Trabajo de revisión
Facultad de Ciencias Médicas de Holguín.
El Método Clínico: Necesidad y Vigencia.
The Clinical Method: Necessity and Present Use.
Dr. Febe A. Garcia de Paz.
Profesor Asistente de Medicina Interna. Facultad de Ciencias Médicas de Holguín.
RESUMEN
El método clínico ha constituido y constituye una metodología de trabajo para el médico en la atención de sus pacientes. Como método científico lo conforman varias etapas en un orden lógico y de obligado cumplimiento.
El modernismo tecnológico en las ciencias médicas es inevitable, pues éste avanza a la par del resto de las ciencias, pero esto no debe implicar el abandono del método clínico pues estaríamos violando los principios éticos y médicos, que desde la época de Hipócrates han estado vigentes.
La formación de profesionales de la salud en nuestro país con las concepciones de la medicina familiar, como modelo cubano de atención médica, exige la enseñanza del método clínico en la educación de preparado así como el enfoque clínico-epidemiológico de las acciones de salud que se brindan a la población.
Palabras claves: Método Clínico, Diagnóstico Clínico, Atención Primaria de Salud, Método epidemiológico.
SUMMARY
Clínic method has constituted and constitute a working methodology for phisicians attention. As a cientific method, it is comprised by several stages in logical order and obliged fulfillment.
Technlogical modernism in medical sciences is unaadvoidable, since it advances at the same time the rest of the sciences, but it cannot involve the giving up of the Clinical Method because ethical and medical principles standing since Hypocrates epoch woud be violated.
The formation of health professionals with connception of familiar medical - as a Cuba model of medical attetion - demands the teaching of the clinical method in pregraduated education, as well as the clinical epidemiologic approach of health actions given to the population.
Key words: Clinical Method, Diagnosis, Primary Health Care, Epidemiologic Method.
INTRODUCCIÓN
Desde el inicio de la humanidad los hombres se han esforzado en resolver los grandes problemas que siempre han ocasionado las enfermedades. Junto a este fenómeno surgen las primeras tentativas de curación. La medicina tenía un carácter individual, dirigiéndose la práctica médica al cuidado y atención del enfermo (1).
En época de Hipócrates no se conocían los agentes causales de las grandes epidemias que azotaban la humanidad ni sus mecanismos de contagio, justificando así las normas dirigidas al cuidado individual del enfermo y no a la colectividad. Durante casi 25 siglos el llamado Juramento Hipocrático ha constituido el paradigma de la ética médica (2).
Este conjunto de conocimientos acumulados durante siglos, permitió acercarse a la verdad, propiciando el desarrollo de las Ciencias Médicas.
Teniendo en cuenta que la Ciencia es una institución social, en dependencia de la formación Económico- social imperante, se explica como con el advenimiento del capitalismo trajo consigo la necesidad de abordar el estudio de la relación entre el desarrollo social y la salud de las personas.
A principio del siglo pasado, la medicina comienza a integrarse con otras ramas de las ciencias como la física, la química y otras. Claude Bernal fundamentó la necesidad de basar la práctica médica en conocimientos de biología. Virchow creador de la teoría celular. Pasteur y Koch identificaron los microorganismos y su relación causal con algunas enfermedades infecciosas.
Finlay identificó el agente transmisor de la fiebre amarilla. Estos y otros grandes científicos sentaron las bases para nuevas investigaciones y el desarrollo de las Ciencias Médicas.
Surge en Europa un nuevo enfoque: la medicina no es más que una ciencia social (1).La salud se convierte en un nuevo objeto de la medicina, alcanzándose nuevos conocimientos en la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud. del paciente y la colectividad.
Estas nuevas misiones de la medicina, generales y complejas, elevan la misma como ciencia y demuestran como el pensamiento médico refleja los conocimientos científicos de cada época, así como las condiciones sociales en que viven los hombres.
Pero la medicina es también un arte porque exige de una disposición vocacional para su ejercicio.
Entre los clásicos del siglo pasado, Pulido expresó: " la triple misión del médico debe ser la del sabio en la ciencia, sacerdote en el propósito y artista en el procedimiento"(4).
El médico además de conocer las bases reales del diagnóstico y el tratamiento del paciente, debe cultivar su esfuerzo por establecer una relación funcional y adecuada con cada paciente, que es en definitiva, el arte de la práctica clínica (5).
El método clínico es proceder sistematizado y científico conque el médico, desde la antigüedad y hasta nuestros días, han aplicado en el ejercicio de su profesión (3).
La vigencia y necesidad del mismo, como instrumento fundamental para llegar a un diagnóstico adecuado del paciente, es el objetivo del presente trabajo.
DESARROLLO
ETAPAS DEL METODO CLINICO:
La enfermedad es una abstracción conceptual derivada del estudio de muchos enfermos, en los cuales se describieron similitudes en el orden semiológico, evolutivo y de pronósticos que permitieron identificar una enfermedad que era la misma para cada paciente(3).
Sin embargo, la expresión clínica de una enfermedad no se repite con exactitud en cada paciente, a pesar que los seres humanos no difieren en su constitución orgánica. De esta contradicción dialéctica surge el viejo aforismo: " no existen enfermedades sino enfermos".
