Trabajo Original
Universidad
Ciencias Médicas Mariana Grajales Coello. Cuba
Evaluación clínico imagenológica
de la isquemia crónica de miembros inferiores en pacientes atendidos en el
Hospital Lucía Íñiguez Landín
Clinical Ultrasonographic Assessment in Chronic
Lower Limbs Ischemia Patients. Lucía Íñiguez
Landín Hospital
Elsaibett Zuñiga Torres1, Reynier Soria Pérez2,
Luis Carlos Vera Basterrechea3, Liliana Aguilar Muños 4,
Larissa Eloisa Zuñiga Torres 5
1
Especialista de Primer Grado en MGI e Imagenología. Instructor. Hospital
General Universitario Mártires de Mayarí
2
Especialista de Primer Grado en MGI y Anestesiología y Reanimación.
Instructor. Hospital General Universitario Mártires de Mayarí
3
Especialista de Primer Grado en Imagenología. Instructor. Hospital
Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landín
4
Especialista de Primer Grado en Imagenología. Asistente. Hospital General
Universitario Vladimir Ilich Lenin
5
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Instructor. Hospital
General Universitario Vladimir Ilich Lenin
RESUMEN
Se realizó, de agosto
Palabras clave: angiografía, arteriografía, diagnóstico, isquemia
ABSTRACT
A
descriptive, retrospective and prospective study in patients from the Angiology
Consulting Room at
Key words: angiography, arteriography, diagnosis, ischemia
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades vasculares constituyen actualmente causa de muerte e incapacidad en un alto porcentaje de la población y su incidencia crece anualmente 1, 2,3. La aterosclerosis es responsable del 95% de los casos, es frecuente y generalizada y se caracteriza por la formación de ateromas en la pared de las arterias4,5,6,7, 8, 9.
La restricción provoca isquemia tisular que no se
manifiesta hasta que la obstrucción supera el 70% de la luz del vaso por lo cual
puede cursar con poca sintomatología o ninguna5, 10, 11,12. En lo que respecta
a la evolución local de la afectación de los miembros inferiores su curso
clínico es relativamente benigno en la gran mayoría de los casos.
La isquemia crónica
de miembros inferiores constituye una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad en la población tanto cubana como mundial. La incidencia de esta
enfermedad es variable, según distintos estudios surgen unos 20 casos nuevos
por 100 000 habitantes al año, en Cuba
afecta un 19,5% por cada mil habitantes. 2, 7,8
La arteriografía
permite el estudio de los vasos sanguíneos por medio de las imágenes. Esta técnica tiene una finalidad diagnóstica y terapéutica indicándose en el estudio de la patología
vascular, neoplasias, hemorragias, disecciones, traumatismos, angioplastias,
instilación selectiva de fármacos y procesos de embólisis. Antes del surgimiento de técnicas más
avanzadas se realizaba la angiografía
convencional en la cual se
utilizaba la inyección intravascular de contraste mediante la
visualización fluoroscópica y tomas de
radiografías.
Actualmente ha surgido
la angiografía por sustracción digital técnica que permite la
sustracción de imágenes para observar
solo los vasos sanguíneos llenos de contraste, por lo que se obtiene mejor calidad, necesita menor
volumen de contraste y evita las exposiciones no necesarias lo que hace a esta técnica más
segura y confortable; permite conocer
la topografía de la lesión y sus características; es útil para la diferenciación
con otros procesos que cursan con isquemia especialmente con los embolismos
arteriales y sobre todo para planificar la estrategia quirúrgica.
La imagen se produce de forma convencional en un sistema de
intensificador de imagen-televisión, la señal de video analógica se envía al
sistema digital propiamente dicho y se digitaliza punto por punto de la imagen,
estas señales digitales se encuentran entonces disponibles para su
interpretación 13,14.
En nuestra provincia
desde el año 2003 se realiza este
proceder mediante un equipo de angiografía por sustracción digital, por ello nos motivamos a desarrollar este trabajo,
para profundizar en las características
angiográficas de estas lesiones, con el objetivo de contribuir a un mejor
diagnóstico de esta afección.
