** Especialista de II grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos. Instructora del Dpto de Salud Pública.

Nuestro país muestra un modelo de desarrollo social revolucionario con logros tangibles en muchos campos entre los que se destacan los de la salud, contando dentro de ésta con un modelo novedoso de atención primaria en pleno desarrollo caracterizado por la presencia en la comunidad del médico y el enfermero de la familia.

Consideramos justificada la motivación para desarrollar un trabajo con esta temática,con la aspiración de que sea útil para el proceso gerencial de los equipos de la APS.

El documento contiene básicamente una síntesis teórica producto de una amplia revisión bibliográfica, asi como algunas propuestas que pudieran contribuir al enfrentamiento de las debilidades más importantes presentes en el trabajo de la A.P.S. en nuestro territorio. No pretendemos instruir sobre el tema sino provocar la reflexión necesaria en nuestros cuadros de la Atención Primaria que conduzca al constante mejoramiento del trabajo.

A revision of some of the most important concepts related to primary health  care were revised as well as its development and results in Latin America and in Cuba.

In our country the situation of Holguin was selected in Particular Taking into consideration the main weaknessess, strong points. Threats and opportunities that influence on the primary health care of our territory. In spite of the outstanding results obtained we want tr emphasize on the main weaknesses identified:

• Lack of mastery and application of the different plans, programs and the use of incorrect control methods.

• Lack of preparation of the leading teams and teachers to favour a change in the intervention strategies and in the guidance styles.

• Insufficient motivational actions towards the health workers and towards the search of quality.

• Unstability in the leading cadres.

• Lack of integrity of the actions undertaken.

Finally, alternative stretegies with the aim of decreasing the above mentioned weaknesses were proposed. The aspiration of the authors is that this paper may constitute a useful didactic material for the direction process of the different teams of primary health care.

Key words: Primary health care, health situation, Intervention Strategies.

Con la década de los 60 surge en la región de las Américas un movimiento transformador de los enfoques acerca de la salud que tiende a perfeccionar el sector.

La definición conceptual y política de la salud no sólo "como objeto sino como sujeto del desarrollo", sitúa al sector salud en un plano de importancia como generador de bienestar y desarrollo social. Si aceptamos la salud como producto de las interrelaciones que se establecen entre el hombre y el ambiente social y natural en el que vive y no sólo de las condiciones biológicas, podemos entender su grado de dependencia del modo de producción predominante y del proceso histórico que la determina. La salud refleja estrechamente las condiciones de vida y es uno de los mejores indicadores del bienestar de una sociedad; es por tanto indicador del desarrollo si aceptamos como finalidad de éste el logro de ese bienestar social. Pero la relación de la salud con el desarrollo en tanto componente y resultado del mismo abarca también el papel que a ella le corresponde como requisito fundamental para la creación del ambiente psicológico y social adecuado para la actividad productiva.

La máxima : "Si el desarrollo se paraliza, la salud se resiente, Si la salud se paraliza, el desarrollo se debilita"; es un reconocimiento a esa relación esencial(1).

Esta orientación general respecto al sector salud emana de la reunión de presidentes de países de la región efectuada en Punta del Este y se plasma en la carta del mismo nombre que contemplaba un plan decenal de salud para la década. Posteriormente esas ideas son ampliadas y desarrolladas en un segundo plan decenal de salud para las Américas elaborado por los Ministerios de Salud de la región (Década de los 70). Este plan definió metas regionales y puso énfasis en la necesidad de extender la cobertura de los servicios de salud a la población carente de los mismos, estimada en aquel momento en un tercio de la población total. A pesar de estos intentos, los avances logrados fueron mínimos, por lo que a finales de la década se definen nuevos objetivos: La declaración de la meta de salud para todos en el año 2000, en 1977, y la estrategia de atención primaria, en 1978, la que a partir de entonces pauta las políticas de salud y las vías fundamentales del desarrollo de los servicios de salud(2-3).

La estrategia de Atención Primaria postula que la salud "es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos además del sector salud".

Con ella se desarrollan los conceptos de equidad, eficacia y eficiencia de los servicios de salud en su dimensión social; la necesidad de la acción intersectorial, la participación social; la tecnología apropiada y la investigación(3).

También se reitera el derecho y el deber del pueblo de participar en la planificación y aplicación de su atención de salud y la obligación de los gobiernos respecto a la salud de sus pueblos. Estas concepciones se mantienen en la década de los 80,a pesar de lo cual persisten problemas tales como: la reorganización de los sectores de salud no se produce en el grado previsto; se mantiene falta de coordinación con otros sectores; respecto a la participación social si bien los paises reconocen su importancia muy pocos han establecido las políticas y estructuras apropiadas para incorporar la participación de la comunidad al proceso de decisiones del sector; respecto al financiamiento se señala el establecimiento de pocos sistemas encaminados al máximo aprovechamiento de los recursos disponibles en relación con las necesidades de salud de los grupos prioritarios y la distribución geográfica de los usuarios.

Se reconoce además, que los avances logrados por los paises de la región en la consecución de las metas fueron en general inferiores a lo esperado,   lo cual se explica en parte por los distintos niveles de su desarrollo socioeconómico, así como por la existencia en algunos de ellos de serios problemas de organización, gestión y administración.

En 1986 la XXII Conferencia Sanitaria Panamericana aprueba las prioridades programáticas de trabajo para el cuadrienio siguiente en base a tres ejes fundamentales para producir los avances necesarios para la transformación de los sistemas nacionales de salud. Ellos son:

• El desarrollo de la infraestructura de los servicios de salud con énfasis en la A.P.S.

• La atención a los problemas prioritarios de salud presentes en grupos humanos vulnerables con programas específicos puestos en marcha a través del sistema de servicios de salud.

• El proceso de administración del conocimiento necesario para llevar a cabo los dos aspectos anteriores.

Estas estrategias fundamentales en el desarrollo de la atención primaria de salud se plantean por último, como táctica operacional para enfrentar la década de los años 90, el desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud (SILOS) en la transformación de los sistemas nacionales de salud; esta concepción toma como base los aspectos conceptuales de la declaración de Alma-Atá adaptándolos a las exigencias de la situación económica y social de los paises de la región y es aprobada en la resolucion XV de la XXXIII reunión del consejo directivo de la OPS efectuada en Septiembre de 1988.

Para brindar una definición de SILOS deben considerarse un conjunto de características que lo identifican;tratando de sintetizar podemos considerarlo como: "una parte integrante del sector salud, con las características de descentralización y desconcentración definidos por el estado, con capacidad de coordinación y administración de los recursos existentes para la salud y las acciones sobre ésta, integrando una red de servicios dentro de un espacio poblacional determinado"(2).

Para su desarrollo se identifican los aspectos fundamentales siguientes:

• La reorganización del nivel central para asegurar la apropiada conducción del sector y el desarrollo de los SILOS.

• La descentralización y desconcentración.

• La participación social.

• La intersectorialidad.

• La readecuación de los mecanismos de financiación.

• El desarrollo de un nuevo modelo de atención y la integración de los programas de prevención y control.

• El refuerzo de la capacidad administrativa.

• La capacitación de la fuerza de trabajo en salud.

• La investigación.

Ya que más adelante haremos referencia a algunos de estos aspectos resulta necesario una breve caracterización de los mismos, siguiendo las definiciones de la Organización Panamericana de la Salud.

1.- LA REORGANIZACION DEL NIVEL CENTRAL PARA ASEGURAR LA APROPIADA CONDUCCION DEL SECTOR Y EL DESARROLLO DE LOS SILOS.

