Universidad
Médica de Holguín “Mariana Grajales Coello”
Vagotomía
troncular videotoracoscópica en pacientes con úlcera péptica duodenal atendidos en el Hospital “Vladimir Ilich Lenin” de Holguín.
Truncal Videothoracoscopic
Vagotomy in Patients with Duodenal Peptic
Ulcer. “Vladimir Ilich Lenin” Hospital, Holguín.
Osmel R García Hernández 1, Alexander Tamayo
Ochoa 2, Agustín Morejón Borjas3, Zulmira de los Angeles
Velázquez Socorro4, Eliécer Machado Orges 5 .
1 Especialista de Primer Grado en Cirugía General.
Departamento de Cirugía General. Profesor Instructor. Hospital Universitario “
Vladimir Ilich Lenin ” Holguín.
2 Especialista de Primer Grado en Cirugía General.
Departamento de Cirugía General. Profesor Instructor. Hospital Universitario “
Vladimir Ilich Lenin ” Holguín.
3 Especialista de Primer Grado en Cirugía General.
Departamento de Cirugía General. Profesor Instructor. Hospital Universitario “
Vladimir Ilich Lenin ” Holguín.
4 Especialista de Primer Grado en Cirugía General.
Departamento de Cirugía General. Profesor Instructor. Hospital Universitario “
Vladimir Ilich Lenin ” Holguín.
5 Residente de segundo año Cirugía General.
Departamento de Cirugía General. Hospital Universitario “ Vladimir Ilich Lenin
” Holguín.
RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo longitudinal con 63 pacientes, con el diagnóstico de úlcera
péptica crónica del duodeno, a los cuales se les hizo una vagotomía troncular
videotoracoscópica de forma electiva, en el Hospital “ Vladimir Ilich Lenin” en
el período comprendido de enero de 2000 a
diciembre de 2007. El tiempo quirúrgico fue menor de 15 minutos en el
65,1% de los pacientes, el 8% presentó trastornos en la evacuación gástrica y
recibió tratamiento médico. La estadía hospitalaria para el 74,6% solo fue de
24 h a 48 h. Se mostró el resultado del gastroquimograma después de la intervención
quirúrgica hasta el año y los resultados evolutivos según la clasificación de
Visick modificada por Golingher hasta el año, representaron el 93,6% en un grado
l. En este tratamiento de la úlcera péptica crónica, no se realizó ningún
proceder sobre el esfínter pilórico.
Palabras clave: vagotomía troncular,
cirugía videotoracoscópica, úlcera péptica duodenal.
ABSTRACT
A prospective and longitudinal study was carried out in 63 patients with chronic duodenal peptic
ulcer. A truncal videothoracoscopic vagotomy was applied. All the cases were
operated on at General Surgery Service
at V. I. Lenin Teaching Hospital from January 2000 to December 2007. Surgical time did not last 15
minutes in 65.1% of patients. 8% of them
had evacuation disorders which were treated with medications, 74.6% of patients were at the hospital between 24 and
48 hours. The results after
surgical treatment were described through Visick
classification and Golingher modification.
Surgical treatment in the pyloric
sphincter was not given.
Key words: truncal vagotomy, videothoracoscopic surgery, duodenal peptic ulcer.
INTRODUCCIÓN
La
úlcera péptica crónica
Como consecuencia de este fenómeno hoy se cuenta con
un vasto y moderno arsenal terapéutico médico bien conducido y encaminado a
curar la enfermedad. Pero con esta modalidad terapéutica sólo es posible la
cicatrización de la úlcera en el 90% de los pacientes, de los cuales al año recidiva
del 50% al 90%. (1)(2)(3).
Si después del tratamiento médico bien conducido la
úlcera recidiva, se denomina úlcera duodenal intratable y es entonces el
momento en que el tratamiento quirúrgico desempeña su papel, pues estos
pacientes quedan expuestos a la aparición de complicaciones tributarias de
cirugía de urgencia; en la mayoría de los casos en medio de condiciones locales
y generales precarias, que elevan indefectiblemente la morbimortalidad.
