Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía Iñiguez Landín”. Servicio
de Nefrología
Respuesta de los pacientes con diagnóstico inicial de
rechazo agudo de trasplante renal, al tratamiento con metilprednisolona.
Response to Methylprednisolone Treatment in Patients with Renal Transplant Acute Rejection Initial Diagnosis.
Mauro Cuba
de
1 Especialista de Primer Grado en Medicina General
Integral y de Segundo grado en Nefrología. Profesor Instructor. Hospital Lucía
Iñiguez.
2 Especialista de Primer Grado en Nefrología.
Hospital Ernesto Guevara.
3 Especialista de Primer Grado en Medicina General
Integral y Bioestadística. Profesor Instructor. Dirección Provincial de Salud
RESUMEN
La disminución en la incidencia de rechazos agudos al
trasplante renal resistente al tratamiento inicial con esteroides ofrece
ventajas innegables desde el punto de vista económico y de la evolución del
injerto. Para determinar la respuesta de los pacientes con diagnóstico inicial
de rechazo agudo al tratamiento con metilprednisolona e intentar identificar
algunos factores que puedan asociarse a su aparición se realizó un estudio retrospectivo
de 62 pacientes con diagnóstico presuntivo de rechazo agudo al trasplante renal
en el Hospital Lucía Iñiguez Landín en los años 2003 y 2004. El 37,1% de los enfermos no tuvo una respuesta
favorable al tratamiento con metilprednisolona, de los cuales el 69,56% tenía
menos de tres meses de trasplantado, lo que resultó estadísticamente
significativo al compararlo con los enfermos que si respondieron al tratamiento.
El diagnóstico del rechazo fue clínico en el 87,1% de los enfermos, y la
biopsia renal para la confirmación del diagnóstico solo se realizó en el 17,75%.
No hubo diferencia significativa entre los pacientes con y sin respuesta al
tratamiento en cuanto a la edad, sexo, etiología de la insuficiencia renal,
antecedente de rechazo agudo, inmunosupresión utilizada, manifestaciones
clínicas y resultado del ultrasonido Doppler. Se concluyó que hubo una elevada
resistencia al tratamiento con esteroides y que el diagnóstico confirmatorio se
efectuó en una proporción muy reducida de enfermos, lo cual pudo incrementar el
número total de casos sospechosos de rechazo en el grupo sin respuesta al
tratamiento esteroideo.
Palabras
clave: trasplante renal, rechazo
agudo, metilprednisolona, complicaciones del trasplante renal.
ABSTRACT
Reduction in
steroids resistant renal allograft acute rejections incidence offers several
advantages. For investigating the response to metilprednisolone and some
associated factors, a retrospective study was done in 62 patients with acute rejection
initial diagnosis at
Key words: renal transplantation,
acute rejection, methylprednisolone, renal transplant complications.
INTRODUCCIÓN
El trasplante renal es el tratamiento de elección en
la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) (1)
y se asocia con una mejoría en la calidad de vida y en la supervivencia en
comparación con el tratamiento dialítico (2). Es, sin embargo, una
modalidad terapéutica no exenta de complicaciones, muchas de las cuales son
potencialmente peligrosas.
Una de las barreras iniciales para el éxito del
trasplante lo constituye la aparición del rechazo al injerto, aunque su
incidencia ha disminuido en los últimos años con la introducción de modernas
drogas inmunosupresoras (3,4). La ocurrencia de rechazo agudo
(RA) del riñón trasplantado es un fuerte predictor de fallo del injerto
a mediano y largo plazos (4),
y aquellos que nunca lo padecen pueden tener una supervivencia dos o
tres veces superior (5), por
lo que su prevención y tratamiento adecuados son de vital importancia con
vistas a mejorar los resultados del trasplante. (6)
Aunque el RA se mantiene como un evento ominoso, el
tratamiento oportuno puede restablecer la función del órgano, una respuesta que
le confiere un beneficio significativo en la supervivencia a largo plazo. (7)
El tratamiento inicial de las crisis de RA se hace
generalmente con metilprednisolona (MP) a dosis que varían de 10-15 mg/kg diario
por tres a cinco días, aunque pueden utilizarse otras variantes terapéuticas (5).
La resistencia al tratamiento inicial con MP implica la utilización de otras
drogas más potentes y con mayores efectos adversos a pesar de lo cual, en
ocasiones, la respuesta no resulta satisfactoria.
La incidencia de rechazo resistente a los esteroides
(RRE) ha disminuido al parecer como consecuencia del empleo de los modernos
inmunosupresores (3). Resulta de gran trascendencia la disminución
de los pacientes con RRE por cuanto no se incrementa el costo del tratamiento y
se evitan los efectos adversos tanto del rechazo como de la
sobre-inmunosupresión concomitante.
