Hospital Docente
Universitario Vladimir Ilich Lenin.
Artroplastia total de cadera no cementada modelo RALCA
en pacientes atendidos en el Servicio de Ortopedia y Traumatología.
Total Arthroplasty of the Hip Joint RALCA in Patients Assisted at
Orthopedics and Traumatology
Service.
Antonio
Martínez Puente1, Carmen Beatriz Rodríguez Madeley2,
Samara Martha Rubio Rodríguez3.
1
Especialista Primer
Grado en MGI, Ortopedia y Traumatología. Profesor Instructor. Policlínica
Manuel Díaz Legrá. Holguín.
2
Máster en Ciencias. Especialista Primer Grado en MGI.
Profesora Instructora. Policlínica Manuel Díaz Legrá.
Holguín.
3
Máster. Especialista Primer Grado en MGI. Profesora
Asistente. Policlínica Manuel Díaz Legrá. Holguín.
RESUMEN
Se realizó una investigación descriptiva en el
periodo de enero
Palabras
clave: dolor, artroplastia
total de cadera, calidad de vida.
ABSTRACT
A descriptive study from January 2005 to December 2007 at Vladimir I Lenin Hospital,
Key words: pain, total
arthroplasty of the hip joint, quality of life.
INTRODUCCION
Las dolencias de caderas constituyen hoy en día una de
las primeras causas de consulta en el Servicio de Ortopedia y Traumatología
La cadera es una articulación conformada por una
cavidad y una cabeza esférica en la cual se unen la cúpula de la cabeza del
hueso del muslo (fémur) y la copa en el hueso pélvico. Para reemplazar el hueso
dañado en la articulación de la cadera, se implanta quirúrgicamente una
prótesis total de cadera.
La prótesis total de la cadera está conformada por
tres partes: 1
1-La copa plástica que reemplaza la cavidad de la
cadera (acetábulo)
2-La cabeza metálica que reemplaza la cabeza femoral
fracturada
3-El soporte metálico que se fija al eje del hueso
para darle estabilidad a la prótesis
Para determinar si el paciente es un candidato para
recibir reemplazo de cadera, se hace una evaluación exhaustiva del paciente
antes de la cirugía. La evaluación incluirá una valoración del grado de
discapacidad e impacto en su estilo de vida, condiciones médicas preexistentes
y una evaluación de la función cardiaca y pulmonar.
Con el advenimiento de nuevas técnicas y tecnologías
de punta introducidas en nuestro país, como en el caso que nos ocupa, la artroplastia total de cadera no cementada modelo RALCA viene a revolucionar todo lo
establecido, en cuanto a proceder quirúrgico, hasta ahora en las enfermedades
de cadera.
La artroplastia total de
cadera o prótesis de cadera no cementada
es la sustitución de la articulación coxofemoral por
material protésico fijado al hueso sin cemento que le permita al paciente
recuperar la actividad articular perdida por una enfermedad a este nivel.2
Existe una amplia gama de modelos de prótesis no
cementadas, cada una de ellas con algunas diferencias en cuanto al material, el
sitio de apoyo, la cubierta porosa, la forma del vástago, el uso o no de
collar, los recubrimientos con hidroxiapatita, etc.
Después de numerosos estudios biomecánicos y
clínicos, a mediados de los años 60 los doctores Morreo y Engh
comenzaron a utilizar una prótesis con bloqueo medular anatómico y cubierta
porosa completa, la llamada AML (Anatomic Medullary Locking).5 Por
esas mismas fechas se comienza a utilizar el componente acetábular
de cubierta porosa AML. Y a partir de mediados de los 80 se comienzan a
realizar una gran cantidad de estudios, con el objetivo de valorar diferentes
características de la prótesis entre las cuales se estudiaron:
·
Mejoría
clínica de los pacientes operados con esta prótesis utilizando escalas como la
de Merle D´Aubignee o la de
Harris en diferentes períodos de tiempo.2,3
·
Valoración
radiográfica en búsqueda de signos de aflojamiento, remodelación o stress Shielding, resorción ósea 1, 2, 4, 6.
·
Aflojamiento
aséptico, luxación o falla mecánica de los componentes1, 5.