Su objetivo es el reforzamiento de la capacidad y el liderazgo del nivel central que mantiene su función rectora y responsabilidad global, debiendo orientarse hacia una mayor agilidad administrativa que facilite el apoyo a los niveles operativos.Orientar las acciones del resto de las instituciones en el sentido de la política nacional de salud y de las políticas de desarrollo socio-económico gubernamentales; la formación, distribución y desarrollo de los recursos humanos, así como otros elementos de planificación y financiación son entre otras, responsabilidades del nivel central en este proceso.

2.- LA DESCENTRALIZACION Y DESCONCENTRACION.

Para que los SILOS logren su completo desarrollo, se requiere la transferencia de competencias y poderes de decisión a otros niveles de la estructura de los Sistemas Nacionales de Salud (SNS). Los conceptos de descentralización y desconcentración se refieren al estado en general y al sector salud en particular y deben ser instrumentados en coherencia con la organización política y administrativa de cada país. La descentralización es un proceso esencialmente político que implica la transferencia del poder político necesario no sólo a través de disposiciones legales y administrativas sino transfiriendo efectivamente recursos económicos, financieros, humanos, tecnológicos, etc. Por desconcentración se entiende la delegación de facultades a los distintos niveles de una misma organización manteniendo una dependencia jerárquica con el nivel central. Ambos conceptos no implican fraccionamiento o atomización de los sistemas de salud ya que su adecuado desarrollo fortalece a toda la estructura del sistema al lograr que sus partes constitutivas alcancen una mayor capacidad de operación. El rasgo distintivo consiste en que en este proceso no existe un sólo nivel que defina normas, estrategias y prioridades y otro nivel que las ejecute sino que cada uno de los niveles de la organización asume estas responsabilidades dentro de una línea de acción común.

3.- LA PARTICIPACION SOCIAL.

Su objetivo es el logro de la expresión de los grupos formales e informales y de las instituciones sectoriales presentes en el territorio en la elaboración y ejecución de propuestas concretas. La real participación se logra cuando la comunidad participa en la definición, priorización y solución de sus problemas; la presencia activa de la comunidad debe manifestarse tanto en la planificación y toma de decisiones como en la evaluación.

Los procesos de deliberación, concertación y negociación han mostrado ser eficaces para estos propósitos.

4.- LA INTERSECTORIALIDAD.

Tanto en el plano nacional como local la coordinación intersectorial debe significar un soporte articulado de recursos financieros y otros para la solución de las necesidades básicas; significa la conjunción de todas las fuerzas sociales y económicas con el propósito del bienestar colectivo.

5.- LA READECUACION DE LOS MECANISMOS DE FINANCIACION.

Su objetivo es que la distribución y control de los recursos financieros logre que éstos se utilicen con una mayor eficiencia y respondan a las necesidades de grupos sociales prioritarios orientados a garantizar la atención integral de la salud.

6.- EL DESARROLLO DE UN NUEVO MODELO DE ATENCION Y LA INTERACION DE LOS PROGRAMAS DE CONTROL Y PREVENCION.

Los modelos de atención deben partir del análisis de la situación de salud, brindar atención integral, regionalizada y dirigida a toda la población, siendo el impacto y la calidad objetos de evaluación permanente. Los conocimientos clínicos,epidemiológicos y de administración deben converger en su enfoque para la solución de los problemas prioritarios de la población.

7.- EL REFUERZO DE LA CAPACIDAD ADMINISTRATIVA.

De la capacidad de administración y gerencia de los sistemas de salud depende el incremento que se logre en la operatividad de los servicios de salud y la racionalización del gasto que se obtenga.

El concepto de gerencia debe entenderse como el de una acción que viabiliza la optimización de los recursos para el logro de los objetivos de las instituciones de salud, mediante un proceso contínuo de planificación, programación, organización y coordinación de recursos para el desarrollo de las acciones, bajo una dirección adecuada en la ejecución y en presencia de permanente supervisión, seguimiento y evaluación.

8.- LA CAPACITACION DE LA FUERZA DE TRABAJO EN SALUD.

Los SILOS requieren de personal suficientemente calificado para asumir las tareas y responsabilidades que requiere su organización. La educación permanente del personal, la integración docencia-servicios y la formación científica de administradores, epidemiólogos y dirigentes del sector son las vías recomendadas para el alcance de este objetivo.

9.- LA INVESTIGACION.

La investigación deberá acompañar desde su comienzo todo el proceso de organización de los SILOS promoviéndose estudios que permitan el desarrollo de los modelos operativos y que evaluen la equidad, eficacia, calidad y cobertura obtenidas así como la eficiencia en el uso de los recursos y el grado de participación social logrado.

* Otro aspecto de suma importancia a tomar en consideración para interpretar este proceso de evolución del sector salud en la época que comentamos, se trata del enfoque hacia la administración y la planificación de salud.

Desde mediados de la década de los 60 se implantó en el campo de la salud pública el método propuesto por el Centro de Estudios del Desarrollo (CENDES) y por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con el fin de fortalecer los procesos de planificación de salud; método de carácter normativo que ha ido cediendo el paso al enfoque del pensamiento y la planificación estratégica en salud, que ya a finales de la década de los 70 toma cuerpo y continúa desarrollándose hasta nuestros días en que es plenamente vigente.

Entre los elementos que hoy se cuestionan al método CENDES/OPS vale la pena comentar someramente las siguientes:

• La eficiencia en el uso de los recursos constituye su eje central y para conseguirla se orienta por los principios y conceptos básicos de la ciencia económica.

La consecuencia principal de este criterio es que condujo a enfoques programáticos basados en la oferta de recursos más que en las necesidades de salud e implica un predominio del crecimiento y la productividad sobre la equidad lo que se traduce en la utilización de indicadores de poca sensibilidad para captar las desigualdades entre los distintos grupos sociales, hace abstracción del nivel político en el marco local y presta poca atención a las condiciones de vida o a los factores que determinan la reproducción de dichas condiciones.

• El planificador es considerado un observador externo sin ninguna relación de intereses con el sistema que planifica ni con el todo social, tratados estos como sistemas objeto que podían ser controlados por la racionalidad del planificador,que era la de la ciencia; con esta lógica, se considera que el sistema no crea sino que sólo reacciona.

En contraposición, el enfoque estratégico reconoce la existencia de más de una racionalidad para interpretar la realidad, cada una de ellas asociada a un conjunto específico de intereses, como consecuencia considera la existencia de oponentes cuyas acciones no son puramente reactivas sino también creativas; el planificador es considerado un actor social que forma parte del sistema plani- ficado, con el cual se relaciona. Este enfoque trata de aproximarse al concepto de necesidades de salud a través del criterio de las condiciones de vida identificando las desigualdades entre los grupos humanos que integran una sociedad determinada lo que facilita una distribución más equitativa de los recursos existentes.

No obstante tener aspectos cuestionables, este enfoque estratégico constituye un paso de avance y ofrece una mayor aproximación a los intereses de los SILOS(1).

SITUACION EN AMERICA LATINA.

