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Correo Científico Médico de Holguín 2011; 15(2)
Trabajo Original
Hospital General Provincial Vladimir Ilich
Lenin. Holguín
Úlcera gastroduodenal
en pacientes con hemorragia digestiva alta
Gastroduodenal Ulcer in Patients with Upper Gastrointestinal
Bleeding
Margarita Rodríguez Diéguez1, Aloysio Miranda Moles2,
Évora Arencibia Vidal3,
Zulma Miranda Moles4, Ranier
N. Pupo Carracedo5
1
Especialista de Primer Grado en Gastroenterología y en MGI.
Instructor. Hospital General Provincial Vladimir Ilich Lenin. Holguín
2
Especialista de Primer Grado en Bioestadística y Computación. Asistente.
Escuela Latinoamericana de Medicina. Ciudad de La Habana
3
Especialista de Primer Grado en Gastroenterología. Especialista de Primer
Grado en MGI. Instructor. Hospital Provincial
Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín
4
Especialista de Primer Grado en Gastroenterología y en MGI.
Instructor. Hospital Provincial Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín
5
Especialista de Primer Grado en Gastroenterología y MGI.
Asistente. Hospital Lucía Iñiguez. Holguín
RESUMEN
Se
realizó un estudio descriptivo retrospectivo a pacientes ingresados en el
Hospital General Universitario Vladimir
Ilich Lenin, por
hemorragia digestiva alta, a los que se les diagnosticó una úlcera gástrica o
duodenal mediante endoscopia superior, durante el año 2008. El objetivo fue
estimar el comportamiento de parámetros clínico-endoscópicos en estos pacientes
y su relación con la estadía. Para ello se confeccionó un modelo de registro de
datos, recopilados estos últimos, del informe endoscópico e historia clínica de
los casos. Se caracterizó la muestra teniendo en cuenta variables tales como: edad
y sexo, modalidad de presentación de la hemorragia digestiva, parámetros
clínicos y endoscópicos y la correspondiente estadía promedio, así como la
frecuencia de las úlceras según los diferentes meses del año. Predominaron los
pacientes del sexo masculino de más de 60 años. La forma de presentación más
frecuente fue la melena. Los pacientes mayores de 60 años, los casos con
morbilidad importante asociada y aquellos con signos endoscópicos mayores de
hemorragia reciente tuvieron mayor estadía. El mayor número de úlceras
sangrantes fue en los meses de febrero, de abril a junio, así como octubre y
noviembre. Los picos de incidencia observados en febrero y noviembre se
produjeron a expensas de la localización duodenal, por lo es necesario realizar
estudios más abarcadores de esta problemática.
Palabras clave: hemorragia
digestiva, úlcera gástrica, duodenal, endoscopia
ABSTRACT
A descriptive and retrospective study was carried out
in patients admitted to “Vladimir I. Lenin” Provincial Teaching Hospital with
upper gastrointestinal bleeding, in the year 2008. The upper endoscopy
confirmed the diagnosis of gastric or duodenal ulcer. The aim of this work was
to extend the knowledge about the behavior of clinical and endoscopic features
on these patients. A registration chart was made with the information obtained
from the endoscopy results and the clinical records. The sample was classified
according to some variables such as: sex, digestive bleeding way of
presentation, clinical and endoscopic features, and the corresponding hospital
stay and the occurrence of ulcer in different months of the year. There were
more incidences in male patients older than 60 years old. Melena
was the most frequent way of presentation. Patients older than 60 years old,
those with significant morbidity associated and patients with major endoscopic
signs of recent bleeding, stayed longer in hospital. There was high incidence
of bleeding ulcers in February, from April to June as well as October and
November. Duodenal ulcer was responsible
for most of the cases of February and November.
Key
words: gastrointestinal bleeding, gastric ulcer, duodenal, endoscopy
INTRODUCCIÓN
La
hemorragia digestiva es un problema médico con elevada morbimortalidad,
alto consumo de recursos sanitarios e incidencia anual, en los países
occidentales, de 50 a 150 por cada 100 000 habitantes (1).
La
endoscopia es una técnica altamente sensible que permite precisar el origen de
la hemorragia en la mayoría de los casos (90-95%) (2). La úlcera
péptica causa un número importante de casos de hemorragia alta no varicosa,
pese a la erradicación del Helicobacter
pylori (1).