Desde los años 30 la cirugía pasó a ocupar un lugar
importante en el tratamiento de la úlcera péptica crónica del duodeno. La
vagotomía troncular ha sido considerada durante muchos años un elemento
quirúrgico de gran peso en el tratamiento electivo y de urgencia de la úlcera
duodenal y sus complicaciones, tanto es así que ya a principios de la segunda
mitad del siglo pasado, Dragstedt (4) y Grimson (5)
publicaron la observación de muy buenos resultados con la utilización de la
vagotomía troncular sin proceder de drenaje en el tratamiento de esta
enfermedad.
En junio de 1996 se comenzó la cirugía video
endoscópica en nuestra provincia. Un año después se realiza la primera
vagotomía troncular videotoracoscópica en un paciente con úlcera duodenal
recidivante por vagotomía sub-diafragmática incompleta.
La V.T.V.T.
sin proceder de drenaje gástrico es reconocida como un tratamiento quirúrgico
válido en pacientes con úlcera duodenal intratable sin cirugía previa. El
manejo de los trastornos de la evacuación gástrica que pudieran aparecer con el
uso de la dilatación pilórica endoscópica con balones neumáticos, así como la
piloromiotomía laparoscópica amplía los horizontes de este proceder. (10)(13)(14)
Motivados por los avances de la cirugía en el mundo
y la experiencia alcanzada por el grupo de cirugía de mínimo acceso de nuestro
hospital, se decidió hacer un estudio para mostrar los resultados de la vagotomía
troncular videotoracoscópica en el tratamiento de los pacientes afectados por
úlcera péptica crónica del duodeno, ya sea recidivante por vagotomía sub-diafragmática
incompleta o rebelde al tratamiento médico y valorar en función de los mismos
si este proceder puede ser actualmente una buena opción terapéutica en los
pacientes con las condiciones antes mencionadas.
M ÉTO DO
Se desarrolló un estudio prospectivo y longitudinal
cuyo universo quedó constituido por un total de 63 pacientes con úlcera péptica crónica del duodeno, con muestra coincidente,
a los cuales se les realizó V.T.V.T. de forma electiva en el Hospital Provincial Docente "Vladimir I Lenin",
en el período comprendido desde enero de
Se consideraron los siguientes criterios
de inclusión: pacientes con úlcera duodenal rebelde al tratamiento médico bien
conducido, sin proceder quirúrgico previo y
con úlcera duodenal recidivante luego de cirugía previa con criterios
clínicos de vagotomía sub-diafragmática incompleta. Del estudio fueron
excluidos aquellos con condiciones físicas que contraindicaron la realización
de la toracoscopia debido al necesario neumotórax inducido que lleva implícito el proceder,
además de los pacientes con úlcera duodenal rebelde al tratamiento médico bien
conducido, sin cirugía previa pero con obstrucción pilórica y sin hiperacidez.
Estudiamos las siguientes
variables: motivo de la intervención, tiempo quirúrgico, complicaciones, estadía hospitalaria, resultados
evolutivos post-operatorios del
gastroquimograma, resultados evolutivos de la endoscopia en el postoperatorio y
se empleó la clasificación de Visick
modificada por Goligher (anexo1). El
seguimiento se programó a los tres, seis meses y al año. La información obtenida se analizó
mediante indicadores estadísticos del
tipo descriptivo: número absoluto, porcentaje y media aritmética.
RESULTADOS
Y DISCUSION
El motivo por el cual se realizó con mayor frecuencia
En los 28 pacientes restantes (44,4%), la operación
estuvo motivada por úlcera duodenal recidivante, luego de tratamiento
quirúrgico previo por vagotomía sub-diafragmática incompleta que ya tenían
proceder de drenaje. El abordaje de los vagos por medio de una toracotomía es
seguido de trastornos funcionales, estéticos y dolorosos (11)(12)(21).
