Trabajo
Original
Hospital General Universitario Vladimir Ilich Lenin.
Servicio de Medicina Interna
Comportamiento
clínico de la neurotoxoplasmosis en
pacientes con sida
Neurotoxoplasmosis Clinical Behavior in
AIDS Patients
Ronnis Parra Morales1, Abelardo Rubio Rodríguez2,
Alejandro Bermúdez Garcell3, Nancy Ricardo Aguilera4,
Javier Sánchez Peña5
1
Especialista de Primer Grado. Asistente de Medicina Interna.
Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Vladimir Ilich Lenin
2
Especialista
de Segundo Grado Medicina Interna. Asistente. Máster en Enfermedades Infecciosas.
Hospital Vladimir Ilich
Lenin
3
Especialista de Primer Grado en Medicina
Interna. Asistente. Máster en Educación Médica Superior. Hospital Vladimir Ilich Lenin
4
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. y MGI. Profesor Auxiliar. Máster en
Enfermedades Infecciosas. Policlínica Univ. Pedro Días Coello
5
Especialista de Primer Grado en MGI. Residente de
primer año de Medicina. Interna. Hospital Vladimir Ilich Lenin
RESUMEN
Se realizó, en el período de enero de 2007 a diciembre de 2009, un estudio descriptivo en
el Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario Vladimir Ilich Lenin de Holguín, con un
universo de 84 pacientes con
neurotoxoplasmosis y diagnóstico confirmado de sida para caracterizar su comportamiento clínico. Predominó el grupo de 25 -
34 años, masculinos y la principal enfermedad asociada fue la bronconeumonía.
Un alto porcentaje no realizaba tratamiento antirretroviral y fallecieron 11 casos.
En la mayoría de los pacientes el
conteo de CD4 fue muy bajo, por ser casos sida en estadio terminal, con afecciones
oportunistas severas, sin terapia antirretroviral, no obstante el número de
fallecidos fue bajo; resultado que señala un manejo adecuado de los enfermos.
Palabras clave: sida,
neurotoxoplasmosis
ABSTRACT
A descriptive
study, at Internal Medicine Service at V. I Lenin University General Hospital,
Holguín was carried out. The universe comprised 84 patients with neurotoxoplasmosis
and AIDS. The objective of this work
was to characterize the disease clinical behavior from January 2007 to December
2009. The age group between 25 and 34 years, male sex prevailed. Bronchopneumonia
was the main associated disease. Antiretroviral treatment was not given for a high
percentage of the patient and 11 of them died. In most of the patients the count of CD4 was very low, because they were AIDS
cases in terminal stage, with severe opportunistic affections, without antiretroviral
therapy. The number of deceased patients was low. It demonstrated that there
was an adequate management of the disease in this kind of patients.
Key words: AIDS, neurotoxoplasmosis
INTRODUCCIÓN
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es
una enfermedad crónica transmisible, progresiva, de causa viral, causada por
uno de dos retrovirus relacionados (VIH-1 y VIH-2), que origina una amplia gama
de manifestaciones clínicas, relacionadas con defectos de la inmunidad mediada
por células (1).
Cabe destacar la diferencia entre estar infectado
por el VIH y padecer de sida. Una persona infectada por el VIH
es seropositiva
y pasa a desarrollar un cuadro de sida cuando su nivel de linfocitos T CD4 (que son el
tipo de células a las que ataca el virus) desciende por debajo de 200 células por mililitro de sangre.
En la actualidad, más de 40 millones de personas
viven con el VIH (según datos de
Diversas enfermedades oportunistas pueden afectar a
los individuos con sida, dentro de ellas las neurológicas ocupan un lugar
preponderante. Alrededor del 50% de los pacientes infectados por el VIH
en algún momento de su evolución presentan complicaciones neurológicas, dentro
de ellas tenemos la toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportunista
neurológica más frecuente y es una enfermedad definitoria de sida en
aproximadamente el 5% en los pacientes infectados por este virus.
El cuadro clínico está dado por un efecto de masa que
produce confusión, trastornos de la personalidad, letargia y signos de
focalización neurológica, así como cefalea, fiebre y convulsiones. Se
localiza generalmente en los ganglios básales y puede presentar lesiones únicas
o múltiples (casi siempre múltiples). En la tomografía axial
computarizada (TAC) pueden verse lesiones en anillos con zona de edema
perilesional y efecto de masa.
El líquido cefalorraquídeo suele ser normal y la
serología para toxoplasma generalmente es falso negativa por lo que para el
diagnóstico de la enfermedad es de gran importancia las manifestaciones
clínicas y
La prevalencia
de la infección por toxoplasma latente evidenciada por seropositividad varía
según la región geográfica y la población estudiada. Algunos autores
señalan una incidencia del 10 al 50% de las complicaciones neurológicas del sida.
En EE.UU., aproximadamente el 30% de los infectados por el VIH tienen
anticuerpos para el Toxoplasma gondii, mientras que en áreas de Europa, África
y América Latina, la seroprevalencia puede ser igual o mayor al 90% (2).
Teniendo en consideración esta problemática realizamos
esta investigación con el objetivo de caracterizar el comportamiento clínico de
la neurotoxoplasmosis en pacientes con sida.
MÉTODOS
Se realizó un
estudio descriptivo, cuyo universo
estuvo constituido por 84 pacientes con diagnóstico de neurotoxoplasmosis y sida,
ingresados
en las salas de Medicina Interna del
Hospital General Universitario Vladimir Ilich Lenin de Holguín, en el período
comprendido de enero de
Criterios de inclusión: todos los pacientes que
ingresaron durante el período de estudio, con diagnóstico confirmado de sida
complicados con neurotoxoplasmosis, la cual se determinó por las
manifestaciones clínicas y los hallazgos en la tomografía axial computarizada (TAC).
Criterios de exclusión: pacientes que
ingresaron con sospecha de sida, ya sea por alguna manifestación clínica o
porque eran contacto de algún caso seropositivo, pero que no tenían
confirmación serológica y aquellos en los que se sospechó neurotoxoplasmosis
por el cuadro clínico y no se les realizó TAC.
Las
variables objeto de estudio fueron:
- Edad (en
años): se distribuyó en cinco intervalos con una amplitud de diez años, de la
siguiente forma: 15 a 24;
- Sexo: según sexo
biológico de pertenencia (masculino y femenino)
-Principales
enfermedades asociadas: las principales enfermedades que presentaron estos
pacientes, según aparecían recogidas en los expedientes clínicos.
- Terapéutica
antirretroviral: para esta variable utilizamos dos categorías:
Sí: si el
paciente estaba recibiendo tratamiento antirretroviral
No: si el
paciente no lo estaba recibiendo
- Condición al
egreso: la exponemos en dos categorías (vivos y fallecidos).
La técnica para la
obtención de la información fue a través de la revisión de los expedientes
clínicos en las salas de Medicina Interna y en el Departamento de Estadísticas
de nuestro hospital (fuente secundaria). La
información recogida fue procesada y analizada a través de técnicas de estadística
descriptiva (porcentajes). Luego de procesada se presentó a través de tablas
unidimensionales.
RESULTADOS
En la
distribución de pacientes con neurotoxoplasmosis y sida según grupos de edad (tabla I), resultaron más frecuentes los pacientes de 25 – 34
años de edad, seguido por el grupo de 35 – 44 años. Existió predominio de pacientes jóvenes.
Tabla I. Distribución
de pacientes con neurotoxoplasmosis según grupos de edad
|
Grupos de edad (años) |
No |
% |
|
15 - 24 |
4 |
4,8 |
|
25 - 34 |
53 |
63,1 |
|
35 - 44 |
21 |
25,0 |
|
45 - 54 |
6 |
7,1 |
|
55 y más |
- |
- |
|
Total |
84 |
100,0 |
Fuente: expedientes clínicos
En la
distribución de los pacientes según sexo (tabla
II) encontramos un amplio predominio del masculino, 76 enfermos para un 90,5%.
Tabla II.
Distribución de pacientes con neurotoxoplasmosis según sexo
|
Sexo |
No |
% |
|
Masculino |
76 |
90,5 |
|
Femenino |
8 |
9,5 |
|
Total |
84 |
100,0 |
Fuente: expedientes clínicos
Al analizar las
principales enfermedades asociadas en estos pacientes (tabla III), encontramos
que la bronconeumonía bacteriana ocupó el primer lugar, en segundo lugar
aparecen el síndrome de desgaste, seguido de la tuberculosis pulmonar. Por
tanto, las enfermedades más frecuentes
fueron las respiratorias y el síndrome de desgaste. En
cuarto lugar, se encontró la candidiasis oral.
