Trabajo
Original
Hospital General Universitario Vladimir Ilich
Lenin
Construcción y validación de un índice
pronóstico para pacientes con fibrilación auricular
Design and Validation of a Prognosis Index for Patients
with Atrial Fibrillation
Luis
Gómez Peña 1, Elena Paz Torres 2
1
Especialista
de Segundo Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Urgencias
Médicas
2
Especialista
de Primer Grado en Terapia Intensiva. Instructor. Máster en Urgencias Médicas
RESUMEN
Los factores pronósticos son aquellos que predicen el curso clínico de
un padecimiento. La identificación de estos y su integración en índice es de
interés para la prevención secundaria. El objetivo de la investigación fue
diseñar y validar un índice cuantitativo que evaluara el riesgo de recurrencia
de un paciente con fibrilación auricular. La construcción incluyó: la selección
de componentes y la búsqueda de ponderaciones, en esta fase se revisaron 130
expedientes clínicos y la consulta de 22 expertos en el tema. Como resultado se
obtuvo un índice con dos alternativas, una cualitativa y otra cuantitativa ordinal con tres niveles.
La validación incluyó elementos de validez
que fueron satisfactorios en la mayor parte de sus aspectos y el índice
de confiabilidad interna fue de 0,509. El índice obtenido por tanto se
consideró adecuado para aplicar en el contexto de actuación y reducir la
recurrencia de la enfermedad.
Palabras clave: fibrilación
auricular, prevención secundaria, validez
ABSTRACT
The prognosis
factors predict the future clinical manifestations of a given disease. The
identification of these factors and their integration in an index is of
interest for the secondary prevention. The objective of this research was to
design and to validate a quantitative index that assessed the recurrence risk of a patient with atrial
fibrillation. The design included the selection of items and the weighting
search. 130 clinical histories were reviewed and 22 experts on the topic were
consulted. As a result an index with two alternatives was obtained, one of them
qualitative and the other a quantitative ordinal one with three levels. The
validation included elements of validity that were satisfactory in most of its
aspects and the index of internal dependability was of 0.509. The obtained index
therefore was considered appropriate to be performed and to reduce the
recurrence of the illness.
Key words: atrial fibrillation, secondary
prevention, validity
INTRODUCCIÓN
La determinación cuantitativa o semicuantitativa de la gravedad de una
enfermedad o de su recurrencia que afecta a un paciente es un problema actual
de la medicina que se encamina hacia una ciencia menos artística1.
La actividad clínica diaria está basada en tres elementos: el juicio
diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. Estas tres actividades están
fundamentadas en estudios probabilísticos. Tras el diagnóstico de una
enfermedad se precisa conocer su pronóstico.
La determinación del pronóstico es estimar las probabilidades de los
diversos modos de evolución, es predecir el curso de una enfermedad en un
paciente determinado. El conocimiento del pronóstico es una variable
fundamental ya que en muchas ocasiones decidirá el tratamiento y por otra parte
las actividades terapéuticas y preventivas pueden modificar el pronóstico de
una enfermedad2.
El concepto de pronóstico se refiere a los posibles acontecimientos que
pueden desarrollarse durante el curso de una enfermedad y a la frecuencia con la cual pueden preverse
que se produzcan3.
La validación de un índice pronóstico teniendo como base los criterios
de causalidad de Austin Bradford Hill, que se asumen y le dan a una
investigación validez interna y coherencia científica son necesarios tenerlos
presente4.
Como los factores de riesgo y
pronósticos constituyen en general características o hábitos que tienen las
personas, es en general imposible o poco ético hacer un estudio aleatorizado
para evaluar su influencia pronóstica, es por ello que el mejor diseño para
identificar su presencia y evaluar su importancia es un estudio de cohorte.
En el paciente con fibrilación auricular actualmente no se dispone de
alternativas para evaluar el riesgo de recurrencia de la enfermedad y solo se
hace mención en algunos artículos al índice de CHADS, escala que evalúa el
riesgo a desarrollar una enfermedad cerebrovascular5, 6.
Con esta investigación es interés del autor ofrecer un índice pronóstico
sencillo, factible de aplicar en cualquier contexto de actuación, donde se de
importancia al método clínico, a partir del cuadro clínico y el examen físico
se pueda predecir el riesgo de recurrencia y por tanto estratificar las
acciones terapéuticas y el seguimiento.