El presente estudio describió la respuesta al
tratamiento con MP en pacientes con diagnóstico inicial de rechazo agudo al
trasplante renal y se identificaron algunos factores que puedan asociarse a su
aparición.
MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo en 62 pacientes
con diagnóstico presuntivo de rechazo agudo de trasplante renal en el Hospital
Lucía Iñiguez Landín en los años 2003 y 2004. Los pacientes fueron divididos en
dos grupos, los que respondieron al tratamiento estándar con metilprednisolona
(39) y los que necesitaron de tratamiento adicional (23).
Se confeccionó un formulario donde se recogieron los
siguientes aspectos: nombre del paciente, edad en años, sexo, etiología de la
insuficiencia renal crónica, tiempo de
trasplantado (que se dividió en menos y más de tres meses), antecedentes de
rechazo agudo, momento de realización de la biopsia del injerto, medicamentos
inmunosupresores que utilizaba el paciente antes del rechazo, manifestaciones
clínicas al diagnóstico, cifras de creatinina al diagnóstico, resultado del
ultrasonido renal Doppler (se consideró la existencia de aumento de la
ecogenicidad del parénquima renal, prominencia de las pirámides renales y
aumento del índice de resistencia por encima de 0,70) si el diagnóstico inicial
fue clínico o histopatológico y el resultado final del paciente.
Todos los pacientes estudiados habían recibido un
injerto renal de donante cadavérico en nuestro hospital, sin estudios de
histocompatibilidad HLA entre el donante y el receptor, sin conocer en la mayoría de los pacientes el
porcentaje de respuesta de anticuerpos contra un panel de antígenos HLA de la
población.
A todos los enfermos se les realizó ultrasonido renal
a color con un equipo Medison. Se consideró el diagnóstico presuntivo de
rechazo agudo ante la existencia de algunas manifestaciones clínicas sugerentes
como fueron: caída del volumen urinario, fiebre, dolor en el injerto, ascenso
de la creatinina; el diagnóstico de RA fue confirmado en los pacientes que se
les realizó biopsia del injerto.
El tratamiento inicial utilizado consistió en el
empleo de
RESULTADOS
De los 62 pacientes con el diagnóstico inicial de RA
de trasplante, el 37,1% no tuvo una respuesta favorable al tratamiento con MP,
de los cuales el 69,56% tenía menos de tres meses de trasplantado, lo que
resultó estadísticamente significativo al compararlo con los enfermos que si
respondieron al tratamiento (tabla I).
La cifra de creatinina en el momento del diagnóstico
del RA fue significativamente superior en el grupo cortico-resistente (886,73
vs 693,23); el diagnóstico inicial del rechazo fue clínico en el 87,1% de los
enfermos, y la biopsia renal para la confirmación del diagnóstico solo se
realizó en el 17,75% (tabla II).
Hubo diez casos en el grupo sin respuesta al tratamiento que perdieron el injerto, de los
cuales a solo dos se le realizó biopsia después del tratamiento y no se pudo
comprobar la existencia de rechazo agudo; en ese grupo hubo dos fallecidos con
diagnóstico confirmado de RA y la causa de muerte en uno fue tromboembolismo
pulmonar y en el otro shock séptico.
La edad fue superior en los enfermos que tuvieron
respuesta favorable al tratamiento, aunque sin significación estadística.
Tampoco hubo diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto al sexo,
etiología de la insuficiencia renal, antecedente de rechazo agudo,
inmunosupresión utilizada, manifestaciones clínicas y resultado del ultrasonido
Doppler (tablas I, II, III, IV).
DISCUSIÓN
A pesar del considerable progreso alcanzado en los
últimos tiempos en el tratamiento (8) aún persisten problemas que
interfieren con el éxito del trasplante (9). La necesidad de reducir
la incidencia de RA para mejorar los resultados del trasplante renal ha
conducido al desarrollo de técnicas diagnósticas de avanzada (10,11)
y a la introducción de modernos esquemas terapéuticos para el control de la
respuesta inmunitaria (12-14)
La proporción de enfermos que no tuvieron una
respuesta adecuada al tratamiento inicial con MP fue muy elevada si lo
comparamos con otras publicaciones. Shinn y col. reportan un 21% de
no-respuesta (15), y
Pallardó-Mateu y col. en un estudio realizado en España en 3365
pacientes encuentran una reducción en la incidencia de RRE de 8% en el período
1990-
Si bien es cierