Hospital Pediátrico Universitario ¨Pedro Soto Alba¨. Moa
Enfermedad de Kawasaki.
Kawasaki Disease.
Alexander Torres
Molina1, Osvaldo Urrutia Mora2, Luis Ángel Osorio Gongora3, Mirtha Ramírez Estupiñan4, Edelmis
Pérez Salomon5.
1 Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor
instructor. Jefe del Servicio de Infecciones Respiratorias Agudas, Hospital
Pediátrico ¨Pedro Soto Alba¨. Moa. Holguín
2 Especialista de Primer Grado en Pediatría, Especialista de
Primer Grado en Terapia Intensiva y Emergencia Médica. Profesor instructor. Vicedirector Docente
Hospital Pediátrico Universitario Pedro Soto Alba. Moa
3 Especialista de Primer Grado en Pediatría. Diplomado en
Cardiopediatría, Profesor instructor. Jefe del Servicio de Clínicas
Pediátricas, Hospital Pediátrico ¨Pedro Soto Alba¨. Moa. Holguín
4 Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor
instructor. Metodóloga Municipal de Estudiantes de Medicina.
5 Especialista de Primer Grado en Pediatría. Diplomado en
Terapia Intensiva Pediátrica. Profesor
instructor.
RESUMEN
La enfermedad de Kawasaki es una arteritis sistémica
considerada un trastorno emergente a nivel mundial. No se ha podido definir una
causa, apuntando las principales hipótesis hacia el grupo de enfermedades desencadenadas
por superantígenos, los cuales estimulan una vía
anómala de la respuesta inmune. Las evidencias clínicas, epidemiológicas e
inmunológicas actuales sugieren que antígenos y toxinas bacterianas actúan como
superantígenos estimulando grandes colonias de linfocitos T. La incapacidad
para recuperar un agente infeccioso específico y las evidencias
anatomopatológicas y de laboratorio tienden a situar a la enfermedad de
Kawasaki dentro de las autoinmunes. La
inexistencia de un marcador biológico para su diagnóstico determina que éste se
base en criterios clínicos. Uno de los principales problemas actuales es la demora
su diagnóstico, lo que ocasiona tardanza en el tratamiento específico y mayor
riesgo de aparición de las alteraciones coronarias, principal complicación y
causa de muerte. No existen medidas encaminadas al pesquisaje y notificación de
los pacientes en la mayoría de los países lo cual se considera la principal
causa de subregistro a nivel mundial. El tratamiento precoz con altas dosis de
inmunoglobulina intravenosa asociado al acido acetil salicílico es efectivo en
la mayoría de los enfermos cuando se aplica en los primeros diez días de la
evolución de la enfermedad siendo su
contribución principal la reducción significativa de la incidencia de
aneurismas coronarias.
Palabras clave: enfermedad de
Kawasaki, comportamiento epidemiológico, diagnóstico, tratamiento.
ABSTRACT
Kawasaki
disease is a worldwide systematic
coronary alteration. A cause has not
been defined, and the main hypothesis is
in the group of unchained illnesses by superantigenous that stimulate an
anomalous path of immune answer. The clinical, epidemiological and
immunological evidences suggest that antigens and bacterial toxins act as
superantigenous stimulating big colonies of T lymphocytes. The incapacity to
recover a specific infectious agent and the anatomopathological and lab
evidences tend to situate EK into the autoimmune sicknesses. The non existence
of a biological marker for the sickness diagnosis determines that it is based
on clinical criteria. One of the main existing problems is the delay in the
sickness diagnosis, causing delay in the specific treatment and bigger risk of
appearance of coronary alterations, main complication and cause of death. There
are no measures for the investigation and notification of cases in most of the
countries that consider the main cause of sub record worldwide. The early detection treatment with high doses
of intravenous immunoglobulin to high doses associated to acetyl acid is effective
in most of the cases when applied in the first ten days of the sickness
evolution where the main contribution is in remarkable reduction of coronary
aneurism incidences.