MÉTODOS
En el
período comprendido agosto 2003 – 2007, se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo
y prospectivo de series de casos, a
pacientes con el diagnóstico de isquemia crónica sintomática
de los miembros inferiores, procedentes de
El universo estuvo constituido por todos los enfermos a los cuales se les
realizó una angiografía por sustracción digital
del cual se seleccionó una muestra de
44 pacientes.
Criterios de inclusión: pacientes con isquemia crónica de
miembros inferiores pertenecientes a los
grupos II, III y IV (según los estadios
de Fontaine) y que dieron su
consentimiento para la realización de este estudio.
Criterios de exclusión: pacientes que no reúnan los criterios de inclusión y aquellos alérgicos
al contraste yodado (ultravit).
·
Se realizó el
estudio angiográfico por sustracción digital en un angiógrafo de la corporación Philips; se realizaron proyecciones frontales,
laterales y oblicuas en caso necesario, se evaluó desde la aorta abdominal a
las extremidades inferiores. Todas
las imágenes se almacenaron en dispositivos extraíbles (disco compacto) y se
interpretaron en una computadora con el
programa Imagis 1:30 (formato dicom) o ACDSEE 8 (formato jpeg).
Variables:
§ Edad
§
Hallazgos clínicos:
por grupos
Grupo (ll):
claudicación intermitente que consiste en la aparición durante la marcha de
un dolor súbito, intenso generalmente limitado a la musculatura de la pantorrilla que obliga al paciente a
detenerse tras
recorrer algunos metros; con el reposo desaparece el dolor y cede inmediatamente tras cesar el ejercicio.
Grupo (III): constituye una fase de isquemia más
avanzada, caracteriza por dolor continuo
en reposo
en dedos y pies, progresivamente intolerable con exacerbaciones
nocturnas que mejora con el declive de la extremidad, se acompaña
de alteraciones de la sensibilidad y la piel aparece fría y pálida.
Grupo (IV): complicaciones tróficas como ulceración o
necrosis isquémicas, más o menos
extensas o gangrena de la extremidad debido a la reducción
crítica de la presión de perfusión distal, inadecuada para mantener el
trofismo de los tejidos.
§
Hallazgos
angiográficos: estenosis, oclusiones, circulación colateral
Procesamiento diagnóstico
Previa asepsia y anestesia local de la piel se puncionó la vena femoral
con un trocar, se introdujo un mandril metálico o guía, se retiró el trocar y
se introdujo un catéter radiopaco, se retiró la guía y se dejó el catéter el cual fue llevado hasta la
aurícula derecha guiado mediante fluoroscopia
al cual se le adaptó una llave de triple paso que permitió la inyección
de contraste mediante máquina a una dosis de 40 ml hasta obtener las vistas
necesarias ,una vez que se terminó el estudio se retiró el catéter y se
practicó compresión sobre el sitio de punción durante varios minutos 19.
RESULTADOS
Al valorar la distribución de
estas lesiones según grupos de edad (tabla I) obtuvimos que la mayor cantidad de pacientes correspondió a
las edades comprendidas entre 70 a 79
años con un total de 18 (40,91%) seguida
por el grupo de
Tabla I: Distribución de los
pacientes según grupo de edades.
|
Grupoe de edades |
Cantidad de
pacientes |
Porcentaje |
|
De
40-49 años |
4 |
9,09 |
|
De
50-59 años |
9 |
20,45 |
|
De 60-
69 años |
11 |
25 |
|
De 70- 79 años |
18 |
40,91 |
|
Más de
80 años |
2 |
4,55 |
|
Total |
44 |
100 |
Fuente: registro de angiografía
El sector vascular femoropoplíteo fue el más afectado,
con un total de 21 (47,73%) pacientes (tabla II).