MÉTODOS
Se
realizó un estudio longitudinal prospectivo, de cohorte de 130 pacientes, que
asistieron al Servicio de Urgencias de Medicina Interna del Hospital
Universitario Vladimir Ilich Lenin, en el periodo de enero 2007 – diciembre
2008, distribuidos 65 casos en la cohorte no expuesta y solo utilizada con
fines comparativos y 65 casos en la cohorte expuesta utilizada inicialmente en
la validación del índice pronóstico. En ambas cohortes fueron incluidos 25
casos con patrón clínico de reciente diagnóstico, 25 casos recurrentes y 15
casos permanentes.
El tamaño muestral de 65 pacientes
en cada cohorte, utilizado en la validación se estimó a partir de una
proporción poblacional de las áreas de salud del municipio Holguín. (Según
Tamaño poblacional:
329028
Proporción esperada:
uno por ciento (según la prevalencia de la enfermedad estimada en la población
general por el consenso americano -
europeo).
Nivel de confianza
de 95%.
Precisión absoluta
de un mínimo de 3% y un máximo de 10%.
Efecto de diseño de
1.5, valor de utilidad, si además de lograr impacto en el orden asistencial se
quiere reducir los costos en salud.
Para una mayor homogeneidad de la muestra en ambas cohortes
y mayor control de la validez interna de la investigación se consideraron los
siguientes criterios:
·
Clasificación internacional según el
Consenso de
·
Selección uniforme de la muestra a partir
de la asistencia de los pacientes al Servicio de Urgencias y luego a Consulta
de Referencia.
·
El autor de la investigación es el médico
de asistencia en la cohorte expuesta, por lo que se cumplimentaron iguales
objetivos terapéuticos (protocolo) para todos los casos.
Los pacientes fueron
escogidos según criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
·
Pacientes con el diagnóstico clínico y
electrocardiográfico de fibrilación auricular con respuesta ventricular
acelerada
·
Pacientes
con edades por encima o iguales a 18 años
·
Ambos
sexos
·
Pacientes
con residencia permanente en el municipio Holguín
·
Que
el factor pronóstico haya antecedido en el tiempo al episodio de fibrilación
auricular
Criterios de exclusión:
·
Fibrilación
auricular en el curso de intervenciones quirúrgicas
·
Fibrilación
auricular asociada al embarazo
·
Fibrilación
auricular asociada a valvulopatía mitral
La
exclusión de enfermedades de gran contribución e impacto en la evolución de un
paciente con fibrilación auricular se debe a que la investigación se encuentra
dirigida a la recurrencia de este epifenómeno en pacientes que asisten a los
Servicios de Urgencias de Medicina Interna, por otra parte en estudio
epidemiológico descriptivo 7 (tesis de maestría del autor, no
publicada) se demostró que es infrecuente en este tipo de atención pues tienen
un seguimiento individualizado en las consultas de cardiología o en otro
escenario, por lo que esta casuística quedó excluida en la investigación.
Construcción y validación del índice pronóstico
Se consideró que el índice o escala resultante debería estar
formado por componentes que se integraran en un índice global que tomaría la
forma de una combinación lineal de los componentes: I = w1x1 + w2x2 + --------
+ wkxk ; donde x1 es la variable
predictiva, w1 el peso escogido para dicha variable en el
índice.
De este modo la fase de construcción
estuvo dirigida a:
1) la selección de los componentes que
conformarían el indicador
2) la búsqueda de los pesos o ponderaciones
que debería llevar cada componente en la
combinación lineal
Intencionalmente las variables tuvieron
un carácter dicotómico (presencia o ausencia de determinada característica).
Los expedientes clínicos aportaron los
datos sobre todos los componentes y fueron evaluados además según el índice de
CHADS5 (anexo 1) como standard comparativo y regla
de oro en la investigación.
Se evaluó entonces la asociación entre
todos los componentes y el índice de CHADS, para detectar posibles redundancias
en la información. Se utilizó el coeficiente de correlación de rangos de
Spearman, cuyo resultado estuvo por encima de 0,1 que evidenciaba asociación
significativa entre el componente y el
índice, metodología referida en un estudio en
Para la obtención de las ponderaciones
se utilizó la técnica de regresión
lineal múltiple, se escogieron como pesos o ponderaciones los
coeficientes estandarizados de las variables de la función que se obtenía al tener en cuenta el índice
de CHADS como variable de respuesta y los componentes como variables
explicativas. Se consideraron estos coeficientes multiplicados por 10 y
redondeados a entero.