Algunos colaboradores tienen experiencia de más de 20
años en el tratamiento con este tipo de prótesis y han reportado (al igual que
muchos otros cirujanos) excelentes resultados en cuanto a fijación de los
componentes, 1,6, una tasa muy baja de recambios y muy pocas
complicaciones. Entre ellas, existe una tasa muy baja de aflojamiento aséptico
y dolor femoral pos-operatorio (que no ha sido tan significativo como para
causar un gran número de revisiones) que por lo general, cede después de cierto
tiempo y la osteólisis por partículas de polietileno
(tampoco tan importante como para provocaron gran número de aflojamientos),
aunque esta última es la principal causa del aflojamiento aséptico 7,8
(como ocurre en otros tipos de prótesis no cementadas).
El posicionamiento después de la cirugía es muy
importante para reducir el estrés en la articulación nueva y propiciar su
desplazamiento. La nueva cadera no tendrá el mismo rango de movimiento que la
articulación original aunque, con el tiempo, el paciente debería regresar a su
nivel anterior de actividad. Sin embargo, debe evitar deportes muy exigentes
tales como el tenis, el esquí o los deportes de contacto físico.
Desde los primeros trabajos de M. D´Aubigné1
varios autores han tratado de estandarizar un sistema de evaluación sobre los
resultados de la prótesis total de cadera. Harris,
2 en 1969, desarrolló una escala de puntaje hasta 100 donde incluía tanto
la evaluación clínica como la radiográfica, especialmente para las prótesis
cementadas. Amstutz 3 en 1982 modifica
esta evaluación.
En 1985,
METODOS
Se realizó un estudio descriptivo en el Hospital Vladimir Ilich Lenin desde enero
El universo de trabajo estuvo constituido por los 52
pacientes portadores de padecimientos de caderas durante el período escogido y
la muestra se limitó a los 29 que fueron tributarios de artroplastia total
de cadera no cementada modelo RALCA.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes
comprendidos entre 16-50 años de edad con presencia de daño articular severo y
dolor no soluble con métodos menos invasivos y
consentimiento informado de los pacientes para ser incluidos en el estudio.
Criterio de exclusión: pacientes que no se ajusten a
los criterios de inclusión, los operados que abandonaron la consulta.
Los principales datos estadísticos se obtuvieron
mediante la revisión de las historias clínicas individuales de los pacientes;
con su previa autorización se les realizaron entrevistas directas. Se utilizó
información estadística del hospital,
así como el informe operatorio para obtener la información requerida.
Variables utilizadas: dolor (se midió subjetivamente en ninguno, leve, moderado,
marcado, incapacitante).
Claudicación: se evaluó subjetivamente en ninguno,
ligero, moderado, severo.
Uso de aditamentos para la deambulación:
ningún aditamento, bastón para largas caminatas, bastón todo el tiempo, una
muleta, dos bastones, dos muletas.
Distancias de deambulación:
sin límites, seis cuadras, dos ó tres cuadras, intradomiciliario,
de la silla a la cama.
Escala de evaluación funcional de las caderas HARRIS
HIP SCORE en puntuación integral 70, 70 – 85, 86 – 100
Los datos obtenidos de las entrevistas se procesaron
mediante métodos estadísticos simples con ayuda de una calculadora manual y
medios computarizados. Se aplicaron técnicas de estadísticas descriptivas,
distribución porcentual y número absoluto.
Para la representación de los datos se diseñaron
cuadros de distribución de frecuencia simple y asociación. Se utilizó el
procedimiento manual para la recopilación de los datos obtenidos de las
entrevistas y el test
de Harris Hip Store. Además
se realizaron búsquedas informáticas sobre la artroplastia
total de cadera no cementada modelo RALCA, revisión de la bibliografía gráfica
con que se cuenta sobre este tema. Se empleo una computadora Pentium con
ambiente Windows Milenium. Procesando los textos con
Microsoft Word.
RESULTADOS
y DISCUSION
Se comprobó que el principal síntoma por el que
acuden a consulta los pacientes con artroplastia
total de cadera no cementada fue el dolor que le imposibilita la deambulación y con muy poco alivio, luego de aplicar el
proceder quirúrgico de reemplazo protésico fue casi inmediato el alivio del
dolor y la recuperación del paciente fue notable en cuanto a la deambulacion y el uso de aditamentos, mejorando así la
calidad de vida de los pacientes.