Key words: Kawasaki disease, epidemiological behavior,
diagnosis, treatment
INTRODUCCIÓN
La vasculitis es un
proceso clínico patológico caracterizado por inflamación y necrosis de los
vasos sanguíneos, provocando isquemia
distal a la lesión en los órganos y territorios irrigados por estos vasos.
Puede afectar vasos de cualquier calibre, incluidos los capilares, vénulas y
arteriolas, así como arterias musculares de pequeño, mediano y gran calibre1,
2,3.
Para los clínicos,
una de las clasificaciones más extendidas, ha sido la propuesta por Fauci, que
atiende fundamentalmente a criterios clínico-patológicos. En el año 1952, Zeek
propuso la primera clasificación de las vasculitis, que se basaba en la clínica
y sus características patológicas, tipo y calibre de los vasos afectados. Antes
que Zeek realizase esta clasificación, todas las vasculitis eran consideradas
como periarteritis nudosa.1
En el año 1992 se
reunieron en Ckapel Hill, Carolina del Norte, un Comité de Expertos formado por
clínicos y patólogos, procedentes de seis países, con objeto de consensuar una
denominación común para las vasculitis sistémicas, en función del tamaño del
vaso afectado. El motivo principal fue tratar de estandarizar las definiciones
y los términos diagnósticos que hasta entonces se venían aplicando a las
vasculitis. La clasificación que de allí surgió reúne las vasculitis en tres
grandes grupos: vasculitis de vasos grandes, de vasos de tamaño mediano y de
vasos de pequeño tamaño.1,2
La enfermedad de Kawasaki (EK) es una arteritis
sistémica, conocida también como síndrome febril mucocutáneo, descrita por
primera vez en Japón en 1967, por el Dr. Tomisaku Kawasaki, el cual ha
encabezado los simposios internacionales celebrados hasta la actualidad sobre el tema, despertando
un gran interés en el colegio médico
internacional, donde se congregaron las autoridades mundiales en el tema2,3,4,5
Se clasifica por
sus manifestaciones clínicas y características patológicas como una vasculitis
de mediano calibre, considerándose actualmente la primera causa de carditis y
vasculitis en el niño, en el adulto joven y para muchos como una enfermedad
emergente y no recibe la atención por parte de las autoridades sanitarias de
muchos países que requiere a pesar de su alta mortalidad y secuelas
permanentes.
Desarrollo
Desde su descripción inicial y hasta la fecha a pesar de ser
objeto de continua observación clínica y de laboratorio
Recientemente se
ha relacionado con un nuevo grupo de enfermedades desencadenadas por superantígenos, los que actúan mediante la
estimulación de una vía anómala de la respuesta inmune, no descartándose
la predisposición genética como una de las bases de su etiopatogenia7,8,9.
Las teorías que explican la existencia de un agente
infeccioso o sus antígenos como causante de la enfermedad tiene varios
fundamentos que se basan en aspectos clínicos (similitud con ciertos exantemas
infecciosos), epidemiológicos (predominio de ocurrencia invierno-primavera), la
escasa incidencia en mayores de 5 años relacionado con la inmunidad adquirida
por infección asintomática y las recurrencias infrecuentes por inmunidad
adquirida. Sin embargo, hasta ahora no se ha podido relacionar causalmente a
ningún patógeno específico 7, 9, 10, 11,12.
Las hipótesis que asocian la enfermedad con toxinas bacterianas
plantean que estas actúan como superantígenos, estimulando intensamente la
cadena lateral V de los receptores de grandes colonias de linfocitos T (LT), lo
que provocaría la expresión de segmentos génicos variables de receptores de
células T. Como consecuencia se produciría una proliferación y expansión masiva
de LT que da pasó a la producción de citoquinas proinflamatorias 13, 14,15.
El aumento selectivo de LT Vbeta 2+ y Vbeta 8+
en sangre periférica junto con el aumento de LT Vbeta 2+
en el intestino delgado, miocardio y coronarias, han entregado evidencias
indirectas del papel de estos superantígenos en la patogenia de EK 16,
17,18.