Tabla II: Distribución de los pacientes según sector
vascular afectado
|
Sector vascular
afectado |
Cantidad de
pacientes |
Porcentaje |
|
Femoropoplíteo |
21 |
47,73 |
|
Aortoilíaco |
10 |
22,73 |
|
Combinada |
8 |
18,18 |
|
Infrapoplíteo |
5 |
11,36 |
|
Total |
44 |
100 |
Fuente: registro de angiografía
Al analizar la
correspondencia entre los hallazgos clínicos y angiográficos (tabla III) los pacientes incluidos en el
grupo II presentaban mayor número de estenosis
con un total de 20 (45,45%); 4(9,09%)
casos padecieron lesiones oclusivas e igual cantidad presentó asociación
de lesiones estenóticas y oclusivas, todos los pertenecientes a este grupo
presentaban buen desarrollo de la circulación
colateral lo cual no les permitió desarrollar síntomas mayores.
Los pacientes incluidos en
el grupo III presentaron mayor número
de lesiones oclusivas con un total de 6 (13,64%), 4 (9,09%) y 2 (4,54%) pacientes con lesiones estenóticas y con asociación de lesiones estenóticas y oclusivas,
respectivamente, con buen desarrollo de
la red colateral de suplencia excepto 2 (4,54%) casos con pobre desarrollo de vasos colaterales de suplencia.
Los pertenecientes al grupo IV
presentaron un mayor número de asociación de estenosis con oclusiones para un
total de 3 (6,82%), un paciente con una
lesión oclusiva para el 2,27%; todos referían síntomas más manifiestos de
la enfermedad ya que presentaban
lesiones más severas, así como vasos colaterales insuficientes por lo cual llegaron a grados de isquemia más avanzados al presentar úlceras en los miembros inferiores.
|
Grupos Clínicos |
Hallazgos de la angiografía |
|||||||
|
Estenosis |
Oclusión |
Oclusión y Estenosis |
Circulación
colateral |
|||||
|
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
|
|
Grupo II |
20 |
45,45 |
4 |
9,09 |
4 |
9,09 |
28 |
63,64 |
|
Grupo III |
4 |
9,09 |
6 |
13,64 |
2 |
4,54 |
10 |
22,73 |
|
Grupo IV |
_ |
_ |
1 |
2,27 |
3 |
6,82 |
_ |
_ |
|
Total |
24 |
54,54 |
11 |
25 |
9 |
20,45 |
38 |
83,36 |
Fuente: registro
de angiografía
DISCUSIÓN
La arteriopatía periférica se
designa como la enfermedad por estenosis u oclusiva de las arterias de los
miembros inferiores, que constituyen el territorio vascular periférico que con
más frecuencia se afecta por la arterioesclerosis1.
La edad es un elemento de
alto riesgo de la isquemia crónica de los miembros inferiores producto que la
ateroesclerosis comienza precozmente en la infancia y va progresando hasta la
vida adulta, por tanto, el cuadro característico parece resultar de una
acumulación progresiva a lo largo de
toda la vida y no solamente de unos cuantos años por lo que su incidencia es apenas
significativa en la población más joven2.
En el trabajo de Purroy y
colaboradores realizado en el Hospital Universitario Arnau de Vilanova de
Lleida en una muestra de 79
pacientes encuentra una edad media de 70 años3 lo cual coincidió con nuestros resultados. En un
estudio en España realizado por Lázaro Carrillo
y colaboradores en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular de una muestra
de 67 pacientes la mayoría estaban en el grupo
de
Resultados similares a los
nuestros encontraron Almeida Gómez y
Martínez Pérez en trabajos realizados en
el Hospital General Docente Aleida
Fernández Chardie, con un predominio
significativo de los grupos de edad comprendidos entre los
No coincide con la presente
investigación, las realizadas por Savigne Gutiérrez y Fernández Montequín en el Instituto
Nacional de Angiología y Cirugía Vascular
de
Las bibliografías consultadas2,
7 reflejan que la claudicación intermitente es el principal síntoma de
esta enfermedad, lo cual coincide con nuestro trabajo. Tamayo Moreno y colaboradores encontraron un predominio del grupo II, los cuales
presentaban claudicación intermitente con
un total de 41 pacientes (55,41%) 8, al igual que Armero
Barranco en su estudio realizado en el
Hospital General Universitario de Murcia
donde de 72 pacientes el 66%
presentaban este síntoma9 lo
cual coincide con nuestra investigación. Latorre Villalonga en un artículo
sobre la isquemia crónica de los miembros inferiores plantea que esta
enfermedad es relativamente benigna en
cuanto a la clínica en la mayoría de los casos 10.
Suárez Lescay y
colaboradores en un
estudio realizado en el Hospital Joaquín Castillo Duany en 35 pacientes que presentaban aterosclerosis de los miembros inferiores en
11 de éstos se evidenciaron lesiones en el sector femoropoplíteo y 9 en el
aortoilíaco 11 coincidiendo con nuestro estudio. Sánchez Vargas demuestra que la localización
más frecuente de la arteriosclerosis es
en la arteria femoral superficial ya que
el origen parece estar en un problema mecánico,
en la cual la fascia de los aductores traccionan oblicuamente de la misma
en la parte superior del canal de Hunter y provoca un microtrauma continuado lo que provoca
hemorragias subintimales que dan lugar al progreso de las placas de
ateromas que desembocan en una estenosis
y posterior obstrucción 12.
Lázaro Carrillo encuentra el 50% de lesiones estenóticas y el 16% de
obstructivas en una muestra de 67 pacientes4, resultado que coincide
con nuestro estudio. En un trabajo
realizado en 48 pacientes en el Hospital
de Getafe Madrid en un período de un año, 38 pacientes
presentaban lesiones estenóticas y 10
oclusivas13.
Coinciden además, Lázaro Carrillo4 y Barranco 9 quienes
encontraron en sus respectivas muestras una correspondencia entre el grado de
claudicación intermitente y la severidad
de las lesiones; ponen de manifiesto que mientras es mejor la sintomatología
que tienen los pacientes menor es la probabilidad de presentar una lesión grave
del sistema arterial por el contrario en las lesiones graves es peor la situación clínica que presentará
el paciente.
Serrano Hernando plantea que en los pacientes, que presentan
obstrucciones importantes y desarrollo
de vasos colaterales insuficientes, es
frecuente la isquemia crítica 2. Urbano García expone que las
manifestaciones clínicas abarcan un amplio espectro y la intensidad y duración
de los síntomas están en relación tanto, con la severidad de las lesiones, como
con el desarrollo de circulación colateral 14.
La literatura consultada
refiere que el sistema vascular posee una gran reserva funcional y hace incluso,
que puedan existir estenosis hemodinámicamente significativas u obstrucciones
arteriales sin que el paciente
experimente síntomas o que estos sean muy mínimos en las extremidades inferiores cuando existen
un buen desarrollo de la circulación colateral o si la actividad física está limitada
por la edad u otra enfermedad concomitante15.
CONCLUSIONES
Los pacientes pertenecientes al grupo II predominaron,
encontrándose la mayoría de estos entre los
El segmento femoropoplíteo fue el sector vascular más
afectado y prevaleció las estenosis como
hallazgo más significativo en el estudio
angiográfico.
Existió correspondencia entre los hallazgos clínicos y
los angiográficos.
La angiografía por sustracción digital es un método diagnóstico valioso en el
estudio de la isquemia crónica de los miembros inferiores.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1
Ciancaglini CE. La isquemia
crónica de los miembros inferiores: Epidemiología, diagnóstico no invasivo y
significado clínico, 2007 [Artículo en línea]. <http:// www.fac.org.ar
/ccuc/llave//co39/ciancao2.php>. [consulta: 30-05-08]
2
Serrano Hernando FG, Conejero AM. Enfermedad
arterial periférica: aspectos
fisiopatológico, clínicos y terapéuticos. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 969
–82
3
Purroy F, Oró
M, Quílez A. Detección mediante
el índice tobillo-brazo de enfermedad arterial periférica silente en pacientes
con ictus isquémico.Neurología 2008;
23(1):10-14.
4
Lázaro Carrillo TF,
Gesto Castromil R, Pujadas Santandreu J
et al. Profundoplastia:
Indicaciones, técnicas y resultados en el tratamiento quirúrgico de las oclusiones femoropopliteas, 2008. <http://www.google.com.cu/search?hl=es&q=profundoplastias+lazaro+carrillo&meta=.lazaeo>. [consulta: 29 septiembre
2008]
5
Almeida Gómez J, Martínez Pérez R. Aspectos
Clínico-Epidemiológicos de las amputaciones de causa vascular en miembros
inferiores, 2008. [Artículo en línea] <http://www.cpicmha.sld.cu/hab/vol6_1_00/hab05100.htm>.
[consulta: 29 septiembre
2008]
6
Savigne Gutiérrez W, Fernández Montequín J, Aldama Figueroa A.
Descripción
aterométrica de las lesiones en extremidades inferiores en pacientes diabéticos,
2007
[Artículo en
línea]. <http://www.bvs.sld.cu/revistas/ang/vol2_1_01/ang04101.htm> [consulta: 28 mayo 2008]
7
Martín A, Ortega JM,
Fernández R, Fernández MC, Vaquero F. Patología vascular en atención primaria.
Angiología 2005; 57: 237-42.
8
Tamayo Moreno E,
Batista Pérez Y. Insuficiencia arterial crónica. Análisis epidemiológico en el
servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996 2007.[Artículo en línea]
<http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S086403191997000200003&script=sci_arttext>
[consulta:
28 mayo 2008]
9
Barranco A. Control de pacientes con problemas isquémicos en miembros
inferiores 2008 [Artículo
en línea] <http://www.erevistas.csic.es/ficha_articulo.php?url=oai:www.um.es/ojs/index.php/index/oai:article/682&oai_iden=oai_revista53>
[consulta: 29
septiembre 2008]
10
Latorre Vilallonga J. Isquemia crónica de extremidades inferiores 2008
[Artículo en línea] <http://.doyma.
es/cgibin/wdbcgi.
exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen%3Fesadmin%3Dsi%26pident%3D12762 +
isquemia + cronica + de + miembros +
inferiores & hl=es& ct= cln k& cd= 16&gl=cu >. [consulta: 12 mayo 2008]
11 Suárez Lescay C, Falcón Salmón H,Toledo Castaño F, Ortiz
Limonta D , Armaignac Ferrer G. Hemodilución
normovolémica inducida a pacientes con claudicación a la marcha por
aterosclerosis obliterante de los miembros inferiores 2008 [Serie
en línea] <http://www.
bvs.sld.cu/revistas/san/vol4_1_00/san03100.htm> [consulta: 12 mayo 2008]
12 Sánchez Vargas KB, Ayala González F, Ocampo López CR,
et al. Determinación de aspectos
morfológicos y hemodinámicos en
las arterias de los miembros pélvicos
en insuficiencia arterial, 2007. [Artículo en línea]. <http://www.medigraphie.com/pdfs/actmed/am-2007/amo73a>
[consulta: 28
mayo 2008]
13
Franco Pérez N, Valdés Pérez C, Savigne Gutiérrez W,
Pérez Ferreiro M. Cirugía
endovascular en pacientes con angiopatía diabética, 2008. [Artículo en línea]. <http://www.bvs.sld.cu/revistas/ang/vol5_1_04/ang03104.htm> [consulta: 12 mayo 2008]
14
Urbano García J. Tratamiento percutáneo de la insuficiencia arterial
crónica de los miembros inferiores, 2007. [Artículo en línea]. Disponible en:
<http://crf.Medynet.com/contenido/2004/4/256266.pdf> [consulta: 28 mayo 2008]
15
Alonso-Pérez M,
Domínguez L. Epidemiología,
formas de presentación de la patología arteriosclerótica oclusiva del sector
femoropoplíteo distal. Angiología 2003;
55(1):5-19
Correspondencia: Dr. Reynier Soria Pérez. C/Máximo Gómez número 49. Mayarí. Holguín. Correo
electrónico: reynier_soria@mayari.hlg.sld.cu