Tabla I. Evaluación de la intensidad del dolor en el
periodo pre y pos-operatorio.
|
Intervalos de seguimiento |
Sin dolor |
% |
Leve |
% |
Mode- rado |
% |
Mar- cado |
% |
Incapa- citante |
% |
Total |
% 100 |
|||
|
Preope- ratorio |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
18 |
62,1 |
11 |
37,9 |
29 |
||||
|
6
meses |
16 |
55,2 |
12 |
41,4 |
1 |
3,4 |
0 |
0 |
0 |
0 |
29 |
100 |
|||
|
1
año |
25 |
86,2 |
3 |
10,3 |
1 |
3,4 |
0 |
0 |
0 |
0 |
29 |
100 |
|||
|
2
año |
26 |
89,7 |
2 |
6,9 |
1 |
3,4 |
0 |
0 |
0 |
0 |
29 |
100 |
|||
Fuente:
datos del autor
Se realizó una evaluación de los pacientes que
presentaron dolor (tabla I), en la cual se apreció que de 29 pacientes en el
estadio preoperatorio, 18 presentaron dolor marcado (62,1%) y 11 dentro del
rango de incapacitante (37,9%). El síntoma eje de las
dolencias de cadera es el "dolor", que tiene caracteres comunes y
características propias que hay que saber evaluar.
En el periodo pos-operatorio de seis meses, 16
pacientes no presentaron dolor ,12 (41,4%) se incluyeron dentro del rango del
leve y solo uno (3,4%) tuvo dolor moderado, lo que demostró que esta técnica,
en lo referente al dolor, fue efectiva al compararla con otras técnicas
revisadas.
Al evaluar los intervalos de uno y dos años obtuvimos
resultados muy similares, donde fue evidente la remisión del dolor en casi su
totalidad, resultado muy favorable si tenemos en cuenta que el dolor constituye
el síntoma más representativo de los padecimientos de cadera. Después de la
cirugía, el paciente experimentará dolor que varía de moderado a severo; sin
embargo, durante los primeros tres días posteriores a la cirugía, puede recibir
analgésicos autocontrolados, analgésicos intravenosos
o epidurales para controlar el dolor.10, 11
El dolor debe disminuir gradualmente y al tercer día,
los analgésicos orales pueden ser suficientes para controlarlo. El paciente
debe tratar de tomar los medicamentos para el dolor media hora antes de
realizar movimientos ambulatorios o cambios de posición.11, 12.
Los resultados de las prótesis de cadera son
excelentes. La operación alivia el dolor, los síntomas de rigidez y la mayoría
de los pacientes (más del 80%) no necesita ayuda para caminar. En algunos casos
se ha observado que después de cierto tiempo se produce un aflojamiento de la
articulación artificial, debido a las propiedades limitadas del cemento
utilizado para adherir las partes artificiales a los huesos12, 13,14,
con nuestra técnica esto no ocurre.
La artroplastia
total de cadera ha resistido la prueba del tiempo como una operación que
elimina el dolor y mejora la calidad de vida de muchos pacientes con enfermedad
degenerativa de la cadera.15, 16
En un estudio realizado en
diez años pudimos encontrar resultados que hablan a favor de esta técnica. En dos, cinco y diez años después de la operación, el
98% (97 de los 99 pacientes) el 98% (de 91) y el 96% (de 64 pacientes) no
reflejaron ni ligeramente el dolor de caderas, respectivamente, 17 y
el 4% (tres) fueron notablemente doloroso (Pospone II).
La frecuencia del dolor en el muslo disminuyó con el
tiempo. En tres y cuatro años después de la operación, la frecuencia del dolor
en el muslo alcanzó el máximo en el 23% (21 pacientes), pero en diez años esta
frecuencia disminuyó a sólo 12% (9 de 67 pacientes) (Pospone III) y ninguno de
los pacientes consideró el dolor como limitante funcional.
Además, los
mismos pacientes no tuvieron dolor en el muslo durante el período entero del
estudio, es decir que el dolor en el muslo tendió a aumentar y disminuir entre
pacientes diferentes en los varios intervalos de seguimiento. En 40 enfermos se
asoció el dolor en el muslo a las caderas, en por lo menos una visita durante
el intervalo de seguimiento. Aunque estos pacientes describieron el dolor en el
muslo cuando ellos fueron interrogados específicamente por el examinador,
ninguno lo consideró severo para justificar una revisión de la operación.