En las tres últimas décadas la OPS ha emitido las orientaciones generales para el mejoramiento de la Salud de la población en los paises de la región. El acercamiento a la meta salud para todos en el año 2000 constituye el propósito fundamental, y el desarrollo de la atención primaria de salud la estrategia a seguir; el fortalecimiento de los SILOS en la transformación de los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) constituye la táctica operacional adecuada a las actuales condiciones socio económicas de la región; como enfoques: el estratégico para la administración y la planificación de los servicios de salud; y el clínico epidemiológico social en el abordaje de los problemas de salud de los individuos, la familia y la comunidad. La descentralización, la intersectorialidad y la participación social constituyen pilares imprescindibles de todo el proceso.

A punto de partida de estas premisas se ha promovido una vasta producción teórica tanto de aspectos conceptuales como metodológicos y se han logrado instrumentar numerosas experiencias prácticas que sustentan la factibilidad de distintos proyectos, aunque con carácter siempre puntual, en sitios de pilotajes o centinelas pues en realidad no conocemos casos de paises en la región que hayan podido hacerlos viables en una dimensión nacional(4). Esto nos conduce entonces a pensar en términos de resultados y por ende a preguntarnos: ¿Cuál ha sido el impacto de todo este movimiento?;¿Se han logrado cambios importantes en el estado de salud de la población?;¿Salud para todos en el año 2000 es una meta alcanzable para la mayoría de los países de América o es sólo un espejismo?. ¿Por qué?

Aunque no es objetivo de este trabajo realizar un análisis profundo de la problemática socio económica es necesario hacer algunos comentarios que nos ayuden a responder las interrogantes planteadas. La mayor parte de las publicaciones de los organismos internacionales coinciden en señalar que en la América Latina persiste un doble problema en relación al estado de salud y la atención médica, ellos son: las condiciones de vida y la pobreza por un lado y la existencia de servicios médicos insuficientes e injustos por otro(3-5).

Entre otros se señalan como factores causales:

• La no identificación de fórmulas para expandir las bases productivas que alivien el atraso y la pobreza y la profundización de las diferencias en los niveles de ingreso yconsumo de los distintos grupos sociales, que mantienen a un tercio de la población de la región en pobreza absoluta.

• La transnacionalización y la deuda externa restringen la extensión y eficacia de políticas nacionales.

• El agravamiento del deterioro de los términos de intercambio con los paises desarrollados y la transferencia hacia estos.

• Las políticas de ajuste nacionales han conducido paralelamente al detrimento del bienestar de vastos sectores de la población y a la limitación de los recursos económicos disponibles para las inversiones y gastos corrientes en salud, vivienda, educación, transporte y saneamiento.

En algunos casos donde incluso se ha obtenido cierto grado de crecimiento económico éste no se ha traducido en mejoras a la salud de la mayor parte de la población por razones de cobertura, distribución e inequidad(2-5-6).

Estos imperativos son los que rigen la constante búsqueda de fórmulas técnicas para tratar de mejorar el Estado de Salud de la Población (ESP) en estos paises, empeño que el contexto socio político no favorece pues si bien la ciencia y sus principios son universales, a la hora de su aplicación, el sistema social es el que determina su alcance y profundidad.

Los indicadores que mostramos a continuación (independientemente de los subregistros que afectan las estadísticas en muchos de los paises) reflejan cuan lejos se encuentra la región de alcanzar la meta de Salud Para Todos en el 2000.

Tasa de Mortalidad Infantil               44 x 1000 N.V.

Tasa de Mortalidad < 5 años            57 x 1000 N.V.

Tasa Mortalidad Materna               180 x 1000 N.V.

Mortalidad por enfermedades transmisibles          42 % del total

Por ciento en  inmunizaciones:

T.T. Emb. 47 %    Sarampión 77 %   D.P.T. 72 %   T.B. 82 %    Polio 87 %

Esp. de vida      67 años

Alumnos que terminaron la enseñanza primaria 47 %

Población con acceso a los servicios de salud 72 %

Fuente: Revista Estado Mundial de la Infancia. UNICEF. 1997.

SITUACION EN CUBA:

Cuba durante poco más de estas tres últimas décadas de lucha por el bienestar del pueblo ha mejorado las condiciones de vida, alcanzando relevantes avances en el ESP, la educacióm médica y la investigación; la significativa mejoría de sus indicadores de salud la hacen comparable, siendo un país pobre, sub desarrollado y bloqueado a los países más ricos y desarrollados.La revolución ha logrado crear un S.N.S único que aporta servicios libres de costo, integrales y asequibles para toda la población(7). La elaboración de una estrategia dirigida a la aplicación más avanzada de las ciencias de la salud,de la calidad de los servicios, de la docencia y de la investigación para alcanzar uno de los niveles de salud más altos en la escala Internacional, es un logro extraordinario para un país del tercer mundo. Resulta necesario precisar dos aspectos decisivos en la explicación de la posición alcanzada por el S.N.S. de Cuba en sus diversas etapas:

• El sistema de salud cubano no es un ente autónomo e independiente de los demás sectores de la sociedad.Desde la perspectiva del enfoque sistémico es un subsistema del sistema social.

El sistema social imperante en Cuba es producto de una revolución y es éste el que determina el sistema de salud revolucionario y no viceversa. Sólo las nuevas relaciones sociales de producción y de colaboración recíprocas surgidas, han permitido la creación del S.N.S(8).

• El segundo aspecto atañe al grado de cualificación actual del sistema de salud y al modelo de atención primaria de vanguardia vigente que no son productos de la espontaneidad ni de soluciones a coyunturas políticas ni económicas; ambas son explicables científicamente sólo a través de las leyes de la dialéctica y del materialismo histórico, entre cuyos postulados encontramos el siguiente:

"La humanidad se propone siempre únicamente los objetivos que puede alcanzar, pues bien miradas las cosas vemos siempre que estos objetivos sólo brotan cuando ya se dan o por lo menos se están gestando las condiciones materiales para su realización"(9).

La contínua acumulación de cambios cuantitativos en los recursos del sector e indicadores del ESP ha ido provocando cambios cualitativos en el S.N.S,los que,a través de un proceso de negación dialéctica han marcado el progresivo ascenso que caracteriza toda nuestra Salud Pública (SP) y específicamente la Atención Primaria (AP).

La breve síntesis que con carácter esquemático brindamos a continuación refleja este proceso que por supuesto no ha estado exento de contradicciones sobre las que nos detendremos mas adelante,refiriéndonos concretamente a la situacion actual en nuestro territorio.

Hacia finales de la década de los 50 (40 años atrás), el cuadro de salud de la población cubana era el típico de un país subdesarrollado:

• Pobre higiene ambiental.

• Niveles nutricionales muy bajos.

• Elevadas tasas de mortalidad infantil y materna.

• Baja expectativa de vida.

• Elevada morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias.

• Escaso desarrollo de los servicios de salud estatales.

• La APS se limitaba a la consulta privada de los médicos y algunos servicios externos de hospitales que daban cobertura a una reducida parte de la población y con un carácter eminentemente curativo.

La revolución triunfante en 1959 inicia profundos y radicales cambios sociales y económicos encaminados a mejorar la calidad de la vida; dentro de la política gubernamental se consideró:

• Garantizar niveles de instrucción elevados para toda la población.

• Disponibilidad de nuevas fuentes de empleo.

• Construcción masiva de viviendas.

• Cobertura casi total de la red de comunicaciones y transporte.

• Práctica masiva de deportes y actividades de recreación.

• Creación de ambientes saludables.

• Posibilidad de adquirir los alimentos básicos para la población.

• Cobertura universal de los servicios de salud.

Estas acciones sentaron las bases para el inicio y ulterior desarrollo de la incesante lucha por mejorar la salud de la población, gran prioridad sostenida siempre por el Estado Cubano y considerada derecho del pueblo.

