Trabajo
Original
Hospital General
Universitario Vladimir Ilich Lenin. Cuba
Caracterización histopatológica y evolución del carcinoma
epidermoide infiltrante del cuello uterino
Histopathological
Description and Progress of Cervix Infiltrating Epidermoid Carcinoma
Oneida Reyes
González 1, Ana López Méndez 2, Ángela Batista Campos 3
1
Especialista de Primer Grado en Anatomía Patológica. Especialista de Primer
Grado Medicina General Integral. Instructora. Hospital General Universitario
Vladimir Ilich Lenin
2
Especialista de Primer
Grado en Anatomía Patológica. Asistente.
Hospital General Universitario Vladimir
Ilich Lenin
3
Especialista de Segundo
Grado en Anatomía Patológica. Asistente. Hospital General Universitario Vladimir Ilich
Lenin
RESUMEN
En el Hospital General Universitario Vladimir Ilich
Lenin, en el período comprendido de
enero de 2005 a diciembre de 2007, se
realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de las pacientes con diagnóstico
de carcinoma epidermoide infiltrante del cuello uterino, con el objetivo de
contribuir a la caracterización histopatológica de este carcinoma y su
evolución a los dos años. El universo
estuvo constituido por 286 casos y la muestra por 239 mujeres que cumplieron
con los criterios de inclusión. Se tuvieron en cuenta las siguientes variables:
edad, variedad histológica, tipo de biopsia utilizada para el diagnóstico y la evolución a los dos años. El mayor
porcentaje estuvo representado por las mujeres entre 35-44 años de edad, la
variedad queratinizante fue la más
frecuente y la de mejor evolución; se utilizó la biopsia del ponche de cuello
para su diagnóstico histológico y la citología positiva fue predominante.
Palabras clave:
neoplasias del cuello uterino, carcinoma epidermoide, diagnóstico
ABSTRACT
A descriptive and
retrospective study in patients with cervix epidermoid carcinoma was carried
out at Vladimir Ilich Lenin General University Hospital from January 2005 to December
2007. The aim of this work was to describe the cervix infiltrating epidermoid
carcinoma and its progress at two years. The universe comprised 286 women and
the sample 239 of them. The variables age, histological variety, type of biopsy
used for the diagnosis and the progress at 2 years were studied. The highest
percentage of them was represented by women between 35 and 44 years old, the
keratinization variety was the most frequent one. The punch biopsy was used for
the histological diagnosis and the positive cytology prevailed.
Key words: uterine cervical
neoplasms, epidermoid carcinoma, diagnosis
INTRODUCCIÓN
EL cáncer
constituye un problema de salud mundial, afecta a todos los países,
independientemente de la raza, cultura, nivel de desarrollo económico y sistema
político. El cáncer cérvico uterino
constituye una neoplasia de alta morbimortalidad en la población femenina. (1)
Se inicia como una
lesión displásica o intraepitelial cervical, que afecta principalmente la unión
de los epitelios escamoso y columnar correspondientes al epitelio del exocérvix
y endocérvix, respectivamente. En un porcentaje de casos esta lesión
intraepitelial evoluciona en forma paulatina a carcinoma in situ, con la
posibilidad posterior de romper la membrana basal y así invadir el estroma
adyacente y convertirse en un carcinoma micro invasor, cuando el nivel de
invasión es menor de
Existen
dos tipos principales de cáncer de cuello de útero: células escamosas o
epidermoide es el más frecuente que representa entre el 80% y el 85% del cáncer
de cuello de útero, de diferenciación y velocidad de crecimiento variable, en
el otro porcentaje el adenocarcinoma y
las otras variedades son poco frecuentes. (2, 3, 6, 7)
Histológicamente,
alrededor del 95% de los carcinomas epidermoides están formados por células
relativamente grandes, unas veces queratinizadas, bien diferenciadas y otras no
queratinizadas, moderadamente diferenciadas. Un pequeño subgrupo de tumores,
menos del 5%, es de células pequeñas poco diferenciadas o, más rara vez,
carcinoma de células pequeñas
