Rehabilitación de pacientes con degeneración
macular relacionada con la edad atendidos en el Hospital Vladimir Ilich Lenin.
Visual Rehabilitation in Patients with Macular Degeneration
Related with the Age.
Ernesto Y. Hernández Molina1, Yudith del
Valle Suñol2, Marla M Sánchez
Miranda3, Raisa Caballero
Ramirez4, Yelen Lopez Concepción5,
1
Especialista de Primer
Grado en MGI. Residente de segundo año de Oftalmología. Hospital Docente Lucía
Iñiguez Landín. Holguín.
2
Especialista de Primer Grado
en Oftalmología. Hospital Docente Lucía Iñiguez Landín. Holguín.
3
Especialista de Segundo
Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Hospital Docente Lucía Iñiguez
Landín. Holguín.
4
Especialista de Primer
Grado en Oftalmología. Hospital Docente Lucía Iñiguez Landín. Holguín.
5
Especialista de
Primer Grado en Oftalmología Hospital Docente Lucía Iñiguez Landín. Holguín.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en
32 pacientes con baja visión por degeneración macular relacionada con la edad y
criterio de rehabilitación visual que acudieron a la consulta de baja visión
del Hospital Provincial Vladimir llich Lenin hasta octubre de 2007, con el
objetivo de mostrar los resultados del programa de rehabilitación, personalizado
y configurado para alcanzar sus objetivos visuales. La recolección de datos se efectuó
de las historias clínicas individuales y se obtuvo como resultado el predominio
de las edades mayores de 70 años para un 56,2% y del sexo femenino para un
59,3%. El objetivo visual preferido fueron las tareas del hogar escogidas por
el 43,75%. La ayuda óptica de más aceptación fue la armazón y el microscopio
preferidos por el 46,15%, Se logró que el 81% de la muestra alcanzara su
objetivo visual.
Palabras clave: degeneración macular, rehabilitación visual.
ABSTRACT
A retrospective
descriptive study in 32 patients with
low vision due to macular degeneration related with age and visual
rehabilitation criterion assisted at low vision consulting room was carried out,
at
Key word: macular degeneration, visual rehabilitation.
INTRODUCCION
El estudio de la baja visión (BV) se encarga de la rehabilitación visual de
aquellas personas que después de tratamiento médico, quirúrgico y de corrección
óptica convencional no logran alcanzar una agudeza visual mayor de 0,3 en el
mejor de los ojos con un límite inferior de percepción de la luz y un campo
visual menor o igual a 10º desde el punto de fijación (1) (2).
El auge en la atención a
los pacientes con BV surge en la década de los 90, con la capacitación de un
equipo en el Centro Español de Rehabilitación Básica y Visual de
La degeneración macular
relacionada con la edad es una enfermedad de la zona macular que aparece clínicamente
después de los 50 años y produce pérdida visual irreversible, como en el glaucoma,
retinopatía diabética proliferativa, miopía y las malformaciones congénitas.
Este padecimiento es el de mayor incidencia en las consultas de baja visión en
el mundo así como en nuestro centro y constituye la tercera causa de ceguera a
nivel mundial (8).
Su patogénesis aún no esta
claramente definida. Desde hace varios años se reconoce su origen
multifactorial y se trata infructuosamente de individualizar algunos factores
implicados como el tabaquismo por cigarros, la raza caucásica, el sexo
femenino, la exposición al sol, con el propósito de poder ofrecer un mecanismo
terapéutico apropiado, pero hasta la fecha ningún tratamiento ha probado ser
clínicamente efectivo; sólo las ayudas para visión baja han demostrado tener
gran utilidad en el desempeño cotidiano de estos pacientes, permitiéndoles
realizar tareas que de otra forma no serían posibles y en general devolviéndole
la utilidad que aún tienen estas personas (9)(10)(11).
Por lo anterior, nos
sentimos motivados a realizar esta investigación y determinar los resultados de
la rehabilitación en pacientes con deficiencias visuales severas por esta
enfermedad, cómo les ha permitido desarrollar al máximo sus potencialidades
individuales y la integración familiar, social y laboral, así como la normalización
de su vida cotidiana (12) (13) (14).
Como objetivo general nos propusimos evaluar resultados de la
rehabilitación en pacientes con baja visión por DMRE y como específicos:
distribuir los pacientes estudiados según edad y sexo, exponer el objetivo
visual que persigue el paciente con la rehabilitación, identificar el tipo de
ayuda óptica y no óptica que con mayor frecuencia aceptaron los pacientes y evaluar la eficiencia de la
rehabilitación teniendo en cuenta el grado de satisfacción de los
pacientes dado por el logro de su objetivo visual.
METODO
Se realizó un estudio
descriptivo- retrospectivo con el total de pacientes (32) portadores de
degeneración macular relacionada con la edad que acudieron a la consulta de
baja visión del Hospital Provincial Docente Vladimir Ilich Lenin desde diciembre
de 2004 hasta octubre de 2007.
Los datos para dicha
investigación se recopilaron de las historias clínicas de cada paciente. En el
estudio se incluyeron las variables siguientes: edad (50 años y más), sexo, objetivo
visual (se corresponde con las metas a alcanzar después de la rehabilitación),
tipos de ayudas ópticas y no ópticas utilizadas y más aceptadas por los
pacientes y resultado final de la rehabilitación.
La secuencia de evaluación
de estos pacientes fue la siguiente:
- Una evaluación
oftalmológica completa inicial que incluyó:
1.
Revisión de la historia clínica anterior.
2.
Anamnesis: donde se definieron las metas, los antecedentes patológicos
personales y familiares.
3.
Medida de la agudeza visual para lejos a tres metros con cartilla de Feibloom;
para cerca a
4.
Biomicroscopía del polo anterior con lámpara de hendidura.
5.
Examen del fondo de ojo con oftalmoscopio directo de alta eficiencia
modelo Carl Zeiss.
6.
Determinación del campo visual central (10º) con rejilla de Amsler.
7.
Examen de la sensibilidad al contraste con el test especial de Lea
Hivarinen.
8.
Evaluación de la visión de colores, se exploró con el panel PV 16.
Posteriormente realizamos
un programa de rehabilitación visual individualizado y preestablecido adaptado
a los objetivos específicos de cada paciente que incluyó escucha activa de la
situación emocional del paciente, entrenamiento con las ayudas visuales
calculadas con anterioridad, asesoramiento de las condiciones ambientales del
entorno del paciente (ayudas no ópticas); evaluación de la eficiencia del
entrenamiento: (lectura comprensiva, velocidad de lectura, resistencia a la
fatiga, etc.), en dependencia de sus metas y la prescripción final de las ayudas
visuales.
Determinamos la velocidad
de lectura teniendo en cuenta el número de palabras que es capaz de leer el
paciente en un minuto y se valoró su capacidad cuando el paciente es capaz de
resumir lo que ha leído. La resistencia a la fatiga se interpretó midiendo el
tiempo que el paciente era capaz de soportar la lectura cómodamente con la
ayuda visual.
Tres meses después de
terminado el programa de rehabilitación visual y una vez adquirida la nueva
ayuda óptica se citó en consulta a fin de evaluar su grado de satisfacción (15)
(16).
Es preciso señalar que no se hace referencia a las
ayudas ópticas para lejos debido a que no están en existencia en nuestro medio.
