Trabajo original
Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Pediátrico Provincial Docente. Holguín.
Empiema pleural de causa infradiafragmática. Presentación de un caso pediátrico.
Pleural Empyema of Infradiaphragmatic Cause. Presentation of a Pediatric Case.
Dr. Luis Enrique Marcano Sanz1, Dr. Guillermo Siax Carmenate1,
Dr. Rafael Trinchet Soler2, Dr. Ramón
Villamil
Martínez3, Dra. Yaneth Hidalgo Marrero3
1. Especialista de Primer Grado en Cirugía Pediátrica.
2. Doctor en Ciencias en Cirugía Pediátrica . Profesor Auxiliar. Especialista de Segundo Grado.
3. Residente de Cirugía Pediátrica.
RESUMEN
Un empiema pleural es la acumulación de pus en la cavidad pleural debido a infecciones pulmonares, mediastínicas, heridas penetrantes o procesos quirúrgicos intratorácicos y con menor frecuencia a infecciones infradiafragmáticas.Las hemorragias de las glándulas suprarrenales están entre las lesiones más comunes producidas por traumatismos obstétricos y fueron descritas por primera vez en 1891.Se presenta un Recién Nacido con un hematoma abscedado de la glándula suprarrenal derecha por lesión del parto, como rara causa de empiema pleural.Se discuten los procederes diagnósticos y terapéuticos necesarios.
Palabras Claves: Empiema, suprarrenal, trauma.
SUMMARY
A pleural empyema is an accumulation of pus in the pleural space. Most of them sequel to infections of the lung and mediastinum, penetrating trauma or operations of the chest, and less frecuent due to infradiafragmatic infections. Hemorrhage of the suprarrenal glands are one of the most common lesions cause by obstetric trauma, wich was first descripted in 1891. We report a newborn with an infected hematoma of the righ suprarrenal gland caused by birth trauma as unusual cause of pleural empyema. This is also a review of the diagnostic and therapeutic procedures requiered.
Key words: Empiema, suprarrenal, thraumatism.
INTRODUCCION
El empiema es una colección purulenta difusa o localizada en la cavidad pleural de etiología primaria por diseminación hematógena o secundaria a infecciones pulmonares, ya sean para o metaneumónicas, abscesos del pulmón, bronquiectasias, neumonitis necrosantes por anaerobios o infartos sépticos. Además pueden ser originadas por mediastinitis agudas, heridas penetrantes y procederes quirúrgicos intratorácicos. Con menos frecuencia la causa es infradiafragmática debido a abscesos subfrénicos y hepáticos amebianos o no, que infiltran y pasan la barrera del diafragma.(1)(2).
Las lesiones del parto son anóxicas y mecánicas, evitables o no, que afectan al neonato durante su nacimiento y su frecuencia oscila entre el 0.5% y el 0.8% de los nacimientos. (3)(4). Las hemorragias suprarrenales debido a esta causa son relativamente frecuentes y pueden cursar asintomáticas, producir anemia aguda o insuficiencia adrenal aguda. (5). El sangramiento puede ser intraglandular, intra y periglandular o peritoneal. Cuando se produce el hematoma este puede romperse, abscedarse o provocar hipertensión arterial por compresión del pedículo renal. (6)(7).
El propósito de este trabajo es presentar un Recién Nacido con un absceso de la glándula suprarrenal derecha por trauma del parto como rara causa infradiafragmática de empiema pleural de la cual no hemos encontrado otra referencia publicada.
DESCRIPCION DE CASO CLINICO
Masculino, 26 días de edad, producto de un embarazo normal y parto distócico por espátula, peso al nacer 3780 gr., Apgar 8-9.Presentó íctero por conflicto ABO que necesitó exanguineotransfusión. Ingresa por fiebre de 16 días de evolución. Al examen físico presenta parálisis braquial derecha y signos de inflamación aguda de la articulación del codo dereho. En el abdomen se palpó una tumoración redondeada por debajo del borde hepático. Se realiza Hemoglobina 91gr/l, leucocitos 15*10'9l, eritrosedimentación 75 mm/h y Ultrasonido diagnóstico que informa masa por encima de polo superior del riñón derecho de 59 por 45 mm con calcificaciones en su interior que desplaza y comprime la vena cava. No se observa imagen de neuroblastoma ni tumoración renal. Se interpreta como hematoma de la glándula suprarrenal derecha y artritis séptica del codo derecho. Se impone tratamiento antibiótico con Ceftrianxone(100mgxkgx24horas)y Amikacina (15mgxkgx24 horas) y se coordina para realizar punción aspirativa bajo guía ultrasonográfica. Al día siguiente comienza con irritabilidad y al examen físico presentó ausencia del murmullo vesicular en la base del hemitórax derecho y distensión abdominal. Se realiza rayos X de tórax donde se aprecia derrame pleural derecho y ultrasonido abdominal que informa disminución del tamaño de la lesión abdominal y presencia de líquido libre en cavidad pleural. Se realiza pleurotomía mínima baja aspirándose 80 ml de pus achocolatado donde se aisló Estreptococo betahemolítico grupo B y Estafilococo aureus.Evolucionó favorablemente y se egresa a los 14 días.Clínicamente bien a los tres años de seguimiento.
DISCUSION
La hemorragia de la glándula suprarrenal puede ser primaria o secundaria a traumas,anoxia o sufrimiento fetal intenso.Los factores predisponentes son la macrosomía, prematuridad, desproporción pelvicefálica, partos prolongados o distócicos, presentación de nalgas, hijos de madres diabéticas, sífilis congénita, neuroblastoma o malformaciones vasculares. Entre 5 y 8 de cada 100 000 recién nacidos mueren por ellas.(3,4,7,8)
El sexo masculino y la localización en la glándula derecha del paciente que reportamos coinciden con la mayor frecuencia encontrada en la bibliografía. (8) La presentación clínica varía según la magnitud de la hemorragia y si esta es bilateral o no. En no pocas ocasiones cursan asintomáticas y se han encontrado calcificaciones en la suprarrenales de pacientes que fallecen por otras causas.(3,4,5,6,8). Los sangramientos severos son causa de shock, cianosis y tumor en el flanco con o sin cambios de coloración. Además pueden estar presentes signos de Insuficiencia adrenal aguda como rechazo a los alimentos, vómitos, diarreas, poliuria, deshidratación, distensión abdominal, irritabilidad, espasmos, coma o convulsiones que no responden al tratamiento en la afección bilateral.(3,4,8) El ultrasonido abdominal permite la identificación de la lesión y su magnitud.(5). La presentación clínica de un empiema pleural por esta causa infradiafragmática no la encontramos en la literatura revisada. La diseminación ocurre al ocupar el absceso el espacio retroperitoneal y labrar un "botón de necesidad" en el diafragma. El tratamiento en este caso debe tener como objetivo dominar la infección,obliterar el espacio pleural y reexpander el pulmón.(1) En Pediatría esto puede lograrse con la pleurotomía mínima baja y aspiración contínua unido a la antibioticoterapia eficaz según los microorganismos cultivados, como se demostró en nuestro enfermo.(1,2).
La experiencia en este paciente nos lleva a valorar el drenaje precoz, ya sea por punción o abierto extraperitoneal, ante la sospecha de abscedificación en un hematoma suprarrenal por trauma obstétrico.
BIBLIOGRAFIA
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Dr. Rafael Trinchet Soler .Hospital Pediátrico Provincial "Octavio de la Concepción y de la Pedraja".Avenida de los Libertadores 91.Holguín. CUBA. 80400. E_mail: trinchet@cirped.hlg.sld.cu