indiferenciadas, células en avena o neuroendocrina. (2, 3, 4, 8)
Puede aparecer a cualquier edad, con predominio en
la etapa de 40 a 60 años. Los investigadores piensan que
este tipo de cáncer es causado por las enfermedades que son transmitidas por
vía sexual. A partir de los años ochenta se ha identificado al virus del
papiloma humano (VPH) como una causa necesaria, pero no suficiente, para
desarrollar la enfermedad. La edad de comienzo de las relaciones sexuales y el
número de compañeros sexuales se asocian a este virus. (9- 13)
Otros agentes
carcinogénicos, el estado inmunitario de cada individuo, la nutrición y otros muchos factores, influyen en que la
infección por el virus permanezca en
forma subclínica, se convierta en una lesión precancerosa, o avance
hasta llegar a producir un cáncer. (11- 17)
La
evolución del carcinoma invasor depende
del grado de diferenciación, del estadio clínico en el momento del
diagnóstico. La variedad queratinizante, mejor diferenciada, tiene una evolución más favorable que la no
queratinizante de células grandes y pequeñas. Esta última con un comportamiento
más agresivo local y diseminación
precoz. (2, 3,14, 17)
Después del cáncer de mama, es el más frecuente en el sexo femenino,
ocupa el séptimo lugar entre todas las neoplasias malignas que afectan a ambos
sexos y se reporta la mayor incidencia en las mujeres con edades comprendidas
entre los 40 y 50 años. Cada año son diagnosticados 437 000 casos nuevos a
nivel mundial, aproximadamente, la mitad muere. En la mayoría de los países
desarrollados ocupa el tercer lugar en orden de incidencia tras el cáncer de endometrio y el de ovario,
con la exclusión del cáncer de mama. (1,
2, 8, 11)
En EEUU, se diagnostican anualmente casi 12 000 casos
nuevos y cerca de 5 000 mujeres mueren por ello. Su incidencia
es mayor en los países subdesarrollados. En América Latina ocupa el primer
lugar en las mujeres de edad reproductiva, constituyendo estas tasas las más
altas en el mundo, junto con países del
África y el sudeste de Asia. (8,
12,17)
Unas 33 mil mujeres fallecen cada año en América
Latina y el Caribe debido al cáncer de cuello uterino. Sin embargo,
En Cuba, la tasa de incidencia es inferior a la
observada en Centro y Sur América, excepto Argentina y Uruguay, y también menor
que las reportadas en el Caribe (excepto Bahamas y Puerto Rico), discrepancia
que probablemente se atribuya a diferencias en la prevalencia de factores de
riesgo y a las prácticas de tamizaje citológico. (9)
El programa nacional de prevención del cáncer
cervicouterino establece la citología orgánica a toda mujer de 25-60 años y con una periodicidad de tres
años. A pesar del esfuerzo que se realiza se detectan casos en etapas jóvenes
de la vida y con estadios avanzados de la enfermedad. (9)
En nuestro país representa la tercera parte de las
neoplasias de mujeres que mueren anualmente por esta causa. La tasa de mortalidad por cada 100 000 mujeres en el 2007 fue de 8,1 por cáncer de
cuello uterino, para una tasa bruta de 22,6%. Se detectaron por citología 1262
casos positivos. Los mayores riesgos de padecer cáncer de cuello de útero se
concentran en el oriente de la isla, donde representa el 25% de los casos. (12,
13,14)
En nuestra provincia se valoran los casos con enfoque interdisciplinario.
Se establece el estadio y el pronóstico
a corto plazo para seguimiento correcto de este cáncer. Motivados por esta situación y teniendo en cuenta que el tratamiento del cáncer
cervicouterino constituye una prioridad del estado cubano, nos propusimos
realizar un estudio que tiene como fundamento el siguiente problema de
investigación científica:¿cuál ha sido la caracterización histopatológica
del carcinoma epidermoide infiltrante del cuello uterino y la evolución de las
pacientes (a los dos años del
diagnóstico) atendidas en el Hospital General Universitario Vladimir Ilich Lenin,
en el período comprendido de enero de
Objetivo general:
Contribuir a la caracterización histopatológica
del carcinoma epidermoide infiltrante del cuello uterino y su evolución a los
dos años.
Objetivo
específico:
Identificar el
comportamiento de las variables edad, variedad histológica, tipo de biopsia
utilizada, coincidencia citohistológica y evolución a los dos años.
MÉTODOS
En el Hospital General Universitario Vladimir Ilich
Lenin de la provincia Holguín, de enero
de 2005 a diciembre de 2007, se efectuó un estudio descriptivo, retrospectivo para realizar la caracterización
histopatológica y la evolución de las pacientes a los dos años de
diagnosticado el carcinoma epidermoide infiltrante del cuello uterino. El universo estuvo constituido por 286 pacientes
y la muestra por 239 casos. Se incluyó a
todas las mujeres con el diagnóstico (confirmado por biopsia) de carcinoma
epidermoide infiltrante de cuello uterino; residentes en la provincia Holguín y
que contaban con indicación de biopsia completa. Se excluyeron aquellos casos
que no cumplieron con los criterios de inclusión.
La edad se dividió por intervalos de clases: menos de
25 años, de 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, de 65 y más años.
Para la caracterización de los tipos histológicos se
utilizó la clasificación establecida por el Programa Nacional de Cáncer
Cervicouterino de 2001(9): carcinoma epidermoide invasor, queratinizante
(bien diferenciado), no queratinizante (moderadamente), de células grades y pequeñas.
Los métodos para realizar
las biopsias fueron: ponche de cuello
uterino, cono por asa, legrado diagnóstico y con excisión.
La coincidencia
diagnóstica entre la citología y variedad histológica se realizó de la
siguiente manera:
-
No estudiadas: aquellas
pacientes que no se realizaron citología
-
Negativas: en
las que el resultado fue identificado como negativas de células malignas
-
Positivas: las
que informaron diferentes grados de células neoplásicas (NIC I o displasia
ligera, NIC II-III o displasia grave y carcinoma in situ o Invasor).
Los datos sobre la evolución de las pacientes a los dos años se tomaron
del Registro Provincial de Carné de Identidad porque las historias oncológicas
son ambulatorias y los casos son de toda la provincia. Para evitar sesgos se
confirmaron por la estadística provincial, si la causa de su muerte estuvo en
relación con el carcinoma. Se distribuyó en: vivas, fallecidas y sin relación (si
dentro de la causa de la muerte no se relacionaba con el carcinoma epidermoide
de cuello uterino).
Para realizar la investigación se coordinó con el
Departamento de Estadística de
Para evitar sesgo, por omisión de datos, se utilizaron
las siguientes fuentes: historia clínica de
RESULTADOS
El carcinoma invasor de cuello uterino afecta a
mujeres relativamente jóvenes. Las edades de mayor
incidencia del carcinoma de células escamosas en el estudio fueron de 35-44 años, seguidas
por 45-54 años; la menor fue de menos de 25
y más 65 (tabla I). Lo que pudiera corresponder al comienzo precoz de las relaciones sexuales, cambios frecuentes
de parejas, que predispone a contraer
enfermedades de transmisión sexual y presentar el virus de papiloma.
Tabla I: Distribución de las pacientes, según edad y
tipo histológico del carcinoma epidermoide del cuello uterino, en Hospital
General Universitario Vladimir Ilich Lenin en el periodo 2005-2007
|
Edad |
Queratinizante |
Grandes |
Pequeñas |
Total |
||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
-25 |
3 |
1,3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
3 |
1,3 |
|
25-34 |
27 |
11,3 |
6 |
2,5 |
3 |
1,3 |
36 |
15,1 |
|
35-44 |
56 |
23,4 |
17 |
7,1 |
16 |
6,7 |
89 |
37,2 |
|
45-54 |
32 |
13,4 |
19 |
8 |
7 |
2,9 |
58 |
24,3 |
|
55-64 |
18 |
7,5 |
14 |
5,9 |
5 |
2,1 |
37 |
15,5 |
|
65 o + |
7 |
2,9 |
8 |
3,3 |
1 |
0,4 |
16 |
6,6 |
|
Total |
143 |
59,8 |
64 |
26,8 |
32 |
13,4 |
239 |
100 |
Fuente: registro de biopsia
Según la morfología del carcinoma epidermoide del
cuello uterino, la queratinizante fue la variedad más frecuente en el estudio,
seguida de la no queratinizante de células grandes y en último lugar, la de células pequeñas.