RESULTADOS
Tabla I. Distribución según grupo de edades y sexo
Grupos de edades |
Sexo |
|||
F |
% |
M |
% |
|
|
|
|
|
|
|
9 |
28,1 |
5 |
15,6 |
Más de 70
años |
10 |
31,2 |
8 |
25,0 |
Total |
19 |
59,3 |
13 |
40,6 |
Fuente: formulario
Tabla II. Relación
de los objetivos que persigue el paciente con la rehabilitación visual
Objetivos |
Frecuencia |
% |
Lectoescritura |
6 |
18,75 |
Tareas del hogar |
14 |
43,75 |
Tareas manuales |
4 |
12,5 |
Distracciones |
8 |
25 |
Total |
32 |
100 |
Fuente: formulario
Tabla III. Relación de las
ayudas ópticas más aceptadas
Ayudas ópticas |
Frecuencias |
% |
Microscopios |
3 |
11,53 |
Lupas manuales |
3 |
11,53 |
Armazón y Microscopios |
12 |
46,15 |
Armazón Convencional |
8 |
30,76 |
TOTAL |
26 |
100 |
Fuente: formulario
Tabla IV. Relación entre
objetivos visuales y ayudas ópticas
Objetivos visuales |
Ayudas ópticas |
|||||
Microsco-pio |
Lupas manuales |
Armazón y microscopio |
Armazón convenció-nal |
Frecuen-cia |
% |
|
Lectoescritura |
3 |
0 |
0 |
0 |
3 |
11,53 |
Tareas del hogar |
0 |
0 |
12 |
0 |
12 |
46,15 |
Tareas manuales |
0 |
3 |
0 |
0 |
3 |
11,53 |
Distracciones |
0 |
0 |
0 |
8 |
8 |
30,76 |
Total |
3 |
3 |
12 |
8 |
26 |
100 |
Fuente: formulario
Tabla V. Grado de
satisfacción de los pacientes
Aspecto |
Frecuencia |
% |
Lograron su objetivo visual |
26 |
81,25 |
No lograron su objetivo visual |
6 |
18,75 |
TOTAL |
32 |
100 |
Fuente: formulario
DISCUSIÓN
En nuestro estudio predominaron
las edades mayores de 70 años en ambos géneros lo que significó un 25% en
hombres y 31,2 % en las mujeres; coincidiendo éstos caracteres demográficos con
estudios realizados por otros autores (13), (14) (tabla I). Entendemos
que esto se deba a que en nuestro grupo, las féminas estuvieron vinculadas en
su mayoría al hábito de fumar y que la expectativa de vida de la mujer es mayor,
además pertenecían a la raza blanca (15).
Vikeira Pérez en un estudio
realizado en países subdesarrollados encontró que
Las metas preferidas (tabla
II) por los pacientes, se correspondieron con las expectativas que persiguen
con la rehabilitación visual. Las más aceptadas fueron las relacionadas con las
actividades de cerca, como las tareas del hogar, escogidas por 14 pacientes
para un 43,7% y en segundo lugar las distracciones, por ejemplo ver televisión,
entre otras lo que representa un 25%. En la bibliografía consultada hemos
encontrado resultados semejantes y consideramos que esto se debe a que en
nuestra muestra predominó el sexo femenino (añadiéndose, además, su bajo nivel
cultural y la procedencia rural de algunas de ellas) y las edades más avanzadas
de la vida, como ya se describió en el tabla I, precisamente las expectativas
del adulto mayor se basan sobre todo en las tareas domésticas.
Un estudio realizado sobre
las estadísticas del Departamento de Baja Visión en Madrid encontró que dos de
cada tres mujeres, deseaban como principal objetivo visual, poder realizar las
tareas del hogar. Como tercera meta escogida se encontró la lectoescritura, con
una frecuencia de seis pacientes, para un 18,5% y por último las tareas
manuales preferidas por cuatro para un 12,4%.
En relación con las ayudas
ópticas (tabla III) que utilizamos estuvieron relacionadas con las metas
alcanzadas por los pacientes y el rango de agudeza visual obtenida con ellas.
La utilización simultánea de ambas ayudas (armazones y clips) tuvo la
frecuencia de aceptación más alta, elegidas por 12 pacientes para un 46,15%. Le
siguen en orden de frecuencia las armazones convencionales que fueron escogidas
por 8 pacientes para un 30,76%, las cuales mejoraron su agudeza visual con una
nueva corrección óptica (dos líneas en el test de visión lejana). El tercer
lugar lo obtuvieron los clips y las lupas manuales escogidas por tres pacientes
para cada una de ellas, lo que representó el 11,5%.
Los clips son microscopios
monoculares que se montan sobre las armazones, para facilitar la visión
cercana, es una lente convergente o sistema de lente que se utiliza
especialmente para minimizar las aberraciones y para una distancia menor de
Las lupas manuales, también
para visión cercana, tienen una utilidad semejante (17) (18). En
revisiones bibliográficas realizadas encontramos que los microscopios tiene una
gran demanda por el paciente de BV a nivel internacional (18).
