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Correo Científico Médico de Holguín 2010; 14 (2)
Presentación de Caso
Hospital Universitario Vladimir
Ilich Lenin. Holguín
Presentación de un paciente con
fístula enterocutánea como complicación postoperatoria
Presentation of a Patient with Enterocutaneous Fistula
as a Postoperative Complication
Mayra Vincench Medina(1), Yunia Robles Ochoa(2),
Zulmira Velásquez Socorro(3), Emilio R. García
Verdecia(4),Agustín Morejon
Borjas 5)
1
Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Asistente. Hospital
Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín
2
Especialista de Primer Grado en Cirugía
General. Asistente. Hospital Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín
3
Especialista de Primer Grado de Cirugía General. Asistente. Hospital
Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín
4
Especialista de Primer Grado en
Anestesiología y Reanimación. Instructor. Universidad Médica de Holguín.
Hospital General Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín
5
Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Asistente. Hospital
Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holguín
RESUMEN
Las fístulas enterocutánea son un
problema quirúrgico grave, de elevada morbimortalidad. Su tratamiento es
principalmente medicamentoso, pero en
ocasiones por su evolución y características requieren tratamiento quirúrgico.
Las fístulas postoperatorias constituyen el grupo más común de fístulas
enterocutáneas. Se presentó un caso de fístula postoperatoria de alto débito
con evolución favorable y cierre espontáneo, con tratamiento conservador.
Palabras clave: fístula enterocutánea, nutrición enteral, somatostatina.
ABSTRACT
The
enterocutaneous fistulas are a serious surgical problem of high mobility and
mortality. Its treatment is mainly with medications, but sometimes due to its
progress and characteristics it requires surgical treatment. The postoperative
fistulas are the most common ones among enterocutaneous fistulas. A patient
with a postoperative fistula of high debit was reported in this paper with
favorable progress and spontaneous
closure with conservative treatment.
Key words:
enterocutaneous fistula, enteral feeding, somatostatin.
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de una fístula
enterocutánea sigue siendo un problema complejo y de difícil tratamiento. En
épocas pasadas se acompañaban de una
mortalidad muy elevada, con estadísticas publicadas de hasta un 54% (1,2).
El progreso alcanzado en los cuidados de los pacientes, entre los que se
destacan el mejor conocimiento de la
nutrición quirúrgica, el advenimiento de las técnicas de alimentación
parenteral total, la reposición de líquidos y electrolitos y la utilización de
la somatostatina o sus análogos ha mejorado la supervivencia en un grado
considerable(3). A continuación se presenta un caso de fístula
enterocutánea postoperatoria de alto débito, que evolucionó al cierre
espontáneo con tratamiento conservador.
PRESENTACIÓN DE CASO
Paciente femenina, 76 años de
edad, hipertensa y cardiópata con tratamiento, que ingresó por cuadro de
oclusión intestinal y en el acto quirúrgico se encontró tumor de rectosigmoide
que no pudo resecarse en ese momento, por lo que se le realizó colostomía
derivativa. Egresó a los siete días con
evolución favorable y se continúan estudios por consulta externa.
Se realizó rectosigmoidoscopía
negativa hasta
El acto quirúrgico fue prolongado y difícil
por la obesidad de la paciente, con abundante grasa intrabdominal y encontrarse
el tumor adherido a la pared vertical anterior. Se dejó drenaje cerca de la
zona anastomótica que se exterioriza por contrabertura. El paciente evolucionó
de forma aparentemente satisfactoria dándose alta a los siete días.
A los seis días del egreso (13
días después del acto quirúrgico) reingresó con decaimiento, sed y secreción
amarilla, de aspecto purulento por el 1/3 inferior de la herida quirúrgica y
por el orificio del drenaje. Al realizar exámenes complementarios se comprobó
deshidratación moderada y alcalosis metabólica con Ph = 7.60, SB =
Se comenzó reposición
hidroelectrolítica y se trató el cuadro metabólico con bomba de potasio y
acetazolamida. El drenaje por el 1/3 inferior de la herida aumentó rápidamente,
adquirió aspecto fecaloideo y olor ¨ sui géneris¨ y al cuantificar las pérdidas
por aspiración (1400 ml en 24 h) se concluyó como fístula enterocutánea de
intestino delgado de alto débito.
Se mantuvo aspiración continua, protección de la piel
circundante que ya presentaba signos de irritación y vigilancia estricta del
BHM y A-B, se suspendió la ingesta oral de alimentos. Al tercer día presentó
salida de contenido intestinal por el sitio del cierre de la colostomía y
presentó cuadro disociativo con deshidratación moderada e hipopotasemia (ph =
7,75, K = 2.5 mm/ l) lo que requirió nueva corrección con bomba de potasio y
acetazolamida.
A los cinco días mantuvo el
débito alto (1200 mm/ l en 24 h), por lo que se solicitó traslado a
sala de cuidados intensivos para
comenzar hiperalimentación parenteral, comenzando, al no ser posible, la
administración de soluciones glucosadas
al 10% para mayor a porte calórico y vitaminoterapia.
A los nueve días posteriores
presentó nuevo cuadro disociativo, con lengua seca y ojos hundidos y marcada
toma del estado general, presentó hipopotasemia (K = 2.5 mm/l) en el ionograma
y alcalosis metabólica (Ph: 7.57, SB = 27.7 mm/l, SBE = 2.7 mm/ l). Al examen
físico presentó ligeros signos inflamatorios en 1/3 superior de la herida con
discreta fluctuación, drenándose un gran absceso subaponeurótico.