Estas toxinas pueden ser producidas por ciertas cepas de staphylococcus
Aureus o streptococcus Pyogenes con propiedades de superantígenos las cuales
facilitarían el reconocimiento de antígenos endoteliales y la subsiguiente
formación de anticuerpos IgM dirigidos contra las células endoteliales de los
vasos sanguíneos (Anticuerpos antiendotelio) 12,13,18.
La liberación de citoquinas produce una inflamación
vascular (vasculitis) generalizada, que se han podido describir detalladamente
gracias a estudios anátomo-patológicos realizados a muestras obtenidas de los órganos durante las
autopsias de los niños que han fallecido por las complicaciones propias de la
enfermedad y de diferentes tejidos
mediante biopsias en el curso agudo 12,15,16,17.
Las biopsias de piel observadas con microscopia
óptica, muestran cambios inespecíficos como edema, dilatación de los vasos
pequeños y discreto infiltrado mononuclear y a la microscopia electrónica ligeros
cambios degenerativos endoteliales, lo cual evidencia que los vasos pequeños
son escasamente dañados por el proceso vasculitico16, 20,21.
Las biopsias ganglionares muestran una hiperplasia
del endotelio de las vénulas post-capilares que se asocia con una hiperplasia
reticulocitaria. El estudio del tejido hepático ha mostrado infiltrado por
neutrófilos a nivel portal con degeneración y edema del epitelio de los
conductillos biliares, a nivel intestinal se ha podido observar además un
aumento de CD4+ y proliferación de células epiteliales. Estos resultados
revelan que el proceso inflamatorio tiene un comportamiento variable en
dependencia del órgano o tejido afectado
y es más severo el daño en órganos profundos20,21.
Las biopsias de ventrículo derecho realizadas a más de 200 niños en un intervalo de tiempo que
incluye de 2 meses a 11 años luego de padecer
El examen histológico de arterias de calibre mediano
como las coronarias, hepática, renal, ilíaca interna, esplácnico y bronquial muestra
cambios acentuados a lo largo de todo su trayecto. El daño vascular
inicialmente se observa en la íntima caracterizándose por acumulación de
células mononucleares, engrosamiento e infiltrado linfocitico, fundamentalmente
en su cara luminal y puede progresar hasta
la necrosis fibrinoide. Al mismo tiempo
en la adventicia se produce un infiltrado inflamatorio mixto que avanza hacia
la íntima ocasionando edema y disrupción de la media. Finalmente, puede haber
trombosis y dilatación aneurismática. En un mismo vaso se pueden apreciar
lesiones en diferentes etapas de evolución coincidiendo con la intensidad del
fenómeno inflamatorio15, 20,21.
El papel de otros mediadores como selectinas,
moléculas de adhesión con expresión en el endotelio, leucocitos y plaquetas
está siendo investigado activamente. Los datos obtenidos últimamente en Japón
ponen énfasis en el factor vascular de crecimiento endotelial (VEGF), una
citoquina multifuncional que tiene un papel activo en la angiogénesis y la
permeabilidad vascular interactuando con las tirosinoquinasas endoteliales. Los
investigadores han demostrado un nivel elevado de VEGF en el plasma y en el
tejido cardíaco durante la fase aguda de la enfermedad 21.
También se ha estudiado la relación de estos y otros
factores con la administración de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y se ha
podido precisar un descenso generalizado de los niveles de estos factores luego
de la administración de IGIV a dosis inmunosupresoras.
Por otro lado, la incapacidad de recuperar un agente infeccioso
en forma consistente, las evidencias anátomo-patológicas y de laboratorio que
pueden estar en relación con la activación de la inmunidad celular y humoral
tienden a poner a EK en la categoría de una enfermedad autoinmune22.
Al no confirmarse la expresión de los LT antes mencionados
se ha postulado que ciertos antígenos convencionales más que los superantígenos
estarían involucrados en la causa de
Consideramos que la hipótesis de los superantígenos como
factor desencadenante de EK deberá ser confirmada en el futuro antes de su
aceptación la cual no deja de ser seductora al explicar los hechos clínicos y
epidemiológicos de EK junto con las alteraciones inmunológicas que caracterizan
a la enfermedad.