No es difícil identificar en estas concepciones y su consecuente realización el origen y la esencia misma de los resultados alcanzados por Cuba en el campo de la salud. Nótese la coincidencia conceptual referida con la alcanzada por los representantes de 38 países de la región convocados por la OMS y el Ministerio de Salud de Canadá en Noviembre de 1986, para el análisis de las estrategias de Promoción de Salud, que en su proclamación final conocida como la "Carta de Ottawa" establecen como condiciones y requisitos para la salud los siguientes: Paz, educación, vivienda, alimentación, ingresos, ecosistema estable, justicia social y equidad; y como ámbitos operacionales(10):

• Elaboración de una política pública saludable.

• Creación de ambientes propicios.

• Fortalecimiento de la acción comunitaria.

• Desarrollo de aptitudes personales.

• Reorientación de los servicios de salud.

La aplicación consecuente de la política gubernamental de Cuba ha ido produciendo transformaciones importantes en todo el sub sector salud; aquí nos limitaremos a señalar aquellas más intimamente relacionadas con la A.P.por ser ésta el objeto específico de nuestros comentarios en este trabajo, conscientes de que sólo para intereses didácticos es posible segmentar el desarrollo del S.N.S. cuyos componentes han marchado armónicamente.

La década de los 60 se caracteriza por:

• Conformación de un sistema único de salud con ideología basada en la medicina social.

• Gran crecimiento de instituciones y personal profesional y técnico de salud distribuidos en todo el territorio nacional .

• Creación de los policlinicos integrales, unidades de A.P. con énfasis en la prevención.

• Establecimiento de programas dirigidos contra enfermedades o daños.

En la década de los 70 se destaca:

Integral

Sectorizada.

Regionalizada.

Continuada.

Dispensarizada.

En equipo.

Participación activa de la comunidad

Se establecen los programas de atención integral a las personas.

La década de los 80 se caracteriza por:

• Surgimiento del médico y enfermero de la familia y la formación de aquel como especialista de medicina general integral

• Establecimiento del programa de atención integral a la familia.

• Fortalecimiento de la atención secundaria y terciaria.

En la década actual se trabaja en:

• Perfeccionamiento del trabajo del Médico de Familia, de su función de Guardián de la Salud y de su formación académica.

• Adecuación de todo el S.N.S. y sus estrategias en función de este modelo devenido en su célula fundamental y elemento clave para el perfeccionamiento de la A.P.S.

• Desarrollo de la estrategia sanitaria contenida en los objetivos,propositos y directrices para incrementar la salud de la población cubana hasta el año 2000 (11-12).

Como consecuencia de la labor desarrollada durante estos años Cuba ha satisfecho ya las metas planteadas por la OMS para el año 2000.Entre los indicadores de salud con que el País finalizó 1997 seleccionamos los siguientes:

• Mortalidad infantil 7,2 x 1000 nv

• Mortalidad -5 años 9,3 x 1000 nv

• Mortalidad materna 2,1 x 10,000 nv

• % de niños menores de 2 años con inmunización completa contra 11 enfermedades 98,8

• % de partos institucionales 99,8

• Médicos por 10 000 hab 46,7

• % Población atendida por Médico de Familia 97,6

• Consultas de estomatología por habitantes 1,8

SITUACION EN LA PROVINCIA HOLGUIN.

Una de las premisas de las políticas gubernamentales de Cuba en el campo de la salud ha sido la cobertura universal de los servicios con prioridad a los territorios antes abandonados y por ende de peores indicadores de salud; éste es el caso de la provincia Holguín sobre cuya situación de salud y estado actual de la APS van dirigidos los comentarios y reflexiones que a continuación exponemos.

A.- DATOS SOCIO ECONOMICOS Y DEMOGRAFICOS (1997).

Extensión territorial 9,304.7 km²(8,39% del área  del país).

Población total 1030,205 habitantes

Población urbana 57%

Tasa de natalidad 13,1 x 1000

Mortalidad general 5,9 x 1000

Esperanza de vida 75 años

Producción Bruta 724,8 millones de pesos

Salario promedio mensual 186 pesos

Población beneficiada por:

Acueducto 53,2%

Alcantarillado 57 %

Circunscripciones electorales 1331

Consejos populares 153

B.- DATOS DE SERVICIOS DE SALUD (1997)

Camas por 1000 hab 5,1

Habitantes por médico 270

Médicos de Familia 2375

Cobertura de Médico de Familia 96,5 %

C.-DATOS DEL NIVEL DE SALUD DE LA POBLACION.

Mortalidad por Enfermedades Crónicas no Trasmisibles 95% Mortalidad por Enfermedades Trasmisibles 5%

Mortalidad por grupos de causas (Tasas x 100,000)

1.-Enfermedades del corazón               178.8

2.-Tumores Malignos                           112.8

3.-Accidentes                                        57.0

4.-Enf. Cerebro vasculares                     47.4

5.-Enf.Arterias y arteriolas                      42.9

6.-Influenza y neumonía                          28.7

7.-Suicidio                                             25.5

8.-Diabetes mellitus                                10.7

9.-CH y otras enf.del Higado                    8.3

10.-Otras causas violentas                        7.3

Fuente: Dpto. Estadísticas Dir. Prov. Salud

Morbilidad por enfermedades trasmisibles. (Tasas x 100,000)

Tétanos                                                       0.0

Fiebre Tifoidea                                            0.4

Meningitis Bacteriana                                   9.3

Leptospirosis                                               9.7

Tuberculosis Pulmonar                              12.0

EDA                                                         91.2 (x 1000)

Sífilis                                                       142.8

Blenorragia                                              306.3

IRA                                                        439.9 (x 1000)

Fuente: Dpto. Estadísticas Dir. Prov. Salud.

Mortalidad por enfermedades trasmisibles (Tasas x 100,000)

Enf. Meningocóccica                                    0.1

Hepatitis                                                      0.5

Leptospirosis                                               0.6

Tuberculosis Pulmonar                                 0.7

EDA                                                           4.3

IRA                                                          45.9

Fuente: Dpto. Estadísticas Dir. Prov. Salud.

Programa de atención materno infantil.

Grupo                                           Mortalidad

< 1 año                                        7.8 x 1000 nv

< 5 años                                       9,9 x 1000 nv

Materna                                      31,8 x 100,000 nv

Fuente: Dpto. Estadísticas Dir. Prov. Salud.

D.- ESTADO ACTUAL DE LA APS:

Con el propósito de lograr brevedad y centrarnos en los aspectos esenciales trataremos de exponer a través de la identificación de las oportunidades, fortalezas, amenazas y debilidades principales del subsistema de APS en el territorio, enfatizando en el análisis de las que consideramos debilidades sobre las cuales podemos actuar con los recursos disponibles(estrategia adaptativa D-0).

OPORTUNIDADES:

• Voluntad y decisión política del Estado de preservar las realizaciones alcanzadas en el campo de la salud a pesar del escenario económico actual y continuar avanzando en la medida que este vaya mejorando.

• La descentralización real lograda primero con la creación de los Poderes Populares y actualmente los Consejos populares.

• Existencia de organizaciones comunitarias de carácter formal,masivas, fuertes y con tradición de trabajo en las tareas de salud.

• Elevado nivel de instrucción de la población.

• La posibilidad de ejecutar programas de comunicación social en materia de salud.

AMENAZAS:

• La Crítica situación económica nacional y sus lógicas afectaciones al sector traducida en este caso por:

* Carencia de viviendas y locales adecuados para consultorios de los Médicos de familia. En estos momentos en la provincia unos 400 de éstos no viven donde trabajan.

* Limitaciones de instrumentales,mobiliario clínico y medicamentos, medios diagnósticos y otros insumos necesarios para el trabajo del médico y el enfermero de la familia.

* Escasez de combustible y transporte para la labor de control de los médicos y enfermeros.

• La existencia de actitudes de rechazo y subvaloración de algunos profesionales del nivel de atención secundario hacia la Medicina General Integral; estas actitudes ejercen una influencia importante en la formación del estudiante de medicina.

• El currículum de la carrera de medicina que aún se orienta insuficientemente hacia la Atencion Primaria.

FORTALEZAS:

• La existencia de un Sistema Nacional de Salud único, regionalizado, con aceptable nivel de desarrollo de sus instituciones, experiencia y tradición de trabajo.

• La existencia de una estrategia sanitaria orientada a la Atención Primaria.

• La red compuesta por 34 policlínicos,el 90% de ellos con docencia post-graduada, distribuidos en todo el territorio y coherentemente vinculados al resto de las unidades y niveles de atención del sistema.

• Cobertura del 96% del total de la población por Médicos y enfermeros de la Familia.

• La progresiva incorporación de especialistas en Medicina General Integral a los cargos de dirección administrativa y docente de la Atención Primaria.

• El programa de formación de los Especialistas de Medicina General Integral en sus puestos de trabajo en la comunidad.

DEBILIDADES:

• Poco dominio y aplicación del plan de trabajo del Médico y Enfermero de la Familia y de la estrategia docente de Medicina General Integral y utilización de métodos de control erráticos.

• Insuficiente preparación de los equipos de dirección y docentes:

* Resistencia al cambio en las estrategias de intervención.

* Limitada receptividad a los cambios en los estilos de dirección.

* Inestabilidad en los cargos y falta de integralidad en el pensamiento y las acciones de los cuadros administrativos y docentes.

• Insuficientes acciones de carácter motivacional hacia los trabajadores de la Atención primaria y en la búsqueda de calidad.

POCO DOMINIO Y APLICACION DE LOS PLANES Y PROGRAMAS Y UTILIZACION DE METODOS DE CONTROL ERRATICOS HACIA LOS MEDICOS DE LA FAMILIA Y LOS GRUPOS BASICOS DE TRABAJO (GBT).

La magnitud del salto cuanticualitativo experimentado en la A.P. y con ella en todo el SNS ha dejado a la zaga en algunos aspectos al sub sistema de dirección y al proceso administrativo que no han podido desarrollarse en igual medida en tan corto tiempo, en especial, el control, momento de gran importancia en el proceso, no ha experimentado el necesario cambio que conduzca a la evaluación adecuada de programas y servicios.

La búsqueda de formas de control nuevas y científicamente fundamentadas no es sólo un imperativo técnico sino también económico pues en las actuales condiciones de carencia de recursos tales como transporte y combustible así como por la masividad y extensión del modelo de atención del médico y enfermero de la familia resulta poco efectivo el mantenimiento de las tradicionales formas de control en el sector(2-13).

Particularmente para el control contínuo de las actividades del Equipo Básico de Salud (EBS) se desaprovechan los instrumentos que proveen tanto el plan de trabajo del médico y enfermero de la familia como la estrategia docente de Medicina General Integral (14-15).

Para la organización del proceso de control en el nivel de atención que nos ocupa, hay que partir de la identificación clara de los objetos de control para la dirección de un policlínico, que a nuestro juicio son fundamentalmente dos:

• El EBS integrado por el medico y enfermero de cada consultorio y el equipo de docentes o coordinadores de cada GBT.

• A continuación deben definirse los objetivos a controlar a cada uno de estos niveles,los controladores,y los métodos y tipos de control a ejecutar.

Para el control del EBS nuestra propuesta se fundamenta en el fortalecimiento del papel del equipo docente como sujeto de esta actividad, para nosotros, es el instrumento idóneo si se le utiliza bien para realizar esta función,especialmente por la posibilidad de control continuo que brinda su propia organización de trabajo y la enseñanza tutelar; por supuesto, resulta necesario para ello, que se cumplan algunas premisas como:

• Sólida preparación científica de los docentes que garantice su ascendencia y autoridad sobre los Médicos de Familia.

• Profundo dominio por todo el equipo de dirección y docente del plan de trabajo del médico y enfermero de la familia, la estrategía docente y otros documentes normativos y luchar contra las tendencias a incluir documentos y actividades de carácter vertical en la labor del Médico de Familia.

• Garantía de la dirección por el respeto al cumplimiento de las actividades establecidas en la estrategia docente, fundamentalmente la enseñanza tutelar (que no se limita al residente sino que abarca a los demas estadíos; a saber: familiarización y especialistas).

• Los profesores deben estar muy conscientes del carácter integral (docente-asistencial- investigativo-administrativo) de su misión y prepararse para ello.

La atención a estos aspectos puede contribuir a la paulatina eliminación de errores que han venido cometiéndose como son entre otros:

La falta de planificación en la visita del profesor a los consultorios; en ocasiones hemos visto como ésta se decide diariamente; otras veces existe la planificación pero los profesores son afectados para otras actividades; han proliferado las guías o formularios a cuyo llenado se limita el docente en su visita, provocando que se vea al profesor por el Médico de Familia como un inspector que se concreta a solicitar datos. Muchos ejemplos más podrian señalarse pero no nos parece necesario.

Conocemos que algunos directores de policlínicos son remisos a ejecutar la delegación de autoridad inherente a esta propuesta pués desconfian de las posibilidades de algunos miembros de los equipos, compartimos su preocupación pero es un riesgo que puede minimizarse si se utiliza adecuadamente el control.

Además del monitoreo, ya señalado, sugerimos los siguientes tipos de control a realizar al EBS.

• La verificación, para comprobar sistemáticamente el cumplimiento de orientaciones y recomendaciones anteriores.

• La observación; inherente a la actividad cotidiana de visitas del docente a los EBS bajo su tutela; este control puede extenderse a aquellos consultorios que sin corresponderle la visita del día, su cercanía o facilidades de comunicación permitan obtener alguna información elemental de su funcionamiento diario; por ejemplo: asistencia al trabajo, dificultades en el cumplimiento del plan de actividades del día y otros hechos relevantes.

Los problemas detectados y que no tengan solución inmediata pueden informarse y ser objeto de verificación y análisis con cierta prontitud.

• La auditoría; tomando como base los documentos administrativos y científico-técnicos (HC familiares e individuales, tarjeteros, protocolos de investigación y otros) puede ser un instrumento útil en la medición de la calidad de la atención del EBS.

• La supervisión que nunca será sorpresiva y siempre en equipo integrado por el personal más calificado del policlínico, constituye un momento importante de asesoría, enseñanza y retroalimentación, útil tanto para los supervisados como para los supervisores.

• La evaluación de progresos y la final o completa serán las que midan en los plazos señalados el cumplimiento cuanticualitativo de los objetivos propuestos en el correspondiente plan de acción y su impacto, así como la eficacia, eficiencia y equidad de las acciones.

• La rendición de cuentas materializa la participación comunitaria en el control y se produce en el momento en que el equipo de salud y la población discuten y evaluan los resultados obtenidos en la solución de los problemas de salud previamente identificados; es el momento de la discusión del diagnóstico o análisis de la situación de salud.

Respecto al control sobre el GBT, nos hemos opuesto sistemáticamente tanto a la ausencia del control hacia estos como a la utilización de los métodos burocráticos hasta ahora predominantes como son las guías y formularios, informes, registros de entrada y salida y sobre todo las reuniones diarias, en un principio incluso en horas de la mañana, hecho que felizmente se ha ido modificando. No negamos el valor de cualquiera de esas actividades pero consideramos que en estos momentos deben predominar métodos más eficaces y dinámicos; concretamente pensamos que la dirección debe aumentar su control en el escenario donde se ejecutan las acciones, es decir, consultorios y comunidad.

Además de los tipos de control señalados y útiles tanto para el EBS como el GBT sugerimos particularmente para este último la utilización de la inspección, tanto avisada como sorpresiva por sus posibilidades para la comprobación tanto del cumplimiento de normas, reglamentos y disciplina como de procederes técnicos. Una forma importante de inspección puede realizarse a través del cumplimiento del plan de controles a actividades docentes en los puestos de trabajo de los Médicos de Familia y para lo cual la mayoría de los vice-directores que atienden la docencia y otros docentes seleccionados en los policlínicos han recibido el adiestramiento necesario.

La propuesta abarca por último algunas reuniones establecidas en el plan de trabajo de los policlínicos con Médicos de Familia.

PROPUESTA DE PROCEDERES DE CONTROL 

1 .Equipo Básico  de Salud     Observación                EBS   bajo tutela/diario         Docente (o coordinador)

                                                    Monitoreo                    EBS bajo tutela/semanal      Docente (o coordinador)

                                                   Verificación                   EBS/Semanal                           Docente (o coordinador)

                                                   Auditoria                       EBS/2 mensuales                     Auditores

                                                  Supervisión                   EBS/2 mensuales                    Equipo Dirección

                                                  Eval. progreso               Todos los EBS/trimestral     GBT

                                                  Eval. completa                Todos los EBS/anual           GBT y Dirección

                                                 Reunión GBT                   Integrantes GBT/mensual    J' GBT

                                                Rendición de cuentas    Todos los EBS/anual              Comunidad

2. Grupo Básico de Trab      Monitoreo                        Integ.del GBT/diaro               Vicedirector

                                                Inspección                         Act. Doc/2 sem                      Vicedirector

                                                Eval. de progreso            Todos los GBT/trimestral     Director

                                                Eval.completa                    Todos los GBT/anual            Director

                                                Reunión de docentes        Docentes/Coord.                  Vicedirector

                                                o coordinadors                    semanal

                                               Reunión GBT                        Integrantes GBT/mensual     Director

                                              Cons. Direc.                            J' GBT/mensual                       Director

                                              Rend.cuentas                         Todos los GBT/anual            Comunidad

INSUFICIENTE PREPARACION DE LOS EQUIPOS DE DIRECCION Y DOCENTES.

CAMBIO DE LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCION:

La actual estrategía sanitaria en Cuba constituye en esencia un cambio en las estrategias de intervención como eje del nuevo salto cualitativo que imponen las transformaciones en la situación de salud producidas en etapas anteriores caracterizadas por estrategias predominantemente curativas y de prevención específica, por demás coherentes con los principios de equidad y justicia social de la revolución y con el grado de desarrollo social y del Sistema Nacional de Salud de esos momentos(16). Hoy, creadas las condiciones subjetivas y objetivas necesarias se plantea mantener y consolidar lo alcanzado y desarrollar una nueva etapa en la cual se priorizan las estrategias de intervención poblacionales, dirigidas a transformar los estilos de vida, para lo cual las acciones de promoción pasan a ocupar el centro de la atención(17).

Esto impone desde el punto de vista teórico la necesidad de preparación y adiestramiento para desarrollar la capacidad de los trabajadores de la Atención Primaria en el trabajo comunitario y los procesos sociales, y en la práctica convertir estos conceptos en herrammientas de la labor cotidiana.

La incorporación de las ciencias sociales junto a las biomédicas en la interpretación y abordaje de los problemas de salud se convierte en un imperativo de esta etapa.

CAMBIO EN LOS ESTILOS DE DIRECCION.

Tal como se define en la actual estrategia sanitaria cubana, el alcance de los objetivos y propósitos para mejorar el estado de salud de la población hasta el año 2000 requiere, junto al cambio de las estrategias de intervención un nuevo estilo de dirección por parte de los cuadros del Sistema caracterizado por la integralidad,agilidad,alto grado de participación y exento de burocratismo, capaz de utilizar con la mayor eficiencia los recursos humanos,materiales y financieros de que dispone el sector en sus diferentes niveles.

Los cambios en los estilos de dirección y gestión tienen dos componentes principales estrechamente relacionados entre sí, uno de carácter técnico y otro determinado por las actitudes; este último tiene que ver tanto con la creatividad en la búsqueda de soluciones adecuadas a los problemas como con la nueva concepción de que los problemas relacionados con la salud, estilos y condiciones de vida de la población reclaman la atención permanente de los cuadros, al menos en igual medida que los acontecimientos de los servicios. A este campo de las actitudes corresponde también la asumida ante el estudio; para entender e intervenir en los procesos sociales y para enfrentar con menos riesgos el volumen creciente de problemas de carácter no estructurado a los que deben brindarse soluciones convincentes por parte de los equipos de dirección se requiere de la combinación de una adecuada preparación teórica con la rica experiencia acumulada en todos estos años de trabajo.

El desarrollo de los equipos de dirección a través de la capacitación individual y sobre todo colectiva a todos los niveles constituye la clave para saltar hacia adelante en esta nueva etapa cualitativamente superior. La intervención sobre el componente de carácter técnico debe orientarse a través del proceso de la identificación de necesidades de aprendizaje en cada equipo local.Precisamente el trabajo en estos proyectos y una vinculación estrecha a la labor de los policlínicos, nos ha permitido identificar algunos problemas de entre los cuales seleccionamos por su magnitud e importancia estratégica el que a continuación sometemos a consideración.

EL ANALISIS DE LA SITUACION DE SALUD (ASIS)

Metodológicamente constituye el centro de la estrategia, operacionalmente es el instrumento más valioso en el trabajo de la Atención Primaria de Salud y sin embargo no se aprovecha consecuentemente. La deficiencia más comúnmente señalada por los funcionarios de los diferentes niveles del sistema en sus visitas a los consultorios de los Médicos de Familia son las relacionadas con la confección y uso del Diagnóstico de Salud: nuestra opinión es que a nivel del consultorio encontramos el resultado pues la causa real de este problema se ubica en el nivel que ocupamos los que tenemos la responsabilidad de orientar el aprendizaje de estos médicos, comenzando por el Grupo Básico de Trabajo y el equipo de Dirección del Policlínico. Como parte de una investigación en curso se elaboró un test de 20 preguntas básicas acerca del conocimiento sobre ASIS aplicado a cursistas en esta temática y los resultados se exponen a continuación(18).

Test de 20 preguntas básicas acerca del conocimiento sobre ASIS

CURSISTAS      No.                  APROBADOS              %

Dirigentes             60                                 15                      25

Profesores            39                                   7                      18

Médicos Asist.  101                                   9                         9

Otros                   25                                   6                       24

Total                  225                                 37                       16

Fuente: Test.