En relación con las ayudas
no ópticas, sólo contamos con
En la tabla IV exponemos la
relación entre los objetivos visuales de los pacientes, cuántos de ellos
lograron su objetivo y las ayudas ópticas que les permitieron alcanzar los
mismos. Se refleja que los tres pacientes que lograron la lectoescritura, lo hicieron mediante el microscopio o clip para un
11,5%.
Las tareas del hogar,
objetivo alcanzado por 12 pacientes fue logrado con el uso simultáneo de
armazones y microscopios para un 46,15%. En el caso de las tareas manuales
fueron las lupas de mano las que les permitieron a tres pacientes lograr dicha
meta con un 11,5%.
Por último, ocho pacientes
lograron realizar sus distracciones con el empleo de la armazón convencional
sin la adición de otro tipo de ayuda, para un 30,76% del total. Estos
resultados coinciden con los obtenidos de forma independiente en los cuadros (18)
(19). En el caso de los seis pacientes que no lograron sus objetivos, tres
pretendían la lectoescritura, dos no pudieron lograr las tareas del hogar y uno
no pudo desempeñar las tareas manuales.
La degeneración macular
asociada a la edad es un padecimiento que al afectar el área macular
discapacita para realizar tareas que requieren mayor precisión visual, tales
como: leer, coser, ver televisión (20); sin embargo, no se debe
olvidar el hecho de que la mayoría de estos pacientes tienen otras enfermedades
asociadas a su diagnóstico principal como: retinopatía hipertensiva, neuritis
óptica anterior isquémica y glaucoma, entre otras, añadiendo más dificultades para
aprovechar su resto de visión funcional, datos que coinciden con la
bibliografía consultada (19)(20).
Por lo anterior, planteamos
que de 32 pacientes incluídos en el programa de rehabilitación visual (tabla V) sólo
26 lograron su objetivo visual para un 81,25%, no lo lograron seis lo que
significó un 18,75%, coincidiendo con las edades más avanzadas de la muestra
por lo que la gravedad de su enfermedad es mayor, hecho éste que repercute en
una agudeza visual deficiente y en su desinterés por el programa.
La evaluación final se
realizó a los tres meses de haber terminado el programa de rehabilitación
visual y una vez adaptados a su entorno habitual, con la nueva ayuda óptica
prescripta. No podemos dejar de señalar que para considerar un paciente
rehabilitado no basta con que mejore su AV, sino que logre su objetivo visual.
Estudios realizados plantean que el 90% de los ojos después de la
rehabilitación visual alcanza una visión aceptable para cerca, datos que
coinciden con nuestro estudio (4) (10)(23).
CONCLUSIONES
-Predominó el sexo femenino y las edades mayores de
70 años.
-El objetivo visual que prefirieron los pacientes fue
la posibilidad de realizar las tareas del hogar.
-La ayuda óptica más escogida fue el uso simultáneo
de armazón y microscopio.
-El 81% de los pacientes atendidos resultaron
rehabilitados.
-Se obtuvo un alto grado de satisfacción con la
aplicación de los métodos propuestos.
BIBLIOGRAFIA
15.
Traboulsi EI. The challenges and surprises of studying
the genetics of age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol.
2005;139(5):908-11. Comment on: Am J Ophthalmol. 2005;139(5):820-5
19.
Haines JL, Hauser MA, Schmidt S, Scott WK, Oslon LM,
Gallins P, et al. Complement factor H variant increases the risk of age-related
macular degeneration. Science. 2005;308(5720):419-21. Comment in: Science.
2005;308 (5720):362-4.
20.
Clemons TE, Milton RC, Klein R, Seddon JM,
ENCUESTA
Historia clínica
de baja visión Nº
Nombre:
Edad
Sexo:
Dirección:
# CI
Procedencia:
Grado de escolaridad:
APP:
APF:
Motivo de la
consulta:
Examen
oftalmológico:
AV
(lejos) V (lejos) AV (cerca) AV
(cerca)
Csc sc csc sc
RD:
R:
(lejos) (cerca)
FO:
Rejilla de
Amsler:
Test de sensibilidad
al Contraste:
Visión de colores:
Correspondencia: Marla M Sanchez Miranda marla@cristal.hlg.sld.cu