Estudios
realizados informan que la morbilidad y mortalidad del paciente con hemorragia
digestiva alta (HDA) se relaciona con ciertos
factores de riesgo como la edad, enfermedades asociadas, la magnitud, el tipo
de lesión, así como signos endoscópicos de los cuales el más importante es la
presencia de estigmas de hemorragia reciente (3- 5) . En el presente
estudio estimó el comportamiento de parámetros clínico-endoscópicos en
pacientes con úlcera gástrica o duodenal sangrante ingresados en el Hospital Vladimir Ilich Lenin. Holguín
durante el año 2008 y su relación con la estadía.
MÉTODOS
Se
realizó un estudio descriptivo retrospectivo a pacientes ingresados en el
Hospital General Universitario Vladimir
Ilich Lenin por
HDA, a los que se les diagnosticó una úlcera gástrica
o duodenal mediante endoscopia superior, durante el año 2008. Se excluyeron:
otros diagnósticos causales, panendoscopia no útil,
antecedentes de cirugía gástrica, causa intercurrente que modificara la
estadía, y úlceras con aspecto sugerente de malignidad. Se revisaron las
historias clínicas. Se estudiaron un total de 62 pacientes. Los datos fueron obtenidos del
informe endoscópico y la historia clínica, y registrados en un modelo creado
con ese fin (anexo 1).
Variables
del estudio:
-
Edad y sexo: se tuvo en cuenta la edad en años y el sexo biológico
-
Forma de presentación: se dividió en hematemesis, melena y ambos
-
Parámetros clínicos: se tuvieron en cuenta aquellos previamente señalados en la
literatura como de importancia en el pronóstico: (3, 4,6)
·
Edad promedio:
o mayor
o igual a 60 años
o menos
de 60 años
·
Estado circulatorio:
o presencia
de taquicardia (mayor o igual a 100 lat /min) y/o
hipotensión (tensión arterial sistólica inferior a 100 mmHg)
o tensión
arterial (TA) y frecuencia cardíaca (FC) estables
·
Requerimiento de
transfusión: sí o no, en cualquier momento del ingreso
·
La morbilidad asociada se
clasificó en:
a) Morbilidad
mayor, según criterios pronósticos (3, 4,6). Se incluyeron: cardiopatía isquémica, insuficiencia
cardíaca, cirrosis hepática, diabetes mellitus,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
enfermedad cerebrovascular (ECV),
insuficiencia renal crónica (IRC), trastorno de la coagulación, neoplasia.
b) Otras
o ninguna
·
Hemoglobina (Hb) menor de 80 g/l: sí o no, según la presencia o no de
este parámetro analítico
-
Aspectos endoscópicos:
·
Signos endoscópicos de
hemorragia reciente:
o Mayores:
sangre fresca/hemorragia activa/Vaso visible/coágulo adherido
o Menores:
Lesión limpia/Hematina.
·
Localizaciones de riesgo:
curvatura menor alta, en el caso de la úlcera gástrica y cara posterior del bulbo,
en la duodenal, según si estuvieron o no presentes.
-
Estadía: se calculó el promedio de estadía y luego se clasificó la misma en:
·
igual o superior al
promedio.
·
inferior al promedio
calculado.
-
Estaciones del año: se distribuyeron según los meses de la fecha de ingreso.
Para
el procesamiento de la información se creó una hoja de cálculo en una
computadora marca Dell. Se utilizó el programa EpiInfo 6 para
cálculos de estadística descriptiva. Los resultados se
presentaron en cuadros de frecuencia simple y gráficos. Se utilizó la técnica
porcentual, cálculo de la media, desviación Standard (DS)
y test estadísticos para
identificar relaciones entre variables a un nivel de significación igual o
inferior a 0,05.
RESULTADOS
Se
estudiaron en total 62 pacientes, con edad
promedio de 61,11 años y una DS de 16,082. La
mitad de los pacientes (32; 51,6%) tenían 60 y más años de edad. Predominó el
sexo masculino (51; 82,3%). (Tabla I)
Tabla
I. Distribución según edad y sexo. Vladimir
Ilich Lenin
|
|
Sexo |
Total |
||||
|
M |
F |
|||||
|
Edad (años) |
Nº |
% |
Nº |
% |
Nº |
% |
|
18-29 |
2 |
3,23 |
0 |
0,00 |
2 |
3,23 |
|
30-39 |
3 |
4,84 |
0 |
0,00 |
3 |
4,84 |
|
40-49 |
9 |
14,52 |
3 |
4,84 |
12 |
19,35 |
|
50-59 |
10 |
16,13 |
3 |
4,84 |
13 |
20,97 |
|
60 y más |
27 |
43,55 |
5 |
8,06 |
32 |
51,61 |
|
Total |
51 |
82,26 |
11 |
17,74 |
62 |
100,00 |
Fuente:
Modelo de registro
La mayoría de los
pacientes (gráfico I) se presentaron con
melena (35, para 56,45%). Ambas formas coexistieron en 25,81% del total de pacientes,
es decir, 16 de ellos, y los 11 restantes (17,74%) tuvieron hematemesis como
forma de presentación.
