Hospital "Vladimir Ilich Lenin" de Holguín.
Técnicas de anestesia en aneurisma cerebral de díficil acceso. Hospital "V. I. Lenin", 1996-1997.
Anesthetic techniques for difficult acces cerebral aneurysm. Hospital V. I Lenin, 1996-1997.
Ramón Cruz López*, Juan C. Rodríguez Melendez*, David Cuesta Peraza*, Carlos Cobas Santos*, Manuel Rodríguez Fonseca**, José González Caballero**, Alexis Ballester Rodríguez***, Agustín Palomino Truit ***y José L. Marrero Ochoa***.
* Especialistas del Dpto. de Anestesia del Hospital V. I. Lenin de Holguín.
** Especialistas del Dpto. de Neurocirugía del Hospital V. I. Lenin de Holguín.
** Especialistas del Dpto. de Neurofisiología del Hospital V. I. Lenin de Holguín.
RESUMEN
Introducción. Las técnicas anestésicas que se han empleado en el tratamiento de las aneurismas cerebrales de difícil acceso incluyen desde la hipotermia moderada hasta la utilización de la circulación extracorporea. En 1996 se introdujo en nuestro hospital la técnica quirúrgica de la aspiración-succión que lleva asociada la protección cerebral transoperatoria. Método. Aplicamos anestesia general orotraqueal con thiopental al 2,5 % (6 mg/kg E.V.); Pavulón (0,1 mg/kg E.V.), Fentanyl (6 mcg/kg E.V.), Lidocaina 2 % (1mg/kg E.V.), oxígeno (33%) y óxido nitroso (66%) a 4 pacientes femeninas con edades entre 29 y 55 años. La ventilación mecánica fue ajustada a lograr una PaCO2 entre 30 y 35 mmhg. Se monitorizó la función respiratoria, cardiovascular, renal, cerebral y metabólica. Asociamos la terapeútica anti-edema cerebral, hipotensión controlada y vitaminoterapia. Coordinado el momento quirúrgico de isquemia cerebral añadimos thiopental al 1,25% hasta llegar al coma barbitúrico por control E.E.G. Posteriormente aplicamos métodos de reanimación y depuración del tóxico. Resultados. Todas las pacientes tratadas tuvieron resultados anestésicos satisfactorios. El Glasgow de resultado mostró a 3 pacientes en grado I y una fallecida en el post operatorio por sepsis. Conclusiones. Esta técnica, no exenta de complicaciones, es una posibilidad más que se le brinda a pacientes en los que el acceso a su lesión vascular sería difícil de realizar por otros medios.
ABSTRACT
Introduction: The anesthetic techniques that have been used for the treatment of cerebral aneurysm range from hypotermia to the use of extracorporeal circulation. The aspiration suction technique was introduced in our hospital in 1996 associated with the transoperatory brain protection. Method: We applied general orotracheal anesthesia with thiopental 2.5 % (6 mg/Kg I.V.) Pavulon (0,1 mg/Kg I.V.) Fentanyl (6 mg/Kg I.V.) Lidocaine 2 % (1 mg/Kg I.V.) Oxygen (33 %) Nitrons Oxide (66 %) to four female patients aged from 29 to 55 years. Mechanical ventilation was adjusted to achieve a PHCO2 between 30 and 35 mmHg. The respiratory, renal, cardiovascular, cerebral and metabolic functions were motorized. The cerebral anti-edema therapy, controlled hypotensión and vitamin therapy were associated once the surgical moment of cerebral ischemia was coordinate we added thiopental 1.25 % reaching the barbituric coma by means of E.E.G. control. Later on we applied the resuscitation and toxic depuration methods. results: All patients under treatment had a satisfactory anesthetic result. Result Glasgow showed three patients in degree one and one patiente died post operatorily due to sepsis. Conclusions: This technique, which is not free of possible complications, offers one more possibility to patients to whom the acces to the vascular lesion would be difficult to treat by means of other methods.
PALABRAS CLAVES: Técnica anestésica, aneurisma cerebral.
KEY WORDS: Anesthetic techniques, cerebral aneurysm.
INTRODUCCION
El tratamiento quirúrgico de los aneurismas por clipaje del cuello del saco aneurismático ha evolucionado con el desarrollo de las técnicas de microcirugía, las cuales facilitan la disección precisa, la retracción mínima, escasas consecuencias traumáticas al cerebro y prevención de la ruptura prematura del aneurisma. Sin embargo existen aneurismas gigantes y aneurismas de difícil acceso como pueden ser los dependientes del territorio de la arteria oftálmica que requieren de un manejo especializado del equipo quirúrgico debido a lo complejo que resulta el llegar al cuello del aneurisma (1)(2).
Esta situación que necesita un grupo multidisciplinario constituido por neurocirujanos, neurofisioogos, radiologos, enfermeros y anestesiologos entre otros requiere de la planificación perfecta de la actuación médica de cada uno de los participantes. En especial, el anestesiologo juega un papel fundamental en el período preoperatorio y más aún en el transoperatorio donde variadas técnicas anestésicas y varios métodos de protección cerebral pueden ser aplicados (3)(4)(5).