Todos los autores concuerdan en la existencia de
un subregistro de casos, determinado por la no existencia de normas para el pesquisaje
y notificación de la enfermedad a nivel internacional. Esto sumado a la poca
experiencia del personal médico en relación con el diagnóstico ha ocasionado
que los datos estadísticos relacionados
con la incidencia y prevalencia no son confiables en la mayoría de los
países. La no existencia de una forma de prevenir la enfermedad a pesar de
existir un mayor conocimiento de la etiopatogenia de la misma, es un factor
determinante en el aumento de la incidencia a nivel mundial 22, 23,24.
Actualmente se han adoptado un grupo de medidas
encaminadas al pesquisaje y notificación de los casos en un grupo importante de
países con el objetivo de evitar el retardo en el diagnóstico y por tanto de la
aplicación del tratamiento adecuado, lo cual continúa siendo un problema en
diferentes partes del mundo 22.
En Japón, donde se observa la más alta incidencia,
108/100 000 niños menores de 5 años en 2000, el diagnóstico es buscado
afanosamente debido a una mayor susceptibilidad de los niños japoneses. Estos
datos contrastan con los del mundo occidental donde la expresión de la enfermedad
es menos frecuente, lo cual posiblemente responda más a subregistros clínicos
que a la incidencia real22.
En los Estados Unidos, esta enfermedad es
la principal causa de cardiopatía adquirida en los niños, afecta a más de 4,000
de ellos cada año y el 80% de los pacientes son menores de 5 años, se expresa
en 19 de cada 100.000 niños, llamando la atención que instituciones como el Centers for Disease Control (CDC) mantenga solo
una vigilancia pasiva de la enfermedad 23,24.
El sistema de salud en EE.UU. y en general la
medicina occidental no ha tenido la misma reacción frente a esta enfermedad que
la producida frente a otros problemas emergentes, siendo una de las de las
posibles causas la diversidad y complejidad de las expresiones clínicas de
En Chile se ha establecido un método de notificación
de EK adecuado a su sistema nacional de servicios de salud, pudiendo así
construir una base de datos importantes para la pediatría y la medicina del
adulto, teniendo en cuenta que EK es actualmente la primera causa de
cardiopatía adquirida, luego de la importante reducción de la enfermedad
reumática. Hasta el año 2004, se pudo estimar una incidencia de 5/100 000 niños
menores de 5 años 24, 25, 26,27.
En Cuba no se han realizado estimados epidemiológicos
relacionados con la incidencia de la enfermedad, solo se conocen los casos
informados por registros estadísticos de instituciones aisladas, las cuales
notifican los casos diagnosticados, no existiendo un programa que permita la
búsqueda activa de los signos clínicos de la enfermedad. En nuestro centro (Hospital Pediátrico Universitario ¨Pedro Soto
Alba¨ de Moa) se diagnosticaron hace dos años dos casos de EK lo cual nos
motivo a una revisión exhaustiva de la bibliográfica publicada en nuestro país,
donde pudimos comprobar que a pesar de considerarse una enfermedad emergente a
nivel mundial no contamos con un sistema de notificación y pesquisaje de la
enfermedad por lo que es muy posible que exista un sub-registro, determinado
por las posibles presentaciones atípicas y la escasa información sobre el tema.
Los datos estadísticos internacionales revelan que el
50% de los enfermos tiene lugar antes de los 2 años, 80% antes de los 4 años y
es excepcional por encima de los 12 años. El pico de edad se encuentra en torno
a los 18 meses y la mortalidad es mayor en edades más tempranas; siendo del 4%
en la lactancia y menos del 1% a partir del primer año de vida. Es reconocida
la mayor incidencia en varones sobre hembras en proporción de 1,5: 1 24,
25,26.
Un dilema central para el pediatra es la inexistencia de un marcador
biológico que permita un diagnóstico seguro de EK, la posibilidad de graves
consecuencias si éste no se plantea de manera oportuna y si el tratamiento no
se realiza precozmente en el curso de la enfermedad.