En las pacientes
menores de 25 años, la variedad que
predominó fue la queratinizante, sin embargo, el mayor número de casos se
diagnosticó en mujeres de 35 a 44 años.
A pesar de esta variedad ser la bien
diferenciada, somos del criterio que el diagnóstico de la enfermedad se realizó tardíamente, porque el programa
nacional de diagnóstico precoz de esta entidad se establece para diagnosticar
los casos como lesiones premalignas y actuar en consecuencia.
En cuanto a la biopsia (tabla II) el ponche de cuello fue el procedimiento más empleado y más certero,
puesto que las pacientes fueron atendidas por Consulta de Patología Cuello, a
la cual llegaban con sospecha clínica y citológica. El legrado diagnóstico se
realizó a 34 pacientes por sospecha clínica, mientras con el método de cono por asa, fueron diagnosticados ocho
casos.
Ocho pacientes operadas por histerectomía total sin diagnóstico
previo de esta enfermedad, ni estudios anteriores realizados, se le practicó
esta intervención por otras causas; que no permitió una buena evolución de
estas mujeres y es una dificultad en el cumplimiento exitoso del programa
nacional de diagnóstico precoz de este cáncer.
Tabla II: Distribución de las pacientes según tipos
de biopsia utilizada
|
Tipos de biopsias |
No |
Porcentaje |
|
Ponches de cuello |
189 |
79 |
|
Legrado
diagnóstico |
34 |
14,2 |
|
Cono por asa |
8 |
3,4 |
|
Por excisión |
8 |
3,4 |
|
Total |
239 |
100 |
Fuente: registro de biopsia
Los resultados del test de Papanicolau, conocido
popularmente como prueba citológica, coincidieron con el diagnóstico
histológico (tabla II). En un bajo porcentaje de pacientes no se practicó este test y en pocos
casos fueron falsos negativos.
Tabla III: Distribución de las pacientes según
resultados citológicos
|
Diagnóstico citológico |
No |
Porcentaje |
|
No estudiada |
30 |
12,6 |
|
Negativa |
41 |
17,1 |
|
Positiva |
168 |
70,3 |
|
TOTAL |
239 |
100 |
Fuente: registro de biopsia
Con respecto a la evolución de las pacientes (tabla
IV), fallecieron más casos que las que vivieron
a los dos años, y solo en una minoría, la
causa de la muerte no tuvo relación con el carcinoma. La variedad queratinizante
resultó ser la de mayor número de pacientes vivas, seguido por la de células grandes
y pequeñas; esta última con cuatro casos.
Tabla IV: Distribución de las pacientes según
evolución y resultados histológicos
|
Evolución |
Queratinizante |
Grandes
|
Pequeñas
|
Total
|
||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
Vivas |
93 |
65,0 |
16 |
25,0 |
4 |
12,5 |
113 |
47,3 |
|
Fallecidas |
49 |
34,3 |
46 |
71,9 |
28 |
87,5 |
123 |
51,5 |
|
Sin relación |
1 |
0,7 |
2 |
3,1 |
0 |
0 |
3 |
1,2 |
|
Total |
143 |
100 |
64 |
100 |
32 |
100 |
239 |
100 |
Fuente: Registro Provincial del Carnet de Identidad
DISCUSIÓN
La evolución de la neoplasia depende de muchos
factores, entre los más significativos, se encuentra el grado de diferenciación
de la neoplasia. En nuestro estudio, la variedad queratinizante tuvo mejor
evolución a los dos años.
