquiatría y rehabilitación (27, 30) para alcanzar una longevidad satisfactoria lográndose un envejecimiento saludable, etapa esta última que comienza mucho antes de los 60 años, realizando prevención temprana de algunas enfermedades y discapacidades.

No existen contradicciones con la literatura revisada en cuanto al comportamiento clínico de la enfermedad.

Los criterios de Framinghan continúan siendo elementos de gran valor diagnóstico en el Síndrome de Insuficiencia Cardíaca.

Las dificultades encontradas en relación al uso de la digoxina y la terapeútica convencional utilizada junto a ella son factibles de ser eliminadas.