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Correo Científico Médico de Holguín 2010; 14 (1)

Trabajo original

 

Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landín. Holguín

 

Mortalidad por hemorragia gastrointestinal alta en pacientes atendidos en el Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Íñiguez Landín

 

Mortality Due to Upper Gastrointestinal Bleeding. Lucia Íñiguez Landín Surgical Teaching Hospital

 

Nerza Enid Peña Pupo1, Rosell Batista Feria 2, Luisa Maria Ametller Hernández 3, Ranier Nelson Pupo Carracedo 4, Nancy de las Mercedes Abreu Leyva 5

 

1        Especialista Primer Grado en Cirugía General. Profesor Asistente Cirugía General  Vicedirectora Quirúrgica Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Íñiguez Landín

2        Especialista Primer Grado en Cirugía General. Instructor Cirugía   General. Jefe de Servicio Cirugía   General. Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Íñiguez Landín

3        Especialista Primer Grado en Cirugía General. Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Íñiguez  Landín

4        Especialista Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista Primer Grado en  Gastroenterología. Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Íñiguez Landín.

5        Especialista Primer Grado en Medicina Interna. Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Íñiguez Landín

   

 

RESUMEN

Se realizó un estudio de los pacientes fallecidos por hemorragia gastrointestinal alta en el Hospital Provincial Docente Lucia Íñiguez Landín de Holguín, desde enero de 2000 a diciembre 2004. Se utilizaron los expedientes clínicos para extraer los siguientes datos: edad, las causas, síntomas y signos más comunes del sangramiento, tratamiento realizado y causas de muerte, con el objetivo de analizar las principales causa de fallecimiento de los pacientes con hemorragia digestiva alta, en nuestro centro. El sangramiento se presentó, más frecuentemente, en 41 pacientes mayores de 60 años, la úlcera gastroduodenal fue la causa principal de HGA y el signo más frecuente fue las mucosas hipocoloreadas. Se operaron  23 pacientes 34,33%  y la técnica quirúrgica más frecuentemente realizada fue  la transfixión del vaso sangrante con  vaguectomía y piloroplastia. La principal causa de muerte fue el fallo multiorgánico.

Palabras clave: hemorragia gastrointestinal alta, mortalidad

 

ABSTRACT   

A study in patients who died due to gastrointestinal bleeding at Lucia Íñiguez Landín Teaching Hospital from January 2000 to December 2004 was carried out. Different data such as age, causes, the most common bleeding symptoms and signs, treatment and causes of death were analyzed, aimed at knowing the main causes of death in patients with upper gastrointestinal bleeding (UGB). Bleeding was present in patients older than 60 years(41 patients).Gastroduodenal ulcer was the main cause of UGB and the most frequent sign was hypocolored mucosa. Only 23 patients (34.33%) underwent surgery and the main cause of death was multiorgan failure.

Key words: upper gastrointestinal bleeding, mortality

 

 

INTRODUCCIÓN

La hemorragia gastrointestinal alta (H.G.A) constituye una de las principales urgencias atendidas en los hospitales clínico-quirúrgicos y es un evento impresionante tanto para el médico como para el paciente (1). Por definición, se considera aquella que se produce a nivel de los primeros segmentos del aparato digestivo, desde la boca hasta el ángulo duodenoyeyunal.                                                                                         

Esta enfermedad es un problema frecuente en el mundo y es considerada como causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos de edades, pero su incidencia es difícil de determinar, a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran en la literatura médica.

Aunque existen numerosas causas que motivan la H.G.A, la mayoría de los autores coinciden en referir que las más frecuentes son las enfermedades ulcerosas, las   várices esofágicas, tumores malignos y benignos, hernia hiatal y divertículos (1, 2, 3, 4,5).

El diagnóstico ante los síntomas no es difícil, los medios diagnósticos más fieles para determinar la etiología son: la esofagogastroduodenoscopia y la angiografía selectiva(4, 5). El tratamiento es médico quirúrgico, reservándose fundamentalmente para el sangramiento masivo, iterado, recidivante, y persistente (5).

La hemorragia gastrointestinal alta tiene una significativa mortalidad global que oscila entre 8 y 12%, pues a pesar de lo avances en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento, ésta no ha variado sustancialmente en los últimos años.

Estudios realizados informan que su incidencia global en los países occidentales varía de 50 a 150 por cada 100 000 habitantes, aproximadamente 50 de cada 100 mil pacientes internados. (6)

En nuestro país según series revisadas la frecuencia de H.G.A. es de 100 por cada mil habitantes y su mortalidad de un 9 – 10%. (7,8). Con el objetivo de determinar el total  de fallecidos por H.G.A. y sus causas se realiza el  presente trabajo, en el Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landín.