Tabla
II. Evaluación de la claudicación en el periodo pre y
pos-operatorio
|
Intervalos de seguimiento |
Nin- guno |
% |
Ligero |
% |
Mode- rado |
% |
Severo |
% |
Total |
% 100 |
|
Pre-operatorio |
0 |
0 |
1 |
3,4 |
14 |
48,3 |
14 |
48,3 |
29 |
|
|
6
meses |
14 |
48,3 |
10 |
34,5 |
5 |
17,2 |
0 |
0 |
29 |
100 |
|
1
año |
17 |
58,6 |
8 |
27,6 |
3 |
10,3 |
1 |
3 |
29 |
100 |
|
2
año |
20 |
69,0 |
6 |
20,7 |
2 |
6,9 |
1 |
3 |
29 |
100 |
Fuente:
datos del autor
La claudicación es otro de los parámetros evaluados
en el Harris Hip Score, el cual dificulta la función motora. En este estudio
se encontró que en el periodo preoperatorio un paciente (3,4%) presentó
claudicación ligera, 14 moderada y severa para un 48,3% en cada una de estos
últimos dos tipos.
Al evaluar el estudio pos-operatorio se evidenció a
los seis meses mejoría de los pacientes según los datos iníciales, un 48,3% no
presentó claudicación, seguidos de un 34,5% con claudicación ligera y 17,2% con
moderada. En los intervalos de uno a dos
años las mejorías continuaron de forma progresiva y favorable, aunque se señaló
que en ambos intervalos se presentó un caso de claudicación severa, la cual a
su vez correspondió con un caso que presentó como complicación una osteólisis del vástago.
El proceder quirúrgico demostró su efectividad pero
en los estadios iniciales pos operatorios hay
que tener en cuenta algunas medidas que también garantizan el éxito del tratamiento, la nueva
articulación tiene un rango de movimiento limitado, por lo que es necesario
tomar precauciones especiales para evitar su desplazamiento, como: 18,
19,20,22,23
1. Evitar cruzar las piernas o los tobillos aún cuando
se esté sentado, parado o acostado.
2. Mantener los pies separados aproximadamente
3. Mantener las rodillas por debajo del nivel de las
caderas mientras se permanece sentado, evitar las sillas muy bajas o sentarse
en un cojín con el fin de conservar las caderas a una altura superior a la de
las rodillas.
4. Al levantarse
de una silla, deslizarse hacia el borde de ésta y usar luego el caminador o las
muletas para apoyarse.
5. Evitar inclinarse sobre la cintura, para lo cual se
puede recomendar un calzador largo o ayuda para colocarse las medias y los
zapatos sin necesidad de inclinarse. También se puede utilizar un dispositivo
de extensión para alcanzar o recoger objetos que están demasiado bajos para
tomarlos.
6. Colocar un cojín entre las piernas para mantener la
articulación en la alineación apropiada cuando se está acostado. Se puede usar
un cojín o férula especial para mantener la articulación en la alineación
correcta.
Tabla III.
Uso de aditamentos para la deambulacion en el
periodo pre y pos-operatorio
|
Intervalo de
Segui-miento |
Ninguno |
% |
Bastón Para Largas Cami-natas |
% |
Bastón Todo
el tiempo |
% |
Dos bastones |
% |
Dos muletas |
% |
|
Pre-opera torio |
13 |
44,8 |
7 |
24,1 |
6 |
20,7 |
3 |
10,3 |
0 |
0 |
|
6-meses |
15 |
51,7 |
5 |
17,2 |
7 |
24,1 |
1 |
3,4 |
1 |
3,4 |
|
1-año |
18 |
62,1 |
7 |
24,1 |
2 |
6,9 |
1 |
3,4 |
0 |
0 |
|
2-años |
26 |
89,7 |
1 |
3,4 |
0 |
0 |
1 |
3,4 |
0 |
0 |
Fuente:
datos del autor
Al analizar el uso de aditamentos para la deambulación (tabla III) encontramos que un solo paciente
utilizó dos bastones y fue por que había desarrollado como complicación una osteólisis y un paciente que presentaba como diagnóstico
inicial una espondilitis anquilopoyética, utilizó dos
muletas.