En 1996 se introdujo en nuestro centro la técnica neuroquirúrgica de aspiración-succión que lleva asociada la protección cerebral con etomidato. Al no contar con este agente anestésico propusimos utilizar el thiopental llevando al paciente al coma barbitúrico bajo neuro monitoraje electroence- falográfico y reanimación post clipaje.
Resulta de interés presentar la técnica anestésica empleada en nuestro centro la cual nos ha permitido ofertar a este grupo de enfermos una nueva alternativa dentro de su tratamiento.
MATERIAL Y METODO
Se aplicó anestesia general orotraqueal a 4 pacientes que fueron intervenidas quirúrgicamente por aneurismas gigantes o de difícil acceso en el Hospital Docente "Vladimir I. Lenin" en los años 1996 y 1997.
El diagnóstico fue establecido por la clínica y la radiología siguiendo los criterios (6):
Tamaño del aneurisma.
Pequeño hasta 0,6 mm
Mediano 0,7 mm - 1,4 cms
Grande 1,5 cm - 2 cm
Gigante mayor 2 cms
Aneurismas de difícil acceso: fueron considerados según su tamaño los aneurismas grandes o gigantes de cuerpo y aquellos con cuello grande y según su localización los situados en la región supraclínoidea ya sea en área supra o infraoftálmica.
Estado clínico del paciente según World Federation of Neuorosirugical.
Grados GCS Estado clínico
I 15 No signos neurológicos
II 15 Con signos neurológicos
IIIa 14-13 No déficit neurológico focal
IIIb 14-13 Con déficit neurológico focal
IV 12-7 Con o sin déficit neurológico focal
V 7-6 Coma con o sin signos posturales.
Glasgow para resultados:
Buenos resultados... I ... Paciente completamente independiente.
Secuelas mínimas ... II ... Pacientes con discreto déficit neurológico o intelectual pero independiente.
Secuelas graves....III ... Paciente consciente pero dependiente con ayuda de una o varias actividades de la vida diaria.
Vida vegetativa.... IV....Paciente totalmente dependiente
Fallecido .......... V .... Muerte
Procedimos a efectuar las coordinaciones entre el equipo multidisciplina- rio. Consulta de Anestesia.- Premedicación con diazepan 0,2 mg/kg. Inducción con: thiopental al 2,5% (6 mg/kg E.V), Pavulón (0,1 mg/kg E.V), Fentanyl (6 mcg/kg E.V), Lidocaina 2% (1 mg/kg E.V), Succinilcolina ( 1mg/kg E.V), Oxígeno (100%).
Mantenimiento con: ventilación mecánica, modalidad volúmen control ajusta- do buscando PaCO2 entre 30 - 35 mm Hg. Oxígeno (33%),Oxido Nitroso (66%), Pavulón y Fentanyl según necesidades, antibiótico.
Terapía perioperatoria: Hidratación, cálculo inicial 4 ml/kg/h con solu- ción salina fisiológica, dextran.
Diuréticos:furosemida (0,5 mg/kg E.V) y manitol (0,25 hasta 1 g/kg E.V), hipotensión controlada con nitropusiato de sodio ( 2 mcg/kg/mt) de ser necesario y vitaminoterapía (vit B1-100mg, vit B6-25 mg, vit B12-100mcg y vit C-600 mg).
Coma barbitúrico: para proceder a la oclusión con el clip de la carótidainterna ipsolateral al aneurisma cerebral, oxigeno (100%), thiopental al 1,25% dosis inicial de 4 mg/kg hasta llegar al electroencefalograma plano.
Reanimación post-clipaje: esquema de depuración de Limpton- Snider, oxigeno (50%) y óxido nitroso (50%).
Monitorización:
Tensión arterial sistólica y diastólica por esfigmomsnómetro.
Tensión arterial media: arteia radial izquierda previa maniobra de Allys.
Frecuencia cardíaca y ritmo: tacómetro y osciloscopio Siemeus.
Presión venosa central: catéter centro venoso vía yugular.
Diuresis: sonda vesical.
CO2 espirado: capnometría.
Equilibro ácido básico: gasometría arterial y venosa.
Electroencefalografía (medicid).
Al concluir el acto quirúrgico las pacientes se trasladaron a la sala de cuidados intensivos complementándose la recuperación anestésica.
Se consideró recuperada la anestesia o no:
Recuperada .... conciente ..... satisfactorio
reflejos presentes motilidad
No recuperada ..inconsiente .... no satisfactorio
reflejos presentes inmóvil
RESULTADOS Y DISCUSION
En el Cuadro 1 se presentan los datos preanestésicos.- Las 4 pacientes eran femeninas, con edades comprendidas entre 29 y 55 años, en estado físico (ASA) I(n02) y II(n02). La hipertensión arterial fue la entidad clínica asociada en las 2 pacientes ASA II. Desde el punto de vista clínico, según la W.F.N., 2 pacientes se clasificaban Grado I y 2 pacientes Grado II.
La inducción y el mantenimiento de la anestesia transcurrió sin complicaciones. El tiempo quirúrgico osciló entre 324 mts y 252 mts (x=314mts).La TAM promedio fue de 70 mm hg durante le clipaje.
La protección cerebral puede lograrse con varios procedimientos, métodos y medicamentos.(7). Nosotros utilizamos la combinación de varios de éstos: hiperventilación ligera (PaCO2 entre 30-35 mm Hg), hipotensión controlada cuando se necesitó (n02), asociación de diuréticos (manitol- furosemida), anestésico local para el control de la respuesta hipertensiva a la entubación, balance hidroelectrolítico y del equilibrio ácido-básico y disminución del consumo metabólico de oxigeno a través de la administración de thiopental hasta llegar al coma barbitúrico según E.E.G (Anexo 1).
El thiopental produce constricción de los vasos cerebrales e incrementa la resistencia cerebrovascular, disminuyendo el flujo sanguineo y el metabolismo cerebral de O2 y glucosa siendo éstos cambios dosis dependientes. (3,7).
La vitaminoterapía formó parte de nuestra práctica en los 4 pacientes, fundamentado en el papel importamte que tienen éstas en el buen desarrollo de la trasmisión neurofisiológica, en la regeneración celular y ante pacientes con deterioro o limitaciones dietéticas como es el caso de los pacientes neuroquirúrgico.
La reanimación post clipaje es el elementode cierre, ya que no hacemos nada con inducir a los pacientes al estado de coma, si luego no aplicamos las medidas de depuración del tóxico.
El Glasgow para resultados Cuadro 2 fue de 3 pacientes en Grado I y una Grado V. Esta paciente falleció por sepsis en el post operatorio mediato.
Cuadro 1. Datos preanestésicos
4 pacientes : Femeninas
Edad: 47 años (media); Rango: 29 - 55 años
Peso: 62 kg (media); Rango: 52 - 71 kg
WFN: I 2 - II 2
ASA: I 2 - II 2
Localización del Aneurisma:
supraoftálmico infraquiasmatico gigante derecho.
supraoftálmico infraquiasmatico grande derecho.
supraoftálmico infraquiasmatico izquierdo crecimiento cara lateral externa.
múltiple: comunicante posterior grande.
comunicante anterior mediano.
territorio coroidea anterior grande.
Fuente: H. Clínica.
Cuadro 2. Resultados.
Recuperación anestesia satisfactoria: 4
Glasgow de resultados: Grado I 3 - V 1
Fuente: H. Clínica.
CONCLUSIONES
A pesar de su complejidad y no exenta de complicaciones, esta técnica es una posibilidad que se le brinda a los pacientes en los que el acceso a su lesión vascular sería difícil de realizar por otros medios.
La técnica anestésica empleada nos permitió garantizar los requerimientos del equipo neuroquirúrgico.
BIBLIOGRAFIA
1.- Oliveras Martínez A, de la Barrera Fernández M.Hipotermia profunda y paro circulatorio en aneurismas de difícil acceso. Trabajo científico presentado en el Congreso de Anestesiología '95. 4 al 7 de octubre de 1995. La Habana:Palacio de las Convenciones, 1995.
2.- Llanos O, Calas R, Asin B, Rondón D, Jímenez V. Aneurismas intracraneales. Manejo anestésico - quirúrgico. Trabajo científico presentado en el Congreso de Anestesiología '95. 4 al 7 de octubre de 1995. La Habana: Palacio de las Convenciones, 1995.
3.- Guerrero I, Balliache C. Manejo anestésico de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico de aneurisma intracraneal. Act Anestesiológicas 1989; 4 (2): 75-82.
4.- Trull T, Noguer M, García J, Rubio E, Castaño C, Cabarrocas E. Manejo anestésico en el aneurisma cerebral, según tipo de técnica quirúrgica. Rev. Esp. Anestesiol. 1992; 39(1):87.
5.- Asin B, Llanos O, Jímenez V, Rondón D. Aplicación de las técnicas anestésicas en intervenciones quirúrgicas de aneurismas intracraneales. Trabajo científico presentado en el Congreso de Anestesiología '95. 4 al 7 de octubre de 1995. La Habana:Palacio de las Convenciones, 1995.
6.- Benito C, Mercadal M, Octavio C, Sullán C, Sanzol R, Sopena R. Factores influyentes en la mejoría de los pacientes intervenidos de aneurismas cerebrales por hemorragia subaracnoidea. Rev. Esp. Anestesiol. 1992; 39 (1): 88.
7.- Benito C, Mercadal M, Octavio C, Rullán C, Sanzol R, Sopena R. Hemorragia subaracnoidea por aneurismas cerebrales. Influencia de los protectores cerebrales sobre la mejoría de los pacientes. Rev. Esp. Anestesiol. 1992;39 (1): 85.
Ramon Cruz Lopez. Departamento de Anestesia. Hospital V. I. Lenin Holguín. Avenida Lenin No. 2. Holguín. 80100. Cuba. Fax 468137.