Posteriormente se procedió a clasificar
la recurrencia según una escala ordinal con tres niveles de riesgos. Para ello
se dividió la distribución empírica del índice en tres ¨zonas¨ según los puntos
de corte dados por los percentiles 25 y 50.
Validación
del índice pronóstico
Se
seleccionó para la validación sólo el
indicador con menos variables obtenidas a través de la regresión paso a paso.
La naturaleza de los procesos validativos señala que si éste, con menos
variables muestra validez o confiabilidad adecuadas, el más complejo también lo
hará. Se exploraron cuatro aspectos de la validez: presentación, contenido,
construcción y criterio.
La
validez de presentación y contenido se evaluó conjuntamente mediante una encuesta a 22 expertos con más
de ocho años de experiencia profesional en la actuación de este tipo de
problemática y con un nivel de competencia por encima de 0,5 y se pronunciaron sobre si existía
cumplimiento de las cinco propiedades básicas propuestas por Moriyama (anexo 2).
Para el
análisis de la validez de construcción del índice se partió de los siguientes
supuestos:
1) la
mayor parte de los casos recurrentes se corresponden con los pacientes a los
que el índice calificó como de riesgo
elevado
2) los pacientes con edades mayores o iguales
a 55 años tienen un mayor riesgo de recurrencia según el índice
Para
evaluar la validez de criterio se estableció la correlación entre el índice
ordinal y el índice de CHADS y se aplicó el chi cuadrado de Pearson,
Para evaluar
la confiabilidad se calculó el
coeficiente de confiabilidad general para el índice a través de la consistencia interna (coherencia entre
componentes) para ello se calculó el coeficiente alfa de Cronbach general y el alfa que se obtiene al
eliminar cada uno de los componentes en relación con su consistencia interna.
Esta también se evaluó a través de los
coeficientes de correlación entre cada
componente y el que se formó con la suma del resto de los componentes. Se
calculó también el coeficiente de determinación (R), que surgió de poner cada
componente como variable
dependiente y el resto de ellos como
variables independientes.
Para los cálculos de los diferentes estadígrafos
utilizados se usó el paquete de programas SPSS en su versión 15.
RESULTADOS
En relación con las ponderaciones
utilizadas a partir de la técnica de regresión
lineal múltiple (tabla I) resultó significativo que la tensión arterial
sistólica, la edad y la enfermedad de arterias coronarias fueron las que mayor significación
aportaron, le continuaron en orden de frecuencia el patrón recurrente de la
enfermedad, el antecedente de ictus cerebral y finalmente la diabetes mellitus.
La presencia de dos o más episodios el
último año y su duración mayor o igual a un año, fueron excluidas del modelo a
partir de este método. Con la ayuda del
método de selección de variables, paso a paso, se arribó a la versión final del
indicador pronóstico. Para calcular el índice en un paciente basta sustituir
cada variable por sus valores y evaluar
la función con las ponderaciones pertinentes.
Tabla I.
Variables finales y ponderaciones utilizadas para los distintos componentes del
índice pronóstico. Hospital Universitario Vladimir Ilich Lenin
|
Variables |
Correlación de Spearman |
Regresión lineal múltiple (coeficiente estandarizado) |
Resultados X 10 y redondeados a enteros |
|
Patrón recurrente |
0,275 |
0,245 |
2 |
|
Sexo masculino |
-0,290 |
- |
- |
|
Palpitaciones como motivo de consulta |
-0,349 |
- |
- |
|
Antec. de enfermedad de arterias coronarias |
0,510 |
0,266 |
3 |
|
Tabaquismo |
-0,093 |
- |
- |
|
Antecedentes de ictus |
0,345 |
0,203 |
2 |
|
Diabetes mellitus |
0,289 |
0,089 |
1 |
|
Inestabilidad hemodinámica |
-0,045 |
- |
- |
|
Etilismo crónico |
-0,114 |
- |
- |
|
Antecedentes de neumopatía crónica |
-0,026 |
- |
- |
|
Hipertiroidismo |
-0,080 |
- |
- |
|
Edad > = 55 años |
0,514 |
0,283 |
3 |
|
TAS* > =160 mmHg |
0,400 |
0,305 |
3 |
|
Duración de los episodios > = a un año |
0,212 |
-0124 |
|
|
Dos o más episodios anteriores |
0,171 |
-0,044 |
|
Fuente: datos del autor N =130
* TAS: Tensión
arterial sistólica
Según
los puntos de corte dados por los percentiles 25 y 50, se arribó a la propuesta
de dos alternativas para índice de recurrencia una cuantitativa (con todas las
variables o con las que quedan después
de la selección paso a paso) y otra ordinal con tres categorías de menor a mayor riesgo de recurrencia: riesgo bajo (0 – 3 puntos), riesgo moderado (4 – 7 puntos) y riesgo
elevado (mayor o igual a 8 puntos).