Gráfico 1. CAUSAS DE INTERVENCIÓN
QUIRURGICA
Fuente: expedientes
clínicos
El tiempo quirúrgico (tabla
I) fue menor de 15 min. en 41 pacientes (65,1%); seguido por 16 pacientes (25,4%)
que estuvo entre los 16 y 30 min y sólo en seis enfermos se prolongó más de 30
min, resulta llamativo que en el 90,5% el tiempo quirúrgico fue menor de 30
min. con un tiempo promedio de 17,3 min.
La simplicidad de la
técnica en manos entrenadas, con un instrumental básico, la eliminación del
habitual proceder de drenaje, la ausencia de adherencias, la poca necesidad de
hemostasia, así como la rapidez para la entrada y cierre del tórax por incisiones
mínimas contribuyen a la reducción del tiempo quirúrgico; lo cual es una incuestionable
ventaja de este enfoque terapéutico pues disminuye también el tiempo de exposición
anestésica con todos sus riesgos inherentes (11)(12).
En la literatura médica
revisada Avtan en Turquía reporta un tiempo promedio de 42 min (14)
y Palma en Alemania 32,5 min (23). Otros autores informan un tiempo en
el rango de 30 - 40 min (5)(24).
Tabla I. Distribución
del tiempo quirúrgico.
|
Tiempo quirúrgico |
No. pacientes |
% |
|
Menos de 15 min. |
41 |
65,1 |
|
Entre 16 y 30 min. |
16 |
25,4 |
|
Más de 30 min. |
6 |
9,5 |
|
TOTAL |
63 |
100 |
Fuentes: expedientes
clínicos
En el post-operatorio se registraron
siete pacientes complicados (gráfico 2), de ellos cinco (7,9%) por problemas
inherentes a la denervación gástrica,
que provocó trastornos de la evacuación del estómago; en cuatro de los cuales
el cuadro desapareció con medidas generales sobre la base de un régimen dietético
líquido y semilíquido unido al uso de metoclopramida.
Solo en un caso se
necesitó proceder de drenaje por vía convencional pues en un estudio endoscópico evolutivo a los tres meses, se
comprobó que la úlcera estaba localizada en el píloro. En la literatura
revisada autores como Dubois F. (10) preconizan en sus protocolos de
tratamiento de la úlcera duodenal con V.T.V.T. sin drenaje, la selección
adecuada de los pacientes, no fueron tributarios de esta modalidad terapéutica
aquellos con algún grado de obstrucción pilórica.
Gráfico 2. Complicaciones quirúrgicas
Fuente: expedientes
clínicos.
El comportamiento de la
estadía hospitalaria (tabla II) fue muy alentador, encontrándose que 47
pacientes (74,6%) egresaron entre las 24 y 48 h, mientras que 6 (9,5%) entre 49
y 72 h y 10 enfermos (15,8%) permanecieron en el hospital por más de 72 h,
entre estos últimos estaban los que se complicaron.
Llama la atención que el
84,2% egresó antes de las 72 h, resultado muy positivo pues se logró una
incorporación precoz del paciente al entorno familiar y social. En Francia,
Champault reporta un promedio de estadía hospitalaria de 4,6 días (25)
y Poon en Hong Kong 5 días (21). En otras instituciones se informa
un rango entre cinco y siete días (11)(12)(19)(26).
Tabla II. Comportamiento
de los pacientes según la estadía hospitalaria.
|
Tiempo de estadía |
No pacientes |
% |
|
24 y 48 h |
47 |
74,6 |
|
49 y 72
h |
6 |
9,5 |
|
Más de 72 h |
10 |
15,9 |
|
Total |
63 |
100 |
Fuentes: expedientes
clínicos
Los resultados evolutivos
del gastroquimograma en el post-operatorio (tabla III) cumplieron con nuestras
expectativas pues a los tres meses de la
intervención en 54 pacientes (85,7%) se obtuvieron resultados normales, solo en
ocho (12,7%) persistió la hiperacidez estando entre ellos los que presentaron trastornos de la evacuación
gástrica.
A los seis meses se les
realizó nuevamente el estudio a los ocho pacientes que en el estudio previo se
informó hiperacidez y se encontró que esta persistió en uno, coincidiendo con el décimo paciente que por
la endoscopia se nos informó la localización pilórica de la úlcera y se operó
por vía convencional. Resultados muy similares son reportados por Andreu en
Francia y Avten en Turquía entre otros. (13)(14)(16)(26).