Gráfico I. Forma de
presentación de la HDA por úlcera. Vladimir Ilich
Lenin. Año 2008
La estadía
(tabla II) igual o superior a la media calculada
(3,94 días) estuvo asociada de forma significativa con la edad mayor o
igual de 60 años, y con la presencia de morbilidad mayor con p<0.05 y
razones de ocurrencia de 4,58 y 4,04, respectivamente.
Tabla II. Aspectos
clínicos-analíticos y estadía promedio. Vladimir Ilich Lenin. Año 2008
|
Aspecto |
Estadía igual o
superior a la media (n= 28) |
Estadía
inferior a la media (n= 34) |
P |
||
|
Nº |
% |
Nº |
% |
||
|
Edad promedio (años) |
|
||||
|
Mayor o igual de
60 |
20 |
71,43 |
12 |
35,29 |
0,00991 |
|
Menos de 60 |
8 |
28,57 |
22 |
64,71 |
|
|
Estado circulatorio |
|
||||
|
Taquicardia y/o hipotensión |
17 |
60,71 |
15 |
44,12
|
0,2955 |
|
TA y FC estables |
11 |
39,29 |
19 |
55,88 |
|
|
Requerimiento transfusión |
|
||||
|
Sí |
13 |
46,43 |
12 |
35,29 |
0,5291 |
|
No |
15 |
53,57 |
22 |
64,71 |
|
|
Morbilidad asociada |
|
||||
|
Morbilidad mayor |
13 |
46,43 |
6 |
17,65 |
0,03002 |
|
Otras o ninguna morbilidad |
15 |
53,57 |
28 |
82,35 |
|
|
Hb menor de 80 g/l |
|
||||
|
Sí |
9 |
32,14 |
7 |
20,59
|
0,4574 |
|
No |
19 |
67,86 |
27 |
79,41
|
|
Fuente:
Modelo de registro
1OR=4.58,
95 % IC= (1,38-15,76) 2OR=4,04, 95 % IC=(1,12-15,16)
En la asociación entre la
estadía y la presencia de signos endoscópicos mayores de hemorragia reciente
(p<0.05; OR 3,86),
no hubo úlceras de más de 2 cm, por lo que no se incluyó este parámetro
endoscópico (tabla III).
Tabla III. Aspectos
endoscópicos y estadía promedio. Vladimir
Ilich Lenin. Año 2008
|
Aspecto |
Estadía igual o
superior a la media (n= 28) |
Estadía
inferior a la
media (n= 34) |
P |
||||
|
Nº |
% |
Nº |
% |
||||
|
Signos de hemorragia reciente* |
|
|
|
||||
|
Mayores |
14 |
50,00 |
7 |
20,59 |
0,03031 |
||
|
Menores |
14 |
50,00 |
27 |
79,41 |
|||
|
Localización de riesgo |
|
|
|
|
|
||
|
Sí |
6 |
21,43 |
4 |
11,76 |
0,3256 |
||
|
No |
22 |
78,57 |
30 |
88,24 |
|||
Fuente:
Modelo de registro 1OR=3.86, 95 % IC=
(1,12-13,77)
*
En caso de lesión concomitante se tomó la más cercana a la variante de
sangrado.
La
úlcera sangrante fue más frecuente en febrero (9; 14,52%), de abril a junio con
7 pacientes cada mes (11,29%), octubre (6; 9,68%) y noviembre (7; 11,29%). Los
picos de alza de febrero y noviembre se
produjeron básicamente a expensas de la localización duodenal con 8 y 6
pacientes, respectivamente (gráfico 2).