Tabla III. Distribución
de las principales enfermedades asociadas a pacientes con neurotoxoplasmosis y sida
|
Enfermedades Asociadas |
No |
% |
|
Bronconeumonía
bact. |
41 |
48,8 |
|
Síndrome de
desgaste |
32 |
38,1 |
|
Tuberculosis
pulmonar |
29 |
34,5 |
|
Candidiasis
oral |
25 |
29,8 |
|
Enterocolitis |
23 |
27,4 |
|
Gastritis |
21 |
25,0 |
|
Hepatitis c |
8 |
9,5 |
|
Herpes labial |
2 |
2,4 |
|
Otras |
7 |
8,3 |
Fuente: expedientes clínicos
El
57,1% (48 pacientes) recibieron terapia antirretroviral y 36 pacientes
(42,9%) no tenían tratamiento (tabla IV).
Tabla IV. Distribución
de pacientes con neurotoxoplasmosis según terapéutica antirretroviral.
|
Terapéutica
Antirretroviral |
No |
% |
|
Sí |
48 |
57,1 |
|
No |
36 |
42,9 |
|
Total |
84 |
100,0 |
Fuente: expedientes clínicos
De
acuerdo con la condición de los pacientes al egreso (tabla V), podemos apreciar
que egresaron vivos 73 pacientes, a
pesar de la gran mayoría tratarse de pacientes en estadio terminal de su
enfermedad, solamente, 11 fallecieron.
Tabla V. Distribución
de pacientes con neurotoxoplasmosis según condición al egreso
|
Condición al Egreso |
No |
% |
|
Vivos |
73 |
86,9 |
|
Fallecidos |
11 |
13,1 |
|
Total |
84 |
100,0 |
Fuente: expedientes clínicos
DISCUSIÓN
La neurotoxoplasmosis
es más frecuente en pacientes jóvenes, ya que este grupo poblacional tiene
mayor predisposición para adquirir el
VIH, pues existe en ellos una baja percepción del riesgo, se lleva una vida
sexual activa, con conductas sexuales en ocasiones inadecuadas, cambio
frecuente de pareja, a veces sin protección, y consumo de drogas por vía
endovenosa, entre otros factores. Esta situación no ha cambiado en los últimos
tres años en nuestra provincia. Nuestra investigación coincide con lo
planteado en la bibliografía (5 – 9).
La
neurotoxoplasmosis es más frecuente en los hombres, pues el VIH/sida es más
frecuente en este sexo, relacionado con múltiples factores como el
comportamiento sexual más riesgoso en los hombres que tienen sexo con otros
hombres, lo traumático de las relaciones sexuales anales que pueden practicar
estos casos, y la mayor vascularización de los tejidos del recto. Está demostrado que la probabilidad de infectarse por
cada 100 exposiciones (sin protección) por coito vaginal es de
Sin embargo, en
los últimos años se ha reportado un incremento de la infección en las mujeres,
en nuestra provincia en el 2005 se diagnosticaron diez nuevos casos y en el 2006 aumentaron a 17, ya en el 2009 se
diagnosticaron solamente 14 casos(6,7). De forma similar ha
ocurrido en otros países como EE.UU., en relación con la adicción a drogas y a
la prostitución (3, 12,13).
Entre las
enfermedades pulmonares oportunistas que pueden afectar a los individuos con sida:
la neurotoxoplasmosis y la
bronconeumonía bacteriana ocupa un lugar preponderante, generalmente de
presentación aguda, con síntomas respiratorios severos y gran toma del estado
general (5, 7). La
tuberculosis pulmonar está estrechamente asociada al sida, caracterizada en
muchos enfermos por la aparición de gérmenes resistentes a las drogas, se ve
frecuentemente en pacientes con menoscabo importante de la función inmune, con
valores reducidos de CD4. Otro elemento que consideramos importante señalar, es
que los esputos directos en múltiples ocasiones suelen ser negativos y las
manifestaciones radiológicas son variables (3 - 5, 8, 14 - 16).