El diagnóstico se fundamenta en un asociación de signos y
síntomas agrupados según criterios
clínicos. 28,29
Los criterios
diagnósticos de la enfermedad presentan pequeñas diferencias según los diferentes autores. Clásicamente la
enfermedad fue definida por Kawasaki y colaboradores, como1, 2, 3, 4,5:
Ø
Fiebre de al
menos cinco días de duración ( más la presencia de al menos cuatro de los cinco
criterios siguientes)
Ø
Inyección
conjuntival
Ø
Alteraciones de
la boca (labios enrojecidos y agrietados, lengua aframbuesada y exantema)
Ø
Alteración de
manos y pies (eritema palmo plantar, edema duro de pies y manos y descamación
subungueal).
Ø
Exantemas
polimorfos.
Ø
Adenopatía
superior a
La necesidad de
un diagnóstico por criterio clínico, la ausencia de un marcador biológico que
permita confirmar la enfermedad y el elevado porcentaje de presentaciones
cardiacas, convierten a la enfermedad de Kawasaki en una entidad de
extraordinaria importancia para el Pediatra. Este necesita conocer
perfectamente la enfermedad, sus peculiaridades clínicas y su diagnóstico
diferencial 1, 2, 24,23.
Por la sucesión
de los síntomas, la enfermedad de Kawasaki se presenta más como una película
que como una fotografía, lo que unido a lo inespecífico de su comportamiento
clínico, trae consigo confusiones en su
diagnóstico, sin embargo este debe estar presente en el diagnostico diferencial
de cualquier exantema febril4.
Los síntomas más
importantes son la fiebre, el exantema y lesiones de la cavidad oral. En una
revisión realizada sobre los 238 casos publicados en revistas españolas,
pudimos constatar que la fiebre, las
lesiones orales, los exantemas, la hiperemia conjuntival, adenopatía unilateral
o poliadenopatía se presentaron en el 94%, 91%, 91%, 78% y 67%, respectivamente.17,21,22
La fiebre suele
ser el primer síntoma, aunque su duración debe ser de cinco días, para algunos
autores esto no es obligado ni excluyente para diagnóstico. Sobre la fiebre
gira el diagnóstico y frecuentemente el pronóstico, ya que su intensidad y
duración suelen ir unidas a la gravedad del cuadro y la presencia de lesiones
coronarias. Además, el tratamiento debe instaurarse antes que el enfermo quede
apirético o en los primeros 10 días de evolución febril, este es el período en
que se previene la coronariopatía con la terapéutica adecuada 25, 26,
27,28.
El exantema: es
muy variado, polimorfo y cambiante. Las dos formas más habituales son las
pseudourticariana y las pseudosarampionosa. Se debe pensar en esta enfermedad
ante cualquier exantema no completamente caracterizado con distribuciones
extrañas y caprichosas. Las lesiones vesiculosas o ampollosas obligan a
descartar el diagnóstico4, 5.
La alteración de
la mucosa bucal es otra manifestación frecuente: las tres lesiones más
descritas son el enrojecimiento con sequedad y a veces sangrado de los labios
(Queilitis), la lengua aframbuesada y el enantema. Lo más llamativos es el
enrojecimiento de los labios, están vivos, como pintados, secos, agrietados e
incluso sangrantes.
Otro síntoma
importante es la lesión conjuntival se trata de una conjuntivitis seca, no
fotofóbica.
La afectación de
las manos y pies se describen generalmente como una descamación subungueal,
aunque pueden presentarse otros tipos de
alteraciones como el eritema palmo-plantar y el edema. La descamación es tardía
y siempre en la fase convaleciente, cuando el enfermo ya esta apirético, por su
peculiaridad suele ser el signo que hace
pensar en la enfermedad cuando ya desgraciadamente no existe remedio para la coronariopatía
y no esta indicado el tratamiento específico23,24,27.
El síntoma menos
frecuente de todos los criterios es la adenopatía. Para que sea un criterio
diagnóstico debe medir
Además de los signos
obligatorios para el diagnóstico, existe una sintomatología acompañante, que a
pesar de no ser parte de los criterios mayores, si resultan útiles como ayuda
diagnóstica. El dato más importante, es la afección del estado general. Los
niños están febriles, con sensación de gravedad, quejumbrosos y con molestias
generalizadas, no obstante esta alteración del estado general suele verse más
en niños con enfermedades graves lo que obliga a un diagnóstico acertado, ya
que son las formas clínicas con mayor riesgo de lesión cardiaca 25,27.