Coincidiendo con Crum(2,3), el cual encuentra
que el carcinoma epidermoide infiltrante de cuello uterino aparece
a una edad cada vez menor (40 a
45 años); al igual que Valdés Álvarez y Vasallo Pastor (37) muestra
que es poco frecuente antes de los 25
años, que ocupa el segundo lugar en
el grupo de 25 a 34 y el primero en las mujeres de 35 a 54.
Estrada Sánchez (39) observa que la edad
media de diagnóstico es de 48 años, aunque aproximadamente el 47% de las
mujeres con carcinoma invasivo de cérvix se diagnostica antes de los 35 años.
Solo el 10% de los diagnósticos se hace en mujeres mayores de 65 años;
semejantes resultados observa Martínez y Torrentes (40) en la mujer
climatérica.
Similares resultados obtienen en su estudio Valera
Álvarez y Valladares Lorenzo (41) al encontrar que la variedad de
células grandes (queratinizante y no queratinizante) es de mayor frecuencia, mientras
que la de célula pequeña (menos diferenciada) es de menor predominio.
Los resultados de
este trabajo coincidieron con Valera Álvarez (41), en
el 70,6% de pacientes el tipo de biopsia utilizado para el diagnóstico del
carcinoma es la conización, proceder de elección, para determinar el estadio
adecuado, en particular de la neoplasia localizada en el cuello; similares conclusiones
obtienen Jakus (42), Ballester (43) y Rodríguez (44).
Coincidimos con Basan (45) en cuanto a la
importancia del conocimiento y aplicación, de dicho método para el diagnóstico
precoz de esta enfermedad; así como, utilizar la técnica correcta para evitar
los falsos negativos y su promoción con el objetivo que las mujeres comprendan
la necesidad de realizarla con la sistematicidad establecida para el diagnóstico
precoz del cáncer de cérvix.
Cuando las lesiones son más avanzadas, la correlación
citológica e histológica es más exacta. Valdez Álvarez (38)
encuentra en su estudio que el 89% de pacientes tienen alteraciones de diversos tipos en el estudio
citológico.
Por el contrario,
Solís CJ (12), encuentra en Santiago de Chile que el 71,5% de las
pacientes con cáncer invasor, no se habían realizado examen citológico en los
últimos cinco años previos al diagnóstico. En los en los registros de la
mayoría de los estudios epidemiológicos en Latinoamérica, persiste como una de
las principales causas de muerte en la mujer de edad productiva y por lo que
constituye un reto para los servicios de salud.
Sancananara Yacen
y Basu (46) obtienen el 10% de falsos negativos con el método de cribado. La frecuencia de falsos negativos asciende hasta el
50% para lesiones de bajo grado y entre 6-45% para las de alto grado. La
cobertura del cribado influye notablemente en los resultados. En Chile se
conoce, que alrededor de un 80% de las mujeres que han desarrollado un
carcinoma invasor de cuello, no se les había realizado examen citológico
previo, lo que no coincidió con nuestro trabajo (8).
A pesar del esfuerzo realizado por el Ministerio de
Salud Pública en nuestro país, existen
fallos en el programa nacional de cáncer cervicouterino; al constatar un pequeño
número de casos que no se realizaron la
prueba citológica y otras, en menor
medida, que fueron falsas negativas (tabla III).
Zinauc (29) encuentra que las mujeres que
padecen la variedad de células pequeñas
fallecen en el 35,7% y con la variedad queratinizante en el 60,5%,
mientras Sifuentes Álvarez (47)
obtiene que muere el 5,8% de las pacientes con carcinoma epidermoide no
queratinizante, lo cual no coincidió con nuestro trabajo.
Coincidimos con Peercey (48) en su estudio;
observa que la variante queratinizante tiene la mejor evolución (68,3%),
mientras que el tumor no queratinizante de células pequeñas tiene el resultado
más bajo (20%). No obstante, algunos investigadores no observan diferencia
significativa en la evolución de pacientes que tienen diferentes tipos de
tumores cervicales escamosos. (49-51)
CONCLUSIONES
El carcinoma epidermoide infiltrante del cuello
uterino predominó en mujeres entre 35 a
44 años de edad. La variedad más frecuente y
de mejor evolución a los dos años, fue la queratinizante y el ponche de cuello fue la biopsia más empleada
para su diagnóstico. Existió coincidencia diagnóstica entre la citología y la
histología.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1
Posada Fernández PE,
Rodríguez Suárez A, Gómez Carro N, Torrecilla Díaz R, Girola Montejo G, Gómez
Carro R. Estudio epidemiológico de la mortalidad por cáncer. Rev Mediciego
(Internet) 2000(Citado 15/3/10). Disponible
en: http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol6_supl1_00/articulos/a3_v6_supl100.htm
2
Crum C P. Carcinoma
epidermoide de cuello uterino. En: Cotran R, Kumar V, Collins T. Robbins.
Patología Estructural y Funcional. 5 ed. t2. Madrid:
McGraw-Hill;2000.p.1153-1161
3
Crumb C P. Aparato genital femenino. En: Conter RS, Kumar V, Collins T. Robbins Patología Estructural y
Funcional. 6ta ed .Madrid: McGraw-Hill; 2000.p.1079-1136.
4
Cabezas Cruz E, Cutre
León E, Stalina Santiesteban Alba.
Manual de procedimientos en ginecología.
5
Cordero MJ.
Nomenclatura y diagnostico de las lesiones intraepiteliales cervicales.
Rev. Cub. Cirugía 2006; 12(1): 12-4.
6
Cortes Bordoy.
Cáncer invasor de cuello uterino. Historia natural. Epidemiología. Prevención.
Diagnostico. Tratamiento. Acta Ginecol 2009; LXVI: 2-12.
7
Martín Loeches M, Asins E, Llixiona J, Aznar I,
Cazorla E, Bernabeu JR. La invasión
endometrial como factor pronóstico en el cáncer del cuello uterino en estadios
precoces. Act Gynecologic 2006; LVII (5): 141-6.
8
Montes LM, Mullan MS,
Urnota MT. Calidad de vida en mujeres con
cáncer cervicouterino. Rev Chile
Obst Ginecolog 2006; 71(2): 20-6.
9
Ministerio de Salud
Pública. Programa Nacional de diagnostico
precoz del cáncer cervicouterino.
Colectivo de autores.
10
Barbón A. Análisis de
algunos factores de riesgo de lesiones premalignas de cáncer uterino en un área
de salud. Rev. Haban Cienc Méd. 2009; 8(4):56-60
11
León C G, Bosque O D,
Silveira P D Mecanismo molecular de los
cofactores asociados con el cáncer de cuello uterino. Rev. Cub. Obst. Ginecol. 2004; 30(3): 15-8.
12
Solís C J. Tratamiento
adyuvante del cáncer cervicouterino:
Factores de riesgo, incidencia y tratamiento. Rev. Chile. Obst. Ginecol 2005;
30(1): 1-8.
13
Araujo Grifalva IVIC, Velategui
Gabuza G. Lesiones precursoras del cáncer cérvix: etiología. Rev. Medica IESS 2001 Sep; 1(2): 43-6.
14
Nazzal NO, Macarena
Reinero C, Abarzua A, Liendo R, Palma C. Patología Preinvasora del Cérvix.
Rev. Chile. Obste Ginecol 2003; 68(3):
189-96.
15
Milán Vega F, Fernández Alonso I, Rodríguez López K, Rodríguez Fernández
T. Estudio de algunos factores epidemiológicos en pacientes con citologías
anormales. Rev Cub Obst Ginecol 2001;
25(3): 181-189.
16
Coronel Brizru P, Coronel Brizru
H, Pavón León P,
Gogeascoechea Trajo M C. Estudio
exploratorio de factores de riesgo en
17
Zaruma Márquez F A,
Amancio Chasser O, Buitran García R, Oropeza Rechy G, Magaña Contreras G.
Factores de riesgo para cáncer de cérvix. Ginecol y Obs. Méx. 2003; 71:
112-117.
Correspondencia: Oneida Reyes González Teléfono: 462011 ext. 291