Tabla III. Comportamiento de los pacientes según el gastroquimograma en el posoperatorio.
|
Gastroquimograma |
3 meses |
6 meses |
12 meses |
|||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
Normal |
54 |
85,7 |
12 |
19 |
7 |
11,1 |
|
Hiperacidez |
8 |
12,7 |
1 |
1,6 |
1 |
1,6 |
|
No realizado |
1 |
1,6 |
50 |
79,4 |
55 |
87,3 |
|
Total |
63 |
100 |
63 |
100 |
63 |
100 |
Fuentes: expedientes
clínicos
La observación endoscópica
evolutiva en el post-operatorio (tabla IV) mostró que a los tres meses en ocho pacientes
la úlcera no había cicatrizado lo cual coincidió con los pacientes que
presentaron gastroquimograma con hiperacidez y trastornos de la evacuación
gástrica como complicación. A los seis meses en un nuevo control endoscópico se
encontró que en solo uno la úlcera
persistió, fue el caso que se operó por vía convencional y se realizó un proceder
de drenaje para lograr su cura. Informes análogos a los nuestros son reportados
en la literatura internacional. (10)(13)(14)(16)(18)(26)(27).
Tabla
IV. Comportamiento de
la endoscopia
evolutiva en el post-operatorio.
|
Gastroduodenoscopia |
3 meses |
6 meses |
12 meses |
|||
|
Pacientes |
||||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
Positivo |
8 |
12,6 |
1 |
1,6 |
1 |
1,6 |
|
Negativo |
53 |
84,2 |
5 |
7,9 |
1 |
1,6 |
|
No realizado |
2 |
3,2 |
55 |
87,3 |
61 |
96,8 |
|
Total |
63 |
100 |
63 |
100 |
63 |
100 |
Fuentes: expedientes
clínicos
Los
resultados finales según la escala
clínica de Visick, modificada por Goligher, pueden objetivarse en la (tabla V).
A los tres meses el 80,9% de los pacientes
fue clasificado en los grados I y II, el 19,1% restante se clasificó en los
grados III y IV. La mayoría de estos últimos fueron los que presentaron
trastornos de la evacuación, que
en una nueva evaluación a
los seis meses el 95,2% se clasificó en
los grados I y II; sólo un paciente (1,6%) grado IV, fue que el necesitó
operarse por vía convencional. Murphy y McDermott en Irlanda reportan un 82% de sus pacientes clasificados Visick I
al mes y el 94% a los tres meses (18). Otros autores
reportan resultados similares (13)(14)(16)(19)(20)(21)(26)(27)(28).
Tabla V. Evolución según la clasificación de Visick
modificada.
|
Grado |
3 meses |
6 meses |
12 meses |
||||
|
Pacientes |
|||||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
||
|
I |
45 |
71,4 |
51 |
80,9 |
59 |
93,6 |
|
|
II |
6 |
9,5 |
9 |
14,3 |
2 |
3,2 |
|
|
III |
3 |
4,8 |
2 |
3,2 |
0 |
0 |
|
|
IV |
9 |
14,3 |
1 |
1,6 |
2 |
3,2 |
|
|
TOTAL |
63 |
100 |
63 |
100 |
63 |
100 |
|
Fuente:
expedientes clínicos
CONCLUSIONES
1.-La úlcera duodenal intratable fue la indicación más frecuente de vagotomía troncular videotoracoscópica.
2- El tiempo quirúrgico y la estadía
hospitalaria fueron muy breves en la mayoría de los pacientes.
3.- El trastorno de la
evacuación gástrica fue la complicación más frecuente.
4.- En casi la totalidad
de los casos el gastroquimograma y la endoscopia mostraron resultados
favorables a los seis meses en el post-operatorio.
5.- Los resultados según la clasificación de Visick
a los seis meses fueron muy alentadores.