El método clínico es un sistema de pensamiento aplicado al individuo enfermo, con la finalidad de establecer un diagnóstico e instituir un tratamiento.
Este sigue similares pasos metodológicos que el método científico, aunque con particularidades propias(3).
1.- El problema de salud que motiva al enfermo a solicitar la atención puede ser variado, por lo que se debe precisar cuál es el síntoma fundamental que aqueja al paciente.
Debe tenerse cuidado en la interpretación que el paciente hace del síntoma, pues en ocasiones éstos varían de acuerdo a la percepción que él haga de los mismos.
Este paso es fundamental pues si la información obtenida no es precisa, el resto del proceso esta condenado al fracaso.
El médico debe cultivar el juicio clínico concreto e integral, basado en su experiencia previa y el desarrollo de sus habilidades personales, procurando establecer una adecuada empatía con el enfermo.
Un buen médico es aquel que tiene la capacidad de prestar atención al paciente, pues " la enfermedad suele descubrir sus secretos en un paréntesis casual" (Trotten cit por Cecil), saber escuchar y ponerse en el lugar del paciente.
2.- La confección de la historia clínica forma parte del proceso de búsqueda de la información básica. Esta etapa comprende el interrogatorio y el examen físico. Su calidad depende de las habilidades, experiencia personal y procedimientos técnicos correctos que utilice el médico. Además de su valor para el diagnóstico, sirve como base para el planeamiento, ejecución y control de cada caso, de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud.
3. - Planteamiento de la hipótesis o diagnóstico inicial. Debe estar basado en la información obtenida anteriormente. Este diagnóstico debe ser lo más preciso posible y estar excento de ambigüedades o diagnósticos muy generales.
4. - La contrastación de la hipótesis implica el seguimiento evolutivo de la enfermedad, realización de exámenes complementarios y cuantos procederes sean necesarios para asegurar un correcto diagnóstico y ulterior tratamiento.
No es infrecuente que se indiquen baterías de exámenes sin indagar a fondo sobre aspectos biopsicosociales de la vida del enfermo que pudieran determinar las características de la enfermedad actual.
En alrededor del 80% de los casos se puede realizar un diagnóstico bastante preciso, basados en un riguroso interrogatorio y examen físico(3).
5.- Tratamiento. Una vez alcanzada esta etapa, estaremos en condiciones de imponer una terapia acorde con el diagnóstico formulado. Evaluando la respuesta terapéutica para confirmar nuestro diagnóstico o replanteárnoslo en dependencia con los resultados de este paso.
Por todo lo anterior, la enseñanza del método clínico es la piedra angular en la formación integral del médico, pues le prepara además para enfrentar el reto de importantes problemas filosóficos, como la relación bio-psico-social y el diagnóstico clínico de los enfermos bajo su atención.
DESARROLLO TECNOLÓGICO Y BIOÉTICA MÉDICA
La introducción en la clínica de las sulfamidas y la penicilina (1935- 1945), permitió la curación de diversas enfermedades que hasta ese momento no habían sido tratadas con eficacia. Se considera esta fecha como el comienzo de la medicina moderna. Este desarrollo ha continuado hasta hoy, sofisticados equipos, fármacos y tecnologías de punta se utilizan para el diagnóstico y tratamiento de los enfermos. Estamos hoy en la era de la medicina molecular, disciplina que impone su presencia en casi todas las especialidades médicas.
Por tanto, el médico de hoy está obligado a conocer y manejar los diversos conocimientos que le permitan enfrentar el reto de las nuevas técnicas, como puede ser la utilización de una computadora.
A pesar de sus ventajas, este desarrollo ha generado serios conflictos éticos y morales en la atención médica, como por Ej:
Efectos yatrogénicos por el uso y abuso de la tecnología, éstos comprenden: errores diagnósticos por no tener en cuenta la sintomatología del enfermo y el no conocer las indicaciones y limitaciones de las técnicas empleadas.
| Abandono del método clínico | ||
| Enfoque no integral de la medicina | TECNOLOGIA | Deshumanización de la atención médica |
| Procedimientos yatrogénicos |
Esto conlleva al incremento de los riesgos para el paciente por el uso y abuso de medicamentos, técnicas invasivas y en no pocas ocasiones gestos y expresiones que afectan la psiquis del enfermo.
Es frecuente observaren los servicios de medicina la dependencia de los análisis especiales para arribar a una conclusión diagnóstica, y lo más grave, hacer un examen médico superficial prestando poca o ninguna atención a los síntomas referidos por el paciente.
Estos efectos son conocidos como yatrogenia, que abarcan también: errores diagnósticos por un inadecuado análisis integral de la situación del paciente, el error médico por imprudencia o superficialidad, la falta de discreción al brindar la atención médica, afectando la dignidad e integridad física, psíquica y moral del enfermo.
El médico debe utilizar el método clínico como instrumento fundamental para conocer el cuadro nosológico integral e imponer el tratamiento más adecuado para la curación del enfermo o limitar la incapacidad.
Debe existir una absoluta identificación del médico con las preocupaciones del paciente, procurando siempre mantener el secreto profesional y guardar su pudor siempre que sea posible.
Este sentido humanista que caracteriza la práctica médica deberá ser practicado y transmitido en todo lugar y momento por todos aquellos que de una forma u otra estén implicados en la atención del paciente.
" Toda práctica que se aleje del método clínico será ajena a las Ciencias Médicas" (1).
Todos estos elementos influyen en la calidad de la atención médica que se brinda, donde intervienen aspectos de costo-beneficios, conocimientos técnicos, cantidad y calidad de la atención brindada y aspectos éticos-profesionales.
ENFOQUE CLINICO-EPIDEMIOLOGICO
El médico debe penetrar con espíritu investigativo en los problemas de la medicina y estar preparado para incorporar las concepciones higiénicas en las esferas social, epidemiológica y económica, que actuando como factores externos, influyen sobre el proceso salud-enfermedad del individuo y la comunidad(1).
El método epidemiológico es una forma de pensamiento sistematizado que se aplica, no solo al individuo sino a la comunidad y cuya finalidad es establecer la causa e indicar las medidas de control(6).
En Cuba los programas de estudios están concebidos para formar los profesionales de la salud con esta visión integral de la salud individual y colectiva. Sin embargo, en la mayoría de los países desarrollados y del tercer mundo los médicos continúan actuando bajo los cánones hipocráticos de la atención médica individual.
Nadie puede objetar los logros de la ciencia y la técnica, pero es imprescindible que exista el enfoque clínico-epidemiológico en la lucha contra las enfermedades transmisibles y las crónicas no transmisibles. Este enfoque, en el análisis de la situación de salud del individuo y la comunidad tiene como objetivo principal prevenir las enfermedades, curar y rehabilitar al enfermo, atacar los factores de riesgo y contribuir a mejorar las condiciones de vida, la educación sanitaria y la participación activa de la comunidad en la solución de los problemas de salud.
El método epidemiológico, que no es más que la aplicación del método clínico en esta ciencia, derivada del desarrollo científico, existiendo una similitud entre ellos(6):
| ELEMENTOS | METODO CLINICO | METODO EPIDEMIOLOGICO |
| - Substrato - Antecedentes - Examen - Hipótesis - Medidas -Exámenes - Medidas finales - Alta - Registro de datos |
- Individuo sano - Familiares y personales - Físicos - Diagnóstico clínico - Tratamiento inicial - Laboratorios - Tratamiento definitivo - Clínica y epidemiológica - Historia clínica |
- Comunidad sana - Personas del área - Inspección general. - Hipótesis epidemiológica - Orientaciones generales - Recogida de muestras - Medidas de control - Epidemiológica - Informe Epidemiológico |
| Resulta obvio el valor de la medicina familiar en esta estrategia por la salud del hombre. | ||
Dada las características de su labor, el médico de familia constituye la punta de lanza en el enfrentamiento de todos estos problemas, no por casualidad, desde hace algunos años viene recibiendo la máxima atención de todos los factores, tanto de las instituciones de salud como el gobierno, organizaciones de masas y nuestro partido.
Hoy el Sistema Nacional de Salud se articula sobre la base de la medicina familiar, por lo que los planes de estudio se conciben para formar un profesional con un elevado nivel técnico y con los conocimientos suficientes para concebir al hombre como una unidad dialéctica en el entorno medioambiental que lo rodea.
CONCLUSIONES
El desarrollo y evolución del pensamiento médico refleja las distintas formaciones económico-sociales por las que ha pasado la humanidad y del avance científico-técnico de cada una de ellas.
El método clínico mantiene su vigencia, a pesar del desarrollo alcanzado en los últimos años por la medicina y dado su carácter científico deberá continuar rigiendo la práctica médica, amén de su perfeccionamiento contínuo.
Dado el carácter preponderante de la medicina familiar con su enfoque preventivo e integral en la medicina moderna, este método deberá mantener su vigencia, al ser considerado un arma fundamental del médico y una perenne necesidad en la docencia de las nuevas generaciones de médicos en nuestro país.
BIBLIOGRAFIA
Aldereguía, J. Problemas de Higiene social y Organización de Salud Pública. 1 Edición. La Habana. Editorial Científico - Técnica. 1985.
Naranjo P. Del Juramento Hipocrático a la Etica de la Salud Pública. Rev. Educación Médica y Salud. 1994; 28 (1): 3-6.
Ilizastegui F. El Método Clínico. En: Compilación de temas de Filosofía y Salud. Editorial MINSAP. 1995.
Romero E. Concepto de la medicina. En: Patología general y Fisiopatología. Edición. España. Editorial Paz Montalvo. 1962 : 27- 29.
Beeson P. Naturaleza de la medicina. En : Tratado de Medicina Interna. 14 Edición. México. Editorial Interamericana. 1987: 1-12.
Armijo R. Epidemiología. Reedición. Escuela de Salubridad de la Universidad de Chile. 1958.
Dr. Febe García de Paz. Facultad de Ciencias Médicas de Holguín. Ave.
Lenin # 4. Holguín 80100.
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