El síndrome de
desgaste, enfermedad clasificatoria de sida también, se caracteriza por una
pérdida de peso involuntaria de más del 10% de la superficie corporal, con
diarreas y debilidad crónica, asociada principalmente con mala absorción
producida por enteropatía por VIH e infecciones gastrointestinales (5).
La candidiasis es
una de las infecciones oportunistas más comunes asociada a la infección
avanzada por VIH. La cándida albicans puede ser hallada dentro de la
flora normal de la orofaringe en aproximadamente el 50% de la población normal.
La candidiasis oral ha sido reportada en alrededor del 75% de las personas con sida
y en los pacientes infectados por el VIH, sin sida ocurre con un pobre
pronóstico (1, 5, 7). En estos pacientes con disminución importante del
sistema inmune es frecuente que concomiten varias afecciones oportunistas.
Un alto porcentaje
de pacientes no estaba realizando ninguna terapéutica antirretroviral, a pesar
de tener criterio para su uso por ser pacientes sida, tenían indicado el
tratamiento muchos de ellos, incluso, disponían de los medicamentos y sin
embargo, no lo tomaban. En el estudio de Mondelo Oliveros (15),
en un área de salud de nuestra provincia los resultados en cuanto a la
realización del tratamiento fueron similares al nuestro; en el 2009 en nuestra
provincia se encontraban bajo tratamiento antirretroviral 155 pacientes.
La terapia
antirretroviral es uno de los principales objetivos de los
investigadores, desde los inicios de la infección por el VIH, para lograr su
control. Los tratamientos médicos eran dirigidos hacia las enfermedades
oportunistas; provocadas por el severo y progresivo deterioro del sistema
inmunológico de estos enfermos.
Las expectativas
de los pacientes tratados han cambiado considerablemente desde principios de
1996. En la actualidad existe mayor conocimiento de cómo se comporta el
virus en el organismo y de sus mecanismos fisiopatogénicos, comprendiéndose
mejor, cómo interrumpir su ciclo de vida. Numerosos y potentes fármacos se
suman al arsenal terapéutico con que se dispone en la lucha contra el VIH,
varios de ellos de producción nacional.
La mala adherencia
a la medicación, produce una concentración plasmática subóptima y ofrece el
medio más idóneo para que proliferen cepas de virus resistentes al tratamiento (5,
7). Se plantea que una buena adherencia es necesaria para un
correcto control del VIH, demostrándose que se debe tomar más del 95% de las
píldoras correctamente (17, 18,19).
En nuestra
investigación el número de fallecidos fue bajo, a pesar de las características
de estos pacientes anteriormente planteadas, pues en cuanto se sospecha esta
complicación se inicia el tratamiento específico de forma precoz y al egreso se
continua con la prevención secundaria. En otros países, principalmente los
pobres, como los del continente africano, la panorámica es completamente
diferente, esta epidemia se ha convertido en un verdadero azote para estos
pueblos.
La tasa de mortalidad
en el 2009 por 100 mil habitantes a causa del sida en nuestro país fue de 1.53
y en nuestra provincia de 1.25, es la segunda mejor del país después de Granma
(1.25).
En nuestro país,
gracias a los avances de la salud pública, a la altura de países desarrollados,
podemos exhibir tasas de mortalidad muy
bajas, fundamentalmente trabajando en la prevención del VIH, en su control
y tratamiento oportuno, garantizado para todos los pacientes por
igual, que solo es posible en una sociedad socialista como la nuestra, donde el
ser humano es lo más importante.
CONCLUSIONES
Los resultados de
nuestra investigación no difieren a los reportados por la bibliografía
consultada, en cuanto a grupos de edad más frecuentemente afectados, al sexo y
a las enfermedades oportunistas asociadas.
A pesar que
estos pacientes tenían una infección neurológica oportunista grave, muchos de
ellos con otras afecciones asociadas, con precario estado inmunológico, y que no
estaban realizando ninguna terapia antirretroviral, el número de fallecidos fue
bajo, lo cual señala un manejo terapéutico adecuado de los enfermos.
REFERENCIAS
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19
Correspondencia: Dr. Ronnis Parra Morales. Calle 32 # 19 e/ 9 y 11 Nuevo Llano, Holguín. Telf. 426667.
Correo electrónico: ronnis@hvil.sld.hlg.cu