 

 

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo de tipo descriptivo de los fallecidos por HGA, con una muestra de 67 pacientes, durante el período de enero de 2000 a diciembre 2004 en el Hospital Clínico Quirúrgico Lucía Iñiguez Landín.  Se realizó la revisión de las historias clínicas de todos los pacientes fallecidos por esta enfermedad para determinar la edad, síntomas y signos, la etiología, el tratamiento, las causas de muerte y el porcentaje de incidencia de cada una de ellas. Estas variables fueron llevadas a representación tabular, se consideró la H.G.A severa cuando no se mantuvo la hemodinámica en el paciente (presión arterial sistólica mayor de 100 mm/hg, frecuencia cardíaca menor de 100 lat. /min y hemoglobina igual o mayor a 8 g/l) a pesar de las transfusiones sanguíneas, las reposiciones de volúmenes y la terapéutica impuesta.

 

RESULTADOS

Durante el período comprendido desde enero de 2000 a diciembre de 2004 fallecieron 67 pacientes con el diagnóstico de H.G.A. en el Hospital Provincial Docente Lucía Iñiguez Landín de Holguín, la muestra corresponde con el total de fallecidos por esta causa.

El grupo de edades más afectado fue  el  mayor de 60 años, con 41 pacientes para un 61,19%, seguido por el de 46 a 59 años,  con 17 pacientes para un  25,3%, sólo 9 pacientes se encuentran  entre 31 y 45 años para un 13,4% (tabla I).

 

 Tabla I.  Distribución según edad

EDAD

No.

%

31 – 45 años

9

13,4

46 – 59 años

17

25,3

 60 y más

41

61,1

Total

67

100

Fuente: expedientes clínicos

 

El análisis de los síntomas y signos (tabla II) nos mostró que el más frecuente fue las mucosas hipocoloreadas encontrado en 56 pacientes (83,58%), seguido de la melena y la hematemesis en el 80,59% y el 43,2%, respectivamente.

Tabla II. Cuadros clínicos

Cuadro clínico

No.

%

Hematemesis

29

43,2

Melena

54

80,5

Anemia

56

83,2

Hipotensión

15

22,3

Fuente: expedientes clínicos

 

Según la etiología de H.G.A (tabla III) predominó la úlcera gastroduodenal, la gastritis aguda y las várices esofágicas en primer, segundo y tercer lugar para un 41,79%, 19,4% y 16,41%, respectivamente. El 11,9% de los pacientes de la serie tenían cáncer gástrico.

Tabla III. Etiología de la hemorragia gastrointestinal alta

Etiología

No.

%

Úlcera  gastroduodenal 

28

41,7

Várices esofágicas

11

16,4

Gastritis agudas

13

19,4

Neoplasia gástrica

8

11,9

Otras

7

10,4

Total

67

100

Fuente: expedientes clínicos

 

Al analizar la magnitud del sangramiento encontramos que 37 pacientes tuvieron HGA severa, 19 moderada y 11 leve para un 55,2%; 28,3% y 16,4%, respectivamente.

El tratamiento quirúrgico se realizó a 23 pacientes, o sea el 34,32% del total de fallecidos. La técnica quirúrgica más utilizada fue la transfusión del  vaso sangrante con píloroplastia y vaguectomía en 9 pacientes, para un 39,1%,  seguida de la gastrectomía subtotal   en 6 para un 26% y la ligadura transgástrica  varices esofágicas  a 3 pacientes para un 13% (tabla IV).

 

TABLA IV: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO                                                                                                           

 

Técnicas quirúrgicas

No.

%

 Gastrectomía subtotal + Biroth II

6

26

Transfusión vaso  sangrante + píloroplastia + vaguectomía

9

39,1

Transfusión vasos sangrantes

3

13

Ligadura transgástrica de várices esofágicas

3

13

Gastrostomía más Sengstaken

2

8,3

Total

23

100

Fuente: expedientes clínicos

 

Se analizaron las causas de muerte (tabla V) y se concluyó que el 46,22% de los enfermos murieron por fallo multiorgánico, 8 por bronconeumonía (11,94%) y 6 pacientes por Shock hipovolémico para un 8,95% de los fallecidos.  

 

TABLA V: CAUSA DE MUERTE

C Causas de Muerte

No.

%

Fallo multiorgánico

31

46,2

Shock hipovolémico

6

8,9

Coma hepático

4

5,9

Bronconeumonía

8

11,9

Desequilibrio hidrolectrolítico

4

5,9

TEP

4

5,9

Peritonitis

2

2,9

IRC

4

5,9

IMA

2

2,9

Infarto cerebral

2

2,9

Total

67

100

    Fuente: expedientes clínicos

 

DISCUSIÓN

La H.G.A constituye una urgencia médico quirúrgica a tener en cuenta por lo dramática de su presentación, así como por la mortalidad de alrededor del 10% (1, 7,8).