A partir de este momento mejoró
progresivamente su estado general y su cuadro metabólico. Se comenzó la
administración de somatostatina ev. En los días siguientes disminuyó
paulatinamente el débito por fístula, lo que permitió la ingestión oral. Se
mantuvo con curas locales, protección de la piel con pasta lassar, dieta
astringente y vigilancia continúa del BHM y AB, todo el tiempo con tratamiento
antibiótico, primero con gentamicina y metronidazol hasta cumplir ciclo, luego
con fosfocina EV y IM. Mantuvo mejoría progresiva, y se le dio alta 19 días después de su ingreso, con
cierre casi total de los orificios fistulosos. La paciente se mantuvo
asintomática y se siguió por CE.
DISCUSIÓN
Las fístulas enterocutáneas de alto débito (mayor de 500cm en 24 h) se
asocian con una mayor morbilidad y mortalidad, mostrando menos tendencia al
cierre espontáneo (4,5). Generalmente se origina en zonas proximales
del ID. Que se presente una fístula de ID en una paciente operada de una
afección de IG no es habitual, puede estar relacionado con algún inconveniente
técnico, como son el uso de capitonaje en el cierre de la laparotomía, tubos de
drenajes que dificulten la cicatrización o erosionen la pared, deficiente
relación anestésica, etc. (4).
La salida de material purulento
previo a la instalación definitiva de la fístula, puede enmascarar y retrasar
el diagnóstico, al hacer pensar en una infección de la herida. La salida
evidente de contenido intestinal o gases a través de una incisión, confirma el
diagnóstico clínico, el cual puede corroborarse con estudios tales como
fistulografía, endoscopia, TAC y estudios con isótopos, en dependencia del
estado general del enfermo y de la infraestructura disponible (6).
El paciente que presenta una
fístula enterocutánea, puede mostrar diferentes y graves problemas, como
sepsis, depleción volumétrica, desequilibrio electrolíticos y AB y
desnutrición, condiciones todas que requieren un tratamiento urgente y agresivo
(7). Las acciones para un manejo exitoso son: obtener control de la
fístula, combatir la sepsis y mantener desde el comienzo el control
nutricional.
La literatura recoge como
trastorno metabólico más frecuente en estos pacientes la acidosis metabólica.
En el caso reportado en este trabajo se presentó siempre alcalosis metabólica e
hipopotasemia. Es muy importante la aspiración para evitar el derrame de
líquido intestinal que favorece la formación de escaras en zonas de decúbito y
produce maceración e irritación de la piel. Se han utilizado, para proteger la
piel circundante, diversos preparados como la pasta de Karaya, la tintura de
Benjuí y hasta el barniz marino (8). En este paciente se utilizó la
pasta lassar con muy buenos resultados.
El control del estado
nutricional mejoró la evolución general de este paciente, utilizándose
precozmente la nutrición parenteral total, pero ello requiere de seguimiento en
salas de cuidados intensivos. No obstante, la vía de elección es el tracto
gastrointestinal como hecho natural (9). Uno de los puntos más
importantes del tratamiento es el manejo de la sepsis, debe drenarse tan pronto
se realice el diagnóstico e instituir la terapéutica antibiótica indicada.
La somatostatina o sus análogos
se consideran capaces de reducir el débito fistuloso de forma importante. En el
caso reportado, a pesar de no utilizarse en perfusión continúa. En la
literatura se plantea que a partir de su administración, el débito fistuloso
comienza a reducirse de forma evidente (10).
En resumen, se presentó un caso de
fístula enterocutánea de alto débito, que mostró varios de los graves problemas
que se asocian a este tipo de complicación, pero que finalmente tuvo una
evolución satisfactoria con la implementación de un tratamiento conservador.
El tratamiento quirúrgico de
elección (resección y anastómosis) debe plantearse sólo cuando el enfermo esté
recuperado (ausencia de focos sépticos y
buena respuesta inmunitaria) y se haya intentado previamente con el tratamiento
conservador.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
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abdominales. Panamericana, 1986: p. 343. T.1
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Sitges
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Sitges
Serra A, Guirao X, Pereira J. Treatment of gastrointestinal fistula with
sandostatin digestion 1993: 54 (1); 38-40.
5.
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D, Blom A, Prithard T. Treatment enterocutáneous and colocutáneous fistulas
with early surgery of somatostatin analog. Dis
6.
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A, Pérez Tamayo A, Lillemoe K. Fístula del intestino delgado. Zuidema G.
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Aires Panamericana: 1993: p. 629.
T. 5.
7.
MC
Intyre P, Ritchie J, Hawley P, Bartram C. Management enterocutaneous fistulas:
Review of 132 cases. Brj Surg 1984; 71: 293 – 296.
8.
Nubiola
P, Badía J, Martine R. Treatmen of 27 postoperative enterocutaneous fistulas
with the long half live somatostatin analogue. Ann Surg 1989; 210: 56-58.
9.
Cuhna
Madeiros A; Rosado Soares C. Treatmen of enterocutaneous fistulas by high
pressure suction with normal diet. Am Surg 1990; 159: 411-413.
10. Zera R, Bubrik M,
Sternquist J. Enterocutaneous fistulas. Effects of
total parenteral nutrition and surgery Dis Colon Rectum 1983; 26: 109-112.
Correspondencia: Mayra Vincench Medina. Dirección: Garayalde 210 / Miró y Morales Lemus. Holguín