Otros síntomas
son: la afección articular (artralgia y artritis), la disuria con polaquiuria,
ictericia, diarrea, dolor abdominal, meningitis linfocitaria y dilatación
arterial en cualquier territorio.
Desde la
perspectiva clínica, la necesidad de identificar precozmente la enfermedad ha
permitido definir, que un número importante de casos no reúnen las
características clásicas y cerca de un 40% de los pacientes que desarrollan
alteraciones coronarias tiene presentaciones atípicas. Estas presentaciones
atípicas son más frecuentes en los menores de un año y en los mayores de cinco,
con descripción de casos aún en recién nacidos; en estos pacientes no se manifiestan
criterios habituales como la adenopatía cervical, los cambios precoces en las
extremidades y el exantema 22, 23,24.
En los mayores de
ocho años las manifestaciones gastrointestinales, meníngeas y articulares
pueden ocupar un período precioso de tiempo en la fase aguda de la enfermedad
generando una preocupante demora en el diagnóstico.
Aparte de los
signos clásicos es necesario tener en cuenta algunos hechos menos
característicos pero que se manifiestan con frecuencia en el curso de EK como
la uveítis presente en 80% de los casos en la primera semana de enfermedad. Por
lo tanto una consulta oftalmológica oportuna puede ser extremadamente
informativa a la hora de plantear un diagnóstico.
Aunque la carditis no está incluida entre los
criterios diagnósticos de EK, constituye el principal motivo de preocupación y
la principal fuente de morbilidad y letalidad. Hasta un 50% de los pacientes en
diferentes series clínicas han presentado miocarditis que se manifiesta por
alteraciones del ritmo, más frecuentemente taquicardia y ritmo de galope. Otros
trastornos como alteraciones de la conducción, pericarditis, regurgitación
aórtica y mitral son menos frecuentes en la etapa aguda de la enfermedad26,
27, 28,29.
Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito,
Aproximadamente un 20% de los pacientes que no
reciben tratamiento oportuno tienen alteraciones coronarias que se manifiestan
como dilatación y aneurismas. La presencia de estas anomalías puede ser muy
precoz y la mayor frecuencia de ellas se observa en el primer mes de evolución
de EK; la regresión de la mayoría de ellas ocurre entre uno y dos años del
inicio de la enfermedad. La muerte súbita por trombosis coronaria ocurre en
1-2% de los pacientes no tratados25.
Un hecho relevante lo constituye el daño endotelial
coronario pues aunque haya regresión de la dilatación y los aneurismas, en
algunos pacientes pueden ocurrir estenosis coronaria y fenómenos de isquemia.
Este daño endotelial coronario encierra la mayor interrogante en el seguimiento
a largo plazo de
Indiscutiblemente que los especialistas en
cardiología ponen el mayor interés en el seguimiento de la enfermedad e
investigan diversas alternativas de intervención así como definen estrategias
de control a largo plazo30, 31, 32,33.
El procedimiento diagnóstico que permite analizar las
alteraciones coronarias es la angiografía coronaria, pero el gran inconveniente
es que no puede emplearse con frecuencia por su carácter invasor y su costo. En
la actualidad se han desarrollado métodos alternativos para visualizar las
coronarias y exámenes diseñados para ver la perfusión miocárdica o las
características de la motilidad de la pared miocárdica.
Algunos de estos procedimientos son la resonancia
magnética, la ecocardiografía bajo estrés con dobutamina, la tomografía con
emisión de positrones y el ultrasonido intravascular. Todos ellos son de alto
costo y requieren una gran cooperación del paciente. En nuestro medio, la
ecocardiografía es posiblemente una de las técnicas más valiosas para el
seguimiento de EK y en el momento del diagnóstico aporta una importante base
para el control de la evolución de los pacientes28, 30, 31,32.