BIBLIOGRAFÍA
- Martínez
Campos, C.; Pardo, P.; Núñez, J. R.; Soriano, E.; Tamanes, S.: La
- vagotomía
gástrica proximal como tratamiento de la úlcera duodenal. Estudio de las
- recidivas
ulcerosas tras 1-11 años. Cir. Esp. 1988; 6(73) :852-62.
- Kimmey, M.
B.: Duodenal ulcer. Management and Maintenance. En: Jamie S. Barkin ;
- Arvey J . Rogers : Difficult Decisions in Digestive.2 ed
ST Louis : Mosby ,1994: 97103.
- Shackelford,
R. T.: Estómago y Duodeno En: Cirugía del aparato digestivo .
- Butte B., Jean Michel; Dagnino U., Bruno; Tapia V.,
Alvaro; Llanos L., Jorge. Estado actual del tratamiento quirúrgico de la
úlcera péptica perforada en el Hospital Regional de Talca: Experience of a
regional hospital. Rev. Chil Cir. 2007;
59(1):16-21.
- Navarrete,
- Rodríguez Rodríguez, Ibrahim; Albertini López, Giselle.
Operaciones conservadoras de órganos en la úlcera péptica duodenal. Rev.
Cub. Med. Mil. 2004 ;33(4).
- Andreu, J. M.; Tardat, E.; Balandraud, P.: Cador, L.: Trunca
vagotomy using videothoracoscopy without gastric drainage Chirurgie 1999;
124 (4) : 4,Q6-11 .
- Avtan, L.; Ozmen,
V.; Avci, C.; Muslumanoglu, M.; Buyukuncu, Y.: Video
- endoscopic trunca vagotomy without gastric
drainage. Surg Laparosc Endosc 1997;
- 7(6): 43944.
- Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. Tomo II. Tercera Parte.
- Enfermedades del Sistema Digestivo. Ulcera Péptica
Gastroduodenal. 4ta edición.
- Editorial Ciencias Médicas. Editorial Oriente del Instituto
Cubano del Libro. 2002;
- 177-83.
- Corbelle, J. L.: Indication for Thoracoscopic trunca vagotomy . Surg
Laparosc endosc 1993 ; 3(5) : 395-7.
- Abella, Martín. E.: Vagotomía sin drenaje : Informe de 185 casos
. Rev. Cub. Cir.
1997; 36(1) : 253-61 .
- Poon, R.; Chowl, L.; Lim, B.; Gertsch, P.:
Thoracoscopic
vagotomy for recurrent ulcer after previous gastric operation . Aust N Z J
Surg 1997 ;67(4) : 177-80 .
- Gulla, P.; Tassi, A.; Cirocchi, K.; Longaroni,
M.: Thoracoscopic trunca vagotomy. J. Cardiovasc Surg (
ANEXO 1
Escala de clasificación clínica de Visick, modificada
por Goligher:
Grado I. Excelente:
ningún síntoma. Resultado perfecto.
Grado II. Muy bueno: el
paciente considera el trabajo perfecto, pero el interrogatorio resulta con
síntomas ocasionales, ligeros, fácilmente controlados con la dieta.
Grado III.
Satisfactorio: síntomas ligeros o moderados no controlados con los cuidados
habituales y que provocan algunas molestias, pero el paciente y el cirujano se
sienten satisfechos con los resultados, no interfieren seriamente con el
disfrute de la vida y el trabajo. Se incluyen los pacientes que precisan
tratamiento médico para controlar los síntomas.
Grado IV.
No satisfactorio: síntomas ocasionales o frecuentes de carácter severo que
precisan de tratamiento médico y que interfieren las actividades laborales o
sociales. Médico o paciente no están satisfechos. Incluye los casos con
comprobación endoscópica de recidiva, aunque la sintomatología no sea severa o
no exista. Los casos reintervenidos por recidivas aunque estén asintomáticos.
Correspondencia
: Zulmira de los Angeles Velázquez Socorro .
Dirección Particular: Calle Fomento # 233 entre Arias
y Aguilera. Holguín, Teléfono:
482310. Correo: zulmira@cristal.hlg.sld.cu