Al analizar el grupo de edades se comprobó que el mayor número de pacientes se encontraban  en el grupo  de 60 años y más en un  61,19% como se reportan  en referencias nacionales (9.12)  los  cuales coinciden en que aparece en edades avanzadas de la vida por múltiples  factores de  índole general, la mayor frecuencia de lesiones malignas y premalignas del tubo digestivo  que son potencialmente sangrantes,   además el efecto acumulativo  de muchos años  de algunos factores relacionados con este padecimiento  como son   el alcoholismo y el hábito de fumar.

Todos los autores coinciden que la úlcera péptica es la causa más común de la   H.G.A en el 50% de los enfermos y de ellos 2/3 corresponde a las úlceras duodenales y el 1/3 restante a úlcera gástrica, así lo demuestra un amplio estudio de la Sociedad Americana de Endoscopia Digestiva (9).

En nuestra serie representó el 41,71%, se considera que los factores que pudieran explicar esta situación son el no cumplimiento del tratamiento médico actualizado relacionado con el aspecto higiénico dietético y la sistematicidad en la utilización del tratamiento farmacológico (1,7, 13,14). Se realizó tratamiento quirúrgico a 23 pacientes para un 34,32%. No existió uniformidad en relación con el momento oportuno para esta terapéutica, decisión esta que debe ser tomada cuando el estado general del paciente permita su recuperación  postoperatoria, pero si no se logra la estabilidad  hemodinámica no se debe intentar mantener la terapéutica medicamentosa por lo que elevará la mortalidad al demorar la intervención quirúrgica, coincidiendo este planteamiento con lo reportado en la literatura nacional e internacional (10, 11, 13, 14, 15, 16).

En la actualidad el desarrollo  de las técnicas para el tratamiento endoscópico, el uso de somastatina y de sus derivados o la realización de cortocircuitos transyugular han disminuido el peligro de resangramiento y con ello la necesidad  de intervención quirúrgica de urgencia por  lo que   nuestros resultados no coinciden con la literatura revisada al no estar estos  métodos a nuestro alcance, lo cual hace que el tratamiento quirúrgico realizado en el momento oportuno sea el único medio que tenemos para garantizar la vida del paciente (2, 10, 12, 13, 14,15).

En nuestra serie la principal causa de muerte fue el fallo multiorgánico (47,83%) y en segundo lugar la bronconeumonía. El primero debido a las enfermedades de base que presentaban estos pacientes asociados a la edad avanzada y la persistencia del sangramiento en los cuales los métodos utilizados fueron infructuosos. La bronconeumonía generalmente hace su aparición como consecuencia del estado general del paciente y empeora el pronóstico de esta enfermedad (2, 5, 8, 14,15).

 

CONCLUSIONES

La hemorragia digestiva alta es más frecuente en pacientes mayores de 60 años, en nuestro estudio la principal causa fue la úlcera péptica gástrica y duodenal. La técnica quirúrgica más usada fue la transfixión del vaso sangrante con piloroplastia y vaguectomía troncular. El fallo multiorgánico y la bronconeumonía  fueron  las principales causas de muerte.

Se debe establecer una conducta ante la hemorragia digestiva alta que garantice la sistematicidad en el seguimiento del paciente y la indicación oportuna para el tratamiento quirúrgico.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

 

referencias bibliograficas

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3        Holman RA, Davis M, Gough KR.  Value of centralised approach in the Management of haematemesis and melena: Experince in a district general hospital. GUT 1999; 31, 504 –8.

4        Miño G, Jaramillo JL. Epidemiología, etiología y clínica de la HDA. En: Patología del esófago y del estómago. Madrid: Jarpyo Editores, 1988;(1):125-35.

5        Codina Cazador A, Codina Barrera A, Pujol O, Acero Hernández F, González Huix F. Análisis descriptivo de 660 casos de hemorragia digestiva alta: relación con la endoscopia de urgencia y la mortalidad. Rev Esp Enf Apar Dig 1989;75(6):665-706.

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9        Eisen  GM, Dominitz JA,Faigel DO, Golgstein JL, Kalloo An. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Standards of Practice. An annotated algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding.  Gastrointest Endosc 2001; 53(7):853 – 8.

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Correspondencia: Nerza Enid Peña Pupo. Dirección: Calle 22 No. 6 altos % 23 y 25 Pueblo Nuevo Holguín. Teléfono: 461938. Correo electrónico: nerza@hcqho.sld.cu      

                                                                                                                                    

 

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