El mismo test al final del curso fue aprobado por más del 98% de los cursistas. Como trabajo final los cursistas en tres equipos someten a análisis crítico un diagnóstico de salud de consultorio, policlínico y municipio respectivamente. En todos los casos se ha concluido que no existe un análisis de situación de salud y los problemas identificados son:

• Los documentos son fundamentalmente descriptivos o incompletos

• No se identifican ni priorizan los prolemas adecuadamente.

• No existe enfoque epidemiológico en el abordaje de los problemas.

• No participa la comunidad.

• No hay participación intersectorial.

• El plan de acción es impreciso en especificaciones y no se toman en cuenta adecuadamente los niveles ni las estrategias de intervención.

• No se planifican acciones de control.

Resulta necesario identificar las actuales limitaciones para realizar el ASIS e intervenir sobre ellas; algunas son las siguientes:

1. Una parte considerable de los cuadros de dirección y de los profesionales ignora el para qué se hace el análisis de Situación de Salud y de ello se deriva el desinterés por él cómo se hace. Resulta evidente que el grado de preparación teórica juega un papel iportante en este aspecto; aquí tambien se manifiestan problemas relacionados con el estílo de dirección; concretamente con la tradicional organización de las instituciones por programas lo que limita en gran medida el desarrollo de la capacidad de análisis de problemas.

2. Preponderancia del enfoque médico curativo de los servicios. Este pensamiento, por demás trasmitido a la comunidad es necesario irlo sustituyendo por la orientación epidemiológica que requiere la actual etapa de desarrollo alcanzado después de haber vencido las etapas con las cuales aquel enfoque era coherente.

3. Obsolescencia metodológica del análisis de la situación de salud. Dos son los componentes fundamentales de esta limitación: el haber convertido el análisis en la aplicación de la guía y el confundir análisis con diagnóstico. Esta limitante es el reflejo en la actividad cotidiana del pensa- miento médico curativo preponderante y así como surgió se borrará en la medida en que el enfoque de orientación epidemiológico ocupe su lugar.

4. Deficiente adiestramiento de los equipos locales en el trabajo comunitario. La necesidad de la participación comunitaria para la identificación, priorización y solución de sus problemas de salud es reconocida; sin embargo nuestros equipos de salud no saben trabajar con la comunidad para orientar esa participación. Es necesario crear una cultura administrativa de estílo estratégico en la conducción y la gerencia dentro y fuera de las instituciones para lo cual es necesario el  adiestramiento de los equipos de dirección en las técnicas de comunicación y participación(19).

INESTABILIDAD DE LOS CUADROS.

Sin dudas se ha ido ganando terreno progresivamente acerca de la importancia de fortalecer los equipos de dirección en las unidades de atención primaria y hoy, muchos prestigiosos compañeros desarrollan el proceso de dirección administrativa y docente en la mayoría de los policlínicos; lo que se trata ahora es de lograr una mayor estabilidad en los mismos, pues donde ésta se ha logrado se observan resultados superiores. En algunos territorios ésto no se ha comprendido aún cabalmente, lo que se manifiesta en la selección inadecuada de los cuadros y poca labor en la preparación de los mismos; en otras ocasiones se utilizan las unidades de APS como trampolín para el salto a otras actividades supuestamente más complejas, ésto provoca una gran inestabilidad que se suma a la producida en el equipo docente por los frecuentes cambios de estos. Es necesario tener presente que difícilmente existen problemas más complejos que los de carácter social cuyo nivel de enfrentamiento se produce en la AP, lo que requiere equipos bien entrenados y con experiencia.

FALTA DE INTEGRALIDAD DE LAS ACCIONES.

La implantación de las estrategias de intervención en los respectivos planes de acción requiere del enfoque integral que caracteriza a la estrategia. Por otro lado es necesario lograr la integración de los conocimientos que permita el abordaje de los problemas en todas sus dimensiones. En la práctica hay que eliminar los obstáculos para que administración, prestación de servicios, docencia e investigación actuen sinérgicamente. En este sentido nos parece de gran importancia los pasos que recientemente el área de Higiene y Epidemiología viene dando en su integración a la APS como una nueva dimensión de trabajo y con la concepción tanto de su perfeccionamiento propio, como de portadora del enfoque Epidemiológico que debe guiar la actuación en la APS(20).

La influencia positiva de esta área debe a nuestro juicio, vincularse al proceso docente y fortalecer en el mismo el carácter interdisciplinario. La nueva estructura de Higiene y Epidemiológia marca un hito en el camino hacia la eliminación del verticalismo y el inicio de los análisis por problemas a través de grupos multidisciplinarios lo que junto a la creación del sistema de vigilancia en salud en el nivel primario, entre otros aportes, contribuirá al esfuerzo integrador del SNS.

En nuestra opinión resulta evidente que la via que estamos urgidos a seguir para alcanzar los objetivos propuestos en este marco es la de las acciones capacitantes y para ello pensamos que el proyecto educativo acompañante de la estrategía en el territorio debe ser perfeccionado, reorientado y pasar al centro de la atención en todas las instancias de dirección del sector.

Siguiendo las recomendaciones de la OPS publicadas en la serie: Desarrollo de Recursos Humanos(21),el proyecto debe considerar:

• La distinción de acciones capacitantes con efectos al corto y al largo plazo.

Las primeras tienen repercusiones en el entorno laboral manifestadas en nuevas actitudes y comportamientos,así como en el uso de instrumentos y técnicas de trabajo. Los efectos a largo plazo se relacionan con el desarrollo de la capacidad analítica y crítica, la visión alternativa del futuro, adquisición de una nueva filosofía de trabajo e interés por el autodesarrollo, entre otras.

• La diferenciación de las acciones capacitantes por perfiles: Directivo, Especializado y Operativo.

• La selección de modalidades de capacitación en correspondencia con las consideraciones apuntadas.

La denominada modalidad de saturación integral para la cual se parte de problemas de la realidad más que de disciplinas, que tiene una potencialidad de aplicación amplia y rápida es la utilizada en los cursos a equipos de dirección que vienen desarrollándose aunque con defectos tales como:

• Ha predominado la capacitación individual más que a equipos.

• La reproducción en cascada ha sido pobre por deficiente selección de los facilitadores.

La llamada modalidad de saturación específica encaminada a alcanzar a un número grande de trabajadores con actividades de corta duración sobre métodos simples y aspectos operativos de programas categóricos ha sido poco explotada, teniendo en nuestra opinión un amplio campo temático en áreas de rápido impacto, entre otros: análisis de situación de salud; estrategias de intervención, identificación y priorización de prolemas, toma de decisiones, técnicas de comunicación y participación social, etc.

La modalidad de focalización cuyo objetivo es capacitar a un reducido número de personas para responsabilidades de carácter especializado por largo período de tiempo debe ser objeto de interés para áreas específicas del sector; aplicaciones de esta modalidad son por ejemplo los cursos impartidos a los vicedirectores de las Areas de Docencia y de Higiene y Epidemiología de los Policlínicos.

Además de los cursos entendemos necesario se programen talleres sobre la integralidad a afectuarse periódicamente en las instituciones de Atención Primaria con participación multidisciplinaria.

INSUFICIENTES ACCIONES DE CARACTER MOTIVACIONAL HACIA LOS TRABAJADORES DE LA ATENCION PRIMARIA Y EN LA BUSQUEDA DE CALIDAD.