El aporte del laboratorio al diagnóstico de EK es inespecífico,
los métodos para evaluar los reactantes de la fase aguda y de las alteraciones
inmunológicas son diversos: el aumento de la producción de linfocitos activados
CD4+, la disminución de la poblaciones de linfocitos CD8+,
la activación policlonal de linfocitos B, producción aumentada de citoquinas
proinflamatorias, eritrosedimentación acelerada y PCR elevada, son ejemplos de
algunos de los resultados obtenidos. La α-glutamil
transferasa está elevada en dos tercios de los pacientes en la fase aguda.
A pesar del conocimiento incompleto de la etiología y
patogenia de EK, desde hace casi 15 años se dispone de un tratamiento efectivo
con la administración de inmunoglobulina intravenosa (IGIV). Furusho en 1984
comunicó el efecto beneficioso de IGIV en pacientes con EK tratados en los
comienzos de los años 80. Posteriormente, diversos estudios randomizados han
demostrado la eficacia de IGIV en dosis alta reduciendo de modo sustancial la
morbilidad y mortalidad asociadas28, 31,33.
La rápida disminución
de los indicadores de la inflamación
expresados a nivel clínico y humoral logrados con la administración de altas
dosis de IGIV demuestran su efectividad, sin embargo la mayor
contribución de su uso es la reducción significativa de la incidencia de aneurismas
coronarios cuando se administra en los primeros 10 días de evolución de EK. En
los pacientes no tratados la tasa de incidencia de aneurismas coronarios es de
20% y en los tratados entre 3% y 4%. Además, IGIV es efectiva contribuyendo a
la resolución de los aneurismas establecidos previamente a su administración30,
31,34.
El mecanismo o los mecanismos mediante los cuales
Debido a la rapidez con que actúa surge atractiva la
hipótesis de una neutralización de toxinas debido a que las presentaciones
disponibles de IGIV contienen anticuerpos específicos a las toxinas microbianas
que actuarían como superantígenos34, 35.
Desde las primeras descripciones de EK se estableció
como una base importante del tratamiento el empleo de ácido acetil salicílico (AAS)
como droga antiinflamatoria en dosis altas (80-100 mg/kg/día) hasta la
resolución de la fase aguda, habitualmente los primeros 14 días. En la
evolución posterior de EK, la utilidad de AAS está asociada a su efecto
antiagregante plaquetario (3-5 mg/kg/día) durante la fase de trombocitosis36,
37.
El grupo de estudio multicéntrico de los EE.UU. de NA
informó que el tratamiento con altas dosis de IGIV (1,6-2,0 g/kg) asociado a
altas dosis de AAS (80-100 mg/kg) era efectivo en dos aspectos: reducción de la
fiebre y los signos clínicos en el 85% de los pacientes y en reducir la
prevalencia de alteraciones coronarias hasta un 3% a 5%.
Un criterio establecido en los diversos estudios es
el empleo de IGIV más AAS antes de los siete días de evolución de EK, pues este
uso precoz es más eficaz que si se emplea posteriormente.
Nuestra experiencia, a pesar ser limitada, nos
permite brindar nuestro criterio al respecto, en uno de nuestros casos el diagnóstico se
realizó tardíamente determinado fundamentalmente por su presentación atípica lo
cual nos conllevó al planteamiento de adenitis infecciosa, por lo que no se
aplicó la terapéutica adecuada, evolucionando de forma desfavorable con la
aparición de la lesión aneurismática coronaria típica la cual le desencadenó la
muerte, al fisurarse y producir shock
cardiogénico.
El segundo caso se diagnosticó en las primeras 48 h,
se presentó con todas las manifestaciones clínicas de la enfermedad, se produjo
dilatación ligera en la coronaria derecha la cual cedió y desapareció
evolutivamente con la aplicación del tratamiento con IGIV a 400mg/Kg/día por cinco días, acompañado de acido acetil
salicílico a 80 mg/kg/día. Se mantienen bajo seguimiento por
Algunos ensayos presentados mostraron nuevamente el
interés en el beneficio potencial de la administración de corticoides,
específicamente metilprednisolona más IGIV más AAS, comparado con el esquema
IGIV más AAS, demostrándose como una propuesta segura y bien tolerada, abriendo
de este modo la posibilidad de un estudio prospectivo a mayor escala.