Somos del criterio que este tipo de proceder mejora
considerablemente este aspecto analizado en dicha tabla y que desde el punto de
vista no solo motor sino además psicológico es vital para mejorar la calidad de
vida de estos pacientes, su reinserción a la sociedad y vida socialmente útil;
este debe ser siempre uno de los objetivos primordiales a la hora de elegir la
técnica quirúrgica ideal y más efectiva para solucionar cualquier patología
ortopédica.
Tabla IV.
Aparición del dolor según las distancias deambuladas en el periodo pre y postoperatorio
|
Intervalos de seguimiento |
Sin limites |
% |
6 cuadras |
% |
2-3 cuadras |
% |
Intra- domiciliario |
% |
De la silla a la cama |
% |
|
Pre-operatorio |
0 |
0 |
11 |
37,9 |
13 |
44,8 |
5 |
17,2 |
0 |
0 |
|
6-meses |
0 |
0 |
27 |
93,1 |
0 |
0 |
2 |
6,9 |
0 |
0 |
|
1-año |
17 |
58,6 |
9 |
31 |
1 |
3,4 |
1 |
3,4 |
0 |
0 |
|
2-año |
25 |
86,2 |
1 |
3,4 |
1 |
3,4 |
1 |
3,4 |
0 |
0 |
Fuente:
datos del autor
Cuando valoramos la aparición del dolor según las
distancias deambuladas encontramos que en el periodo preoperatorio, éste fue
más frecuente al caminar dos a tres
cuadras, seguidos de seis cuadras y no menos significativo fueron los pacientes
que presentaron dolor cuando se encontraban en el domiciliario, al analizar
estos datos pudimos entender la magnitud de la lesión que presentaban estos
pacientes y el carácter invalidante de la misma.
El reemplazo de cadera puede ser necesario si las
actividades como caminar, permanecer sentado e incluso en reposo resultan
dolorosas.25, 27. El objetivo de la cirugía de reemplazo de cadera
es suplir las partes de la articulación de la cadera que han sido dañadas y
aliviar el dolor, que no se puede controlar por medio de otros tratamientos.26
Al evaluar por puntaje
según escala de evaluación funcional de
las caderas HARRIS HIP SCORE (tabla V), todo lo expuesto corroboró lo evidenciado en las
tablas anteriores donde de forma más explicita se describen los resultados
positivos de este proceder, el cual somos del criterio que debemos generalizar
más esta técnica.
Tabla V. Resultados de la
escala de evaluación (Harris Hip
Store)
|
Intervalo
de seguimiento |
<70 |
% |
70-85 |
% |
86-100 |
% |
Total |
|
Pre-operatorio |
29 |
100 |
0 |
0 |
0 |
0 |
29 |
|
6-meses |
1 |
3,4 |
5 |
17,2 |
23 |
79,3 |
29 |
|
1-año |
0 |
0 |
2 |
7,1 |
26 |
92,8 |
28 |
|
2-años |
1 |
3,6 |
2 |
7,1 |
25 |
89,3 |
28 |
Fuente:
datos del autor
CONCLUCIONES
El dolor estuvo presenten el estadio preoperatorio en
18 pacientes de forma marcada y en 11 de forma incapacitante,
por lo que existió mejoría de forma significativa en la etapa preoperatoria, donde solamente 12 pacientes tuvieron dolor
de forma leve a los seis meses y a los dos años solo tres pacientes reportaron
dolor.
La claudicación en el periodo preoperatorio estuvo
presente en varios pacientes, de forma leve en un paciente, catorce moderada y
severa respectivamente, en la etapa post operatoria, a los seis meses solo diez
pacientes mostraron claudicación ligera y cinco moderada; al año en siete fue
ligera y en tres moderada y a los dos años cinco de forma ligera y dos
moderada.
Utilizaron aditamentos para la deambulacion
en la etapa preoperatorio 16 pacientes, y en la pos-operatoria solo a los seis
meses, al año y a los dos catorce, diez y dos pacientes, respectivamente. Las
distancias a deambular fueron aumentando progresivamente a medida que aumentó
el tiempo de evolución.
BIBLIOGRAFÍA
Correspondencia:
Dr.Antonio Martínez Puente Dirección: Cuba #