Gráfico
2. Distribución
de pacientes según meses del año. Vladimir
Ilich Lenin. Año 2008
DISCUSIÓN
La
bibliografía recoge una incidencia mayor de HDA por úlcera gastroduodenal en
el varón y en la tercera edad (1,3). Esto coincide con lo reportado
por otros autores (6,7). Se dice que por encima de los 50 años la hemorragia en la
úlcera es cinco veces superior que en edades más tempranas (8).
Más de la mitad de los
pacientes se presentaron con melena, seguidos por la coexistencia de esta con
hematemesis. En este punto también se encontró respaldo en las estadísticas de
otros autores (6,9). En otro estudio, sin embargo, la
hematemesis ocupó el segundo lugar en frecuencia, después de la melena
(10).
Al excluir los
pacientes que presentaron alguna morbilidad intercurrente, la estadía quedó
condicionada por causas inherentes a la hemorragia en sí. Los hallazgos en este
estudio coinciden con otros donde la edad avanzada, comorbilidad
asociada, y estigmas mayores de hemorragia reciente, establecen peor
pronóstico, en términos de resangrado y mortalidad (3, 6, 11,12). Un estudio
cubano, por su parte, relacionó el estado hemodinámico
inestable al ingreso con mayor estadía hospitalaria (13).
Existen
reportes del comportamiento de la HDA, ulcerosa y variceal en relación con la influencia estacional, implicándose
factores climáticos de forma directa (14,15). No
hubo coincidencias con los resultados de otras series en cuanto a este
particular, muestra de la variabilidad según los distintos escenarios geográficos (15,16).
Pocos estudios cubanos han hecho referencia al fenómeno en los últimos años,
como el estudio de Rodiles (8).
En el año 2008 aconteció el noviembre más
fresco desde 1971, y el febrero más cálido
desde 1951(17), que fueron precisamente los dos meses en los que se
observó un mayor número de úlceras duodenales. Una
observación más abarcadora del fenómeno estacional en relación con esta
enfermedad digestiva sería interesante para su mejor comprensión.
CONCLUSIONES
1. Este
problema de salud es una enfermedad que afectó preferentemente al adulto mayor
y al sexo masculino.
2. La
forma de presentación más frecuente fue la melena.
3. Se
asoció un incremento de la estadía en los pacientes con más de 60 años, con
morbilidad mayor y aquellos que presentaron signos endoscópicos mayores de
hemorragia reciente.
4. La
distribución estacional varía acorde a los escenarios geográficos, observándose
picos de incidencia variables, por lo es necesario realizar estudios más
abarcadores de esta problemática.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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13 Cruz Alonso JR, Anaya González JL, Pampín Camejo
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[Internet]. 2009 [Consultado nov 2010].
http://www.met.inf.cu/asp/genesis.asp? TB0=PLANTILLAS&TB1=SUMARIOC&TB2=/clima/SumarioClimatico.htm.
ANEXO 1
MODELO DE REGISTRO
1.
Datos
generales:
Nombre y apellidos:
_________________________________ Edad:___Sexo___
Fecha ingreso:______ hora____ Fecha egreso:______ hora____
2.
Aspectos
clínicos y analíticos:
c)
APP:
Cardiopatía isquémica( ) Insuficiencia
Cardíaca( ) Cirrosis hepática: ( )
Diabetes Mellitus:
( )
EPOC: (
) Enfermedad cerebrovascular: ( ) IRC:
( )
Trastorno coagulación ( ) Neoplasia (
)
Otras enfermedades: ( ) __________________________________ Ninguna (
)
d)
Forma
de presentación: Hematemesis: ( ) Melena: (
) Ambas: ( )
e)
Estado
circulatorio: FC mayor o igual de 100 lat/min ( ).
Valor FC: ______
TAS menor de 100 mmHg ( ). Valor de TA: ______ TA y FC estables: ( )
f)
Requerimiento
de transfusión: ( )
e) Valores de Hb:
- Todas iguales o por encima de 80 g/l ( )
- Al menos una menor de 80 g/l ( ) Valor
de Hb: _______
3.
Aspectos
endoscópicos:
Localización de la úlcera:
Gástrica: ( ) Duodenal: (
)
Topografía:
_________________________________________
Otras localizaciones:
___________________________________
Forrest: Ia( ) Ib( ) IIa ( ) IIb ( ) IIc ( ) III ( )
Tamaño (mm): _______
4.
Observaciones:
_________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Correspondencia: Dra Margarita Rodríguez Diéguez. Edificio Sierra Cristal, apartamento
807. Holguín. Cuba. Correo electrónico: margarita@hvil.hlg.sld.cu