En cualesquiera actividad contemporánea el alcance de la calidad, así como la eficiencia y productividad se encuentra indisolublemente unido a factores motivacionales que es necesario identificar y promover en cada esfera laboral; estos elementos de motivación concreta, ya sean los vinculados a la naturaleza y contenido del trabajo,asociados al esfuerzo individual,relacionados con el orgullo de pertenecer a un determinado equipo u otros, pueden resultar más útiles que la búsqueda sin fin de la influencia de la autoridad para controlar el comportamiento, vía preferentemente utilizada por algunos de nuestros cuadros de dirección.En la combinación acertada de los métodos y estilos radica la clave del éxito(22).

Nuestros médicos y enfermeros de familia han perdido de forma transitoria algunos elementos de estimulación material previstos en el programa lo que refuerza la necesidad de dirigir la atención a los elementos de motivación concreta como método de trabajo; en numerosas instituciones fuera y dentro del sector salud se observan cada vez más proyectos de atención al hombre que sin la utilización de recursos extraordinarios están siendo aplicados y sus resultados se observan ya en el grado de satisfacción de los trabajadores.

Consideramos necesaria y factible la elaboración y ejecución de proyectos de este tipo dirigidos a los trabajadores de la A.P.Entre muchas otras vías pueden considerarse:

• Mayor acercamiento de las organizaciones políticas y de masas a los lugares de trabajo (Consultorios).

• Mayor esfuerzo de las administraciones en la búsqueda de soluciones que hagan más agradables las condiciones de vida y de trabajo.

• Propiciar un mayor realce y divulgación de logros, promociones, graduaciones y hechos relevantes.

• Muestras de sensibilidad y ayuda ante problemas de carácter personal y familiar.

• Creación de grupos participativos del tipo de círculos de calidad y grupos de progreso u otros.

• Valorar la posibilidad de instituir un premio a la calidad de forma individual y colectiva.

• Incrementar la oferta y facilitar su asistencia a cursos de post-grados, eventos científicos y promociones de categorías.

• Luchar contra las manifestaciones de descrédito y subvaloración de la especialidad y hacer el máximo por contribuir a su sólida formación profesional científica y ética lo que a la postre será el sostén definitivo de su prestigio dentro del S.N.S.

• Recuperar el grado de libertad (flexibilidad) que para la labor de estos profesionales se prevee en su programa de trabajo.

Respecto a la lucha por el incremento de la calidad sostenemos el criterio de que ésta no ocupa el espacio preponderante que le corresponde. Para garantizar el alcance de esa calidad que necesitamos pensamos que al igual que para otros servicios están creadas las condiciones, tanto las relacionadas con el factor humano como las relativas a la parte formal y técnica; lo que se trata es de que sigamos las vías establecidas y que el espiritu de mejora constante se incorpore al modo habitual de hacer las cosas y a nuestra propia cultura de trabajo.

La pretensión de encontrar las causas principales de las deficiencias cualitativas de nuestra A.P. en las carencias materiales es incorrecta y dañina;cierto es que un programa de tal masividad se afecta por el déficit de recursos adecuados pero ésta es una dificultad transitoria y por ello debe

preocuparnos menos que aquellas inherentes a los procesos administrativos, de gestión y de hábitos y conductas que peligrosamente pueden adquirir carácter de permanencia y lo que es peor trasmitirse al personal en formación; no podemos olvidar el rasgo distintivo sin precedentes de que nuestro subsistema de A.P. se sustenta fundamentalmente en profesionales en fase de formación académica para convertirse en Especialistas de MGI y esa circunstancia nos obliga a reflexionar respecto a las consecuencias que para nuestro SNS tendrá la calidad con que integralmente se formen estos especialistas. Debemos ser conscientes de que tanto por las definiciones conceptuales del plan como piedra angular del sistema y del Médico de la Familia como guardián de la salud del pueblo, así como por su magnitud este modelo de atención decide el presente y futuro de nuestro SNS. Por todo ello es que insistimos en que la lucha por la obtención de logros inmediatos en programas verticales debe librarse simultaneamente con la de garantizar los de carácter estratégico, es decir, la consolidación de nuestro modelo de A.P.S. y la formación de los especialistas de MGI cuya importancia trasciende la de acciones puntuales destinadas a subsanar determinados problemas por muy efectivas y espectaculares que estas pudieran resultar.

Los problemas actuales necesitan soluciones tanto creativas y eficaces como convincentes y duraderas que son alcanzables sí somos capaces de perfeccionar nuestros métodos y estilos de trabajo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1.- OPS: La administración Estratégica. HSD/SILOS-2. Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud. Washington DC, 1992.

2.- OPS: Los Sistemas Locales de Salud: Conceptos. Métodos. Experiencias. Publicación Científica # 519. Washington DC, 1992.

3.- OMS: Foro Mundial de la Salud. Volumen 14 #4, 1993. Ginebra, Suiza, 1993.

4.- OPS: Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. HSB/SILOS 10. Resolución XV-XXXIII. Consejo Directivo. Informe de Progreso. Washington DC, 1991.

5.- Banco Mundial: Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Invertir en Salud (Resumen) Washington, DC, 1993.

6.- OPS: Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud HSS/SILOS-31. Serie desarrollo de Recursos Humanos #99 Washington DC, 1994.

7.- Ordoñez, C: "La política de salud en Cuba: ¿Qué teníamos? ¿ Qué tenemos? ¿Cómo lo hacemos? ¿Cómo lo hicimos?. La Habana 1992.

8.- Cardona Osorio J: Una interpretación dialéctica de la experiencia del nuevo médico de familia en Cuba. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia 1992 Volumen 11 (2): 96-113.

9.- Marx, C: Obras escogidas de Marx y Engels. Moscú. Pro greso Moscú, 1966.

10.- Carta de Ottawa.Conferencia Internacional sobre Promoción de Salud.OMS.Ottawa.1986.

11.- Cuba: MINSAP: Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la polación cubana 1992-2000, febrero, 1992.

12.- Minsap.Objetivos fundamentales de trabajo para el SNS en el trienio 1998-2000;en Carpeta Metodológica.La Habana.1998

13.- Pérez Maza, B: Control y Evaluación. Conferencia. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Salud Pública. La Habana, 1994.

14.- Cuba. MINSAP: Programa de trabajo del Médico y Enfermero de la Familia, el Policlínico y el Hospital. La Habana, 1984.

15.- Cuba. MINSAP: Programa de Especialización en Medicina General Integral. Sistema Docente, Septiembre de 1989.

16.- Castellanos, P.L: Reflexiones teóricas y prácticas sobre algunos desafíos planteados al S.N.S. de Cuba a propó sito de los OPD-2000. Ministerio de Salud Pública (documento mimeorafiado). La Habana 1993.

17.- Martínez, S: Algunos comentarios sobre la promoción de salud y la estrategia sanitaria cubana. Facultad de Salud Pública, Habana 1992.

18.- Ochoa A. Alcides, Selva S. Lisett, Rodríguez P. Eduardo. El análisis de la situación de salud. Una vía para el perfeccionamiento de la Atención Primaria. Revista Cubana de Medicina General Integral. 1996: 12(4): 349-355.

19.- OPS: Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. La participación social HSD/SILOS-3. Washington DC 1990.

20.- Cuba: Ministerio de Salud: La integración de la Higiene y la Epidemilogía a la atención primaria de Salud. La Habana, 1994.

21.- OPS: Educación Médica y Salud. Trabajo y Educación en los Servicios de Salud: La experiencia Latinoameri cana. Volumen 27 #4, 1993.

22.- Zayas M, Enrique: El proceso de las decisiones y de solución de problemas, Serie: Temas de Dirección #4 ISTH, 1990.