En la
evaluación de la validez de presentación y contenido a partir del criterio de
expertos, la totalidad de los encuestados coincidió en más de un 70% con la
condición de mucho, por lo que hacía de los componentes del índice válidos para
ser incluidos en un test.
Se
observó la asociación entre los niveles de riesgo y el patrón clínico de
presentación (recurrente o no), es de señalar que el nivel de riesgo elevado se
corresponde con el mayor número de casos recurrentes (18) lo que justifica que
a medida que aumenta el riesgo de recurrencia se incrementa también el número
de casos recurrentes (tabla II). El análisis estadístico demostró que existe
una verdadera asociación (chi cuadrado = 18,242) y una correlación de Spearman
de 0,604, lo que hace de esta relación esté entre los rangos de moderada a
fuerte asociación. También lo demuestra el coeficiente para variables ordinales
(Tau c de Kendall) con valor de 0,650.
Tabla II. Validez de
construcción. Relación entre el índice pronóstico y el patrón clínico de la
enfermedad. Hospital Universitario Vladimir Ilich. Lenin
|
Í N D I C E |
Niveles |
PATRON CLÍNICO |
Total |
||||
|
No Recurrente |
Recurrente |
||||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
||
|
I |
14 |
87,5 |
2 |
12,5 |
16 |
100 |
|
|
II |
7 |
58,3 |
5 |
41,7 |
12 |
100 |
|
|
III |
4 |
18,2 |
18 |
81,8 |
22 |
100 |
|
|
Total |
25 |
50,0 |
25 |
50,0 |
50 |
100 |
|
Fuente: datos
del autor
N = 65
Chi – cuadrado:
18,242 Correlación de Spearman:
0,604 p (0,01)
Coeficiente de
asociación para variables ordinales (Tau – c de Kendall): 0,650
La curva COR (gráfico 1, tabla
III), demostró
también la relación entre los dos índices con un área bajo la curva de 0, 825, valor
significativo clínico y estadísticamente.
Grafico 1. Curva COR. Relación entre el
índice pronóstico y el patrón clínico. Hospital Universitario V. I. Lenin. N=
65
Tabla III. Área
bajo la curva. Relación entre el índice pronóstico y el
patrón clínico. Hospital Universitario Vladimir Ilich Lenin
|
Área |
Error tipificado (a) * |
Significación asintótica (b) ** |
Intervalo de confianza |
|
|
Limite inferior |
Limite superior |
|||
|
0,825 |
0,061 |
,000 |
0,705 |
0,945 |
* Bajo el supuesto no
paramétrico ** Hipótesis nula: área verdadera = 0,5 N= 65
El índice ordinal
propuesto es válido en relación con los criterios utilizados en su
construcción, pues existe correspondencia con el índice de CHADS prueba de
comparación utilizada en la investigación (tabla IV). A medida que aumenta
el riesgo de recurrencia, incrementa
también el riesgo de ictus cerebral según el índice de CHADS. El análisis
estadístico evidenció una correspondencia altamente significativa (correlación
de Spearman de 0,742).