Este planteamiento mantendrá la controversia iniciada
por el estudio prospectivo de Kato. EL cual demostraba que el mejor manejo de un paciente con EK que no responde
al tratamiento inicial, consiste en una
segunda administración de IGIV asociado con altas dosis de metilprednisolona40,
Hasta ahora todos los datos sugieren que IGIV más AAS
son efectivos en la mayoría de los pacientes, planteándose que el empleo de
esteroides en la fase aguda puede agravar el daño coronario, no así en los
casos refractarios en los cuales esta indicado asociado a la pentoxifilina, ulinastatina y otras drogas
antiagregantes plaquetarías e inmunosupresoras40.
Uno de los problemas a los cuales se enfrentan
pediatras y cardiólogos es el pronóstico de los pacientes sin alteraciones
coronarias luego de EK. Hasta ahora el criterio es considerar que éstos no
están sujetos a un mayor riesgo a lo largo de su vida. Un seguimiento de
Con el fin de dilucidar este importante aspecto en
Japón se ha desarrollado un estudio prospectivo de cohorte utilizando como
muestra 6 500 niños que padecieron EK y
luego de 10 años de observación no se ha demostrado un aumento de la mortalidad en este grupo22.
Es indudable que este es el camino correcto de salud
pública que, posiblemente, en dos décadas más podría entregar un cuerpo sólido
de información en el grupo mayoritario de pacientes que han sufrido EK. En el
mundo occidental aún no se presenta ningún estudio que refleje una actitud
semejante a la japonesa lo que es altamente alarmante si se tiene en cuenta la
posible relación entre la disfuncionalidad endotelial en EK y la mayor
frecuencia de aterosclerosis en la población occidental23.
El pronóstico de los pacientes con aneurismas
coronarios está sustentado en un proceso dinámico en que alrededor de la mitad
de ellos normaliza los vasos coronarios en el primer año post EK. No obstante,
otros estudios sostienen que estos vasos permanecen disfuncionales y son
incapaces de dilatarse normalmente en respuesta a una mayor demanda de oxígeno
por parte del miocardio. Surge entonces la duda razonable acerca de si existe
una curación o resolución real de los aneurismas28, 29,30.
En la actualidad el control de los niños con secuelas
coronarias es sobre una base individual que contempla el empleo de terapia
antiagregante plaquetaria y posibilidades de recanalización o revascularización
quirúrgica.
Resulta evidente que un cierto número no despreciable
de niños con EK llegarán a adultos con alteraciones anatómicas y funcionales de
sus coronarias, por lo tanto será necesario buscar activamente las
manifestaciones isquémicas especialmente durante el ejercicio.
Si se tiene en cuenta que hay un período de más o
menos 10 años entre la fase aguda de EK y la aparición de síntomas isquémicos,
la interrelación entre pediatras y cardiólogos debe ser estrecha con el fin de
establecer la mejor estrategia para cada niño.
Un aspecto no menos importante derivado de EK es el
impacto psicosocial que la enfermedad tiene en los padres de los niños que
presentan alteraciones coronarias permanentes. Este es un aspecto que también
debe ser sistematizado en el seguimiento de la enfermedad para ofrecer el mejor
apoyo posible al paciente y su familia.
CONCLUSIONES
1. La enfermedad de de Kawasaki se mantiene dentro del
grupo de enfermedades de origen desconocido y es la hipótesis de los superantígenos
la más aceptada.
2. La incidencia aumenta a medida que se aplican medidas
a nivel mundial para el pesquisaje, diagnóstico y notificación de la
enfermedad.
3. El diagnóstico se basa en criterios clínicos y son
las presentaciones atípicas una de las formas más frecuente.
4. El tratamiento especifico, aplicado en los primeros
diez días de evolución de la enfermedad, mejora los síntomas y disminuye el
riesgo de lesión coronaria.
Bibliográfias
1.
González Pascual
E, Villanueva J. Enfermedad de Kawasaki. En: Manual Práctico de Reumatología
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Correspondencia: Dr. Alexander
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