Tabla IV. Validez de
criterio. Relación entre el índice pronóstico y el índice de CHADS. Hospital
Universitario Vladimir Ilich Lenin
|
Í N D I C E
|
Niveles |
Índice de CHADS |
Total |
||||||
|
Bajo |
Riesgos moderados |
Elevado |
|||||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
||
|
I |
10 |
62,5 |
6 |
37,5 |
0 |
0 |
16 |
100 |
|
|
II |
1 |
7,5 |
10 |
71,4 |
3 |
21,5 |
14 |
100 |
|
|
III |
1 |
2,9 |
7 |
20,0 |
27 |
77,1 |
35 |
100 |
|
|
Total |
12 |
18,4 |
23 |
35,4 |
30 |
46,2 |
65 |
100 |
|
Fuente:
datos del autor N = 65
Relacionado con la consistencia interna (tabla V) el coeficiente alfa de Cronbach fue de
0,509 y con los componentes estandarizados de 0,510. Ambos valores se
consideran altos para un coeficiente de este tipo. Según este procedimiento de validez, el componente más importante
resultó ser el antecedente de enfermedad de arterias coronarias (valor alfa de
0, 393 si se elimina el componente), lo que evidenció que si se elimina el
mismo del índice causaría la mayor disminución en el coeficiente alfa. También
constituyó este componente el que más correlación mostró con el resto unidos
(0,377).
Tabla
V. Análisis de confiabilidad. Hospital Universitario Vladimir Ilich Lenin
|
Componentes del índice |
Correlación del componente corregido |
Valor alfa si se elimina el componente. |
|
Antecedentes de enfermedad de arterias coronarias |
0,377 |
0,393 |
|
* TAS > = 160 mmHg |
0,186 |
0,511 |
|
Edad > = 55
años |
0,283 |
0,456 |
|
Patrón
recurrente |
0,331 |
0,424 |
|
Antecedentes
de ictus cerebral |
0,216 |
0,486 |
|
Antecedentes
de diabetes mellitus |
0,204 |
0,491 |
Fuente: datos
del autor N = 65 * TAS: tensión arterial
sistólica
Alfa de Cronbach: 0,509 Alfa de Cronbach basado en elementos
tipificados: 0,510
DISCUSION
El uso
del método de ponderaciones utilizado en el estudio es poco mencionado en las investigaciones
biomédicas, sin embargo, la importancia de la regresión lineal múltiple radica
en estimar los coeficientes de la ecuación lineal con una o más variables independientes
que mejor predigan el valor de las variables dependientes. En este trabajo se
estima que las variables independientes seleccionadas como predictivas de
recurrencias disminuyan el número de episodios, su duración e intensidad en los
pacientes afectados con esta problemática. Por otra parte, su factibilidad en
cualesquier contexto hace generalizable su implementación.
La
validez de presentación y contenido constituyen elementos en un índice
pronóstico de vital significado. Teóricamente un experto en la materia puede
pronunciarse sobre la relación entre lo que para él representa el dominio del
estudio y los componentes que integra el
índice, estos argumentos fueron enunciados por Rosa E. Jiménez Paneque1
y tienen vigencia actual, contexto en que se encuentra enmarcada la
investigación.
La
validez de construcción fue referida a partir de la relación entre el índice
pronóstico y el patrón clínico de la enfermedad, se demostró que un riesgo
elevado según el índice propuesto se relaciona con el patrón recurrente en
mayor proporción, a pesar de ellos es conocido que la recurrencia de la enfermedad está asociada
a otros factores9, 10 que no se encuentran incluidos en el índice por
no ser factibles de mesurar en los servicios de urgencias.
La
validez de criterio tuvo en consideración la relación entre el índice propuesto
y la prueba de comparación que en este caso fue el índice de CHADS, lo que
resultó evidente que los pacientes coincidían en el riesgo elevado según ambos
índices pronósticos. Se considera para estudios futuros en otros trabajos 1
que el criterio de expertos
pudiera también asumir el rol protagónico en este tipo de validez.
Es de mencionar además que el método de
consistencia interna es el camino más habitual para estimar la validez de
fiabilidad de pruebas, escalas o test1 en la investigación
realizada, al incluir variables factibles de medir, al evitar los sesgos de
medición, su utilidad está plenamente justificada.
CONCLUSIONES
- La construcción
de un índice pronóstico, que disminuya las recurrencias al Servicio de Urgencias
de la institución hospitalaria del paciente con fibrilación auricular
pudiera ser una alternativa a tener presente.
- El
proceso de validación del índice pronóstico permite su aplicación en el
contexto donde se realizó la investigación, pero además, es factible de
generalizar.
- La
magnitud de este problema de salud en los servicios de urgencias, hace
necesaria su implementación en cooperación con la atención primaria de
salud.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1
Jiménez RP, Vázquez JG, Fariñas HS. Construcción y
validación de un índice de gravedad para pacientes hospitalizados en áreas
clínicas. Gac Sanit 1997;
11: 122 – 130.
2
Pita FS, Valdez CF. Determinación de los factores
pronósticos. Cad Aten Primaria 1997; 4: 26 – 9.
3
González JD, Ibáñez VP, Modesto VA. Evaluación de
artículos científicos sobre pronósticos. [artículo en línea] Atención Prim Red
2007; 3:1-6 <www.fisterra.com > [ Consulta:
13 sep 2009 ]
4
Bradford HA. El medio y la enfermedad: ¿asociación o
causalidad? [Artículo en línea] Rev
Proceed Royal Soc Med 1965 <http://www.genciencia.com> [Consulta:13 sep 2010]
5
Fibrilación Auricular. [artículo
en línea]. Guías Clínicas Esp 2009; 9 (10). <http://www.fisterra.com > [Consulta:13
sep 2010].
6
Fuster V, Lara ER, David SC,
Jarry JC, Anne BC, and Kenneth AE, et al.
ACC / AHA / ESC: Guía de práctica clínica 2006 para el manejo de pacientes con
fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol 2006; 59 (12): 1329-64. <www.revespcardiol.org
> [consultado:13 sep 2009].
7
Gómez LP. Comportamiento clínico de la fibrilación
auricular en pacientes admitidos a los Servicios de Urgencia. (Tesis en opción
al titulo de Máster en Urgencias Médicas). 2008. Hospital General Universitario
Vladimir Ilich Lenin, Holguín.
8
Martínez
Ortega RM. El coeficiente de correlación de los rangos de
spearman. Rev Hab Ciencias
Méd 2009; 8 (2).
9
Elizari MV. La fibrilación auricular en la
cardiología actual. Rev Arg Card 2005; 76(6).
10
Ordóñez AE. Estratificación de los factores de riesgo clínico asociados con fibrilación auricular.
RCC 2002;9 (4).
ANEXO
1
Índice de CHADS
Acrónimo que corresponde a las iniciales
en inglés de:
C (Congestive heart failure) 1 punto.
H (Hipertensión <tensión arterial sistólica
mayor o igual a 160 mmHg>) 1 punto.
A (Age <edad mayor o igual a 75 años>)
1 punto.
D (Diabetes
Mellitus) 1 punto.
S (Stroke <antecedentes
de ictus cerebral>) 2 puntos
|
Recomendaciones
según puntuación de CHADS2 |
|||
|
Puntuación |
Riesgo |
Tratamiento
antitrombótico |
Recomendaciones |
|
0 |
Bajo |
Acido
acetil salicílico (AAS) |
< =
325 mg/ día de AAS |
|
1 |
Moderado |
AAS o
dicumarínicos |
INR 2 –
3 según situación |
|
>= 2 |
Alto |
Dicumarínicos |
INR 2 - 3 |
ANEXO 2
Propiedades básicas propuestas por Moriyama
·
Razonable y
comprensible:
comprensión de los diferentes componentes
que se
evalúan en relación con el fenómeno que se pretende medir.
·
Sensible a variaciones en el fenómeno que se mide: si del instrumento puede derivarse un
índice que distinga a los pacientes con diferentes grados de riesgo de
recurrencia.
·
Con suposiciones básicas justificables e
intuitivamente razonables:
si se justifica la presencia de cada uno de los componentes que se incluyen en el instrumento.
·
Con componentes claramente definidos: si cada componente se define
claramente.
·
Derivable de datos factibles de obtener: si es posible obtener la información
deseada a partir de las respuestas dadas ante el instrumento.
Los
expertos se pronunciaron sobre el grado de cumplimiento de cada uno de estos
principios según tres posibilidades:
nada, moderadamente o mucho.
Se
consideró mucho cuando cumple todos los principios; cuando cumple de
tres a cuatro principios, moderadamente y finalmente si no cumple
ninguno, nada. Se consideró que el ítem es bueno cuando al menos el
70% de los expertos lo evaluó en la categoría mucho.
Correspondencia: Dr Luis Gómez Peña. Calle Luz Caballero
No 129, entre Pepe Torres y Cardet, Holguín. Teléfono: 427375 Correo Electrónico: luisgp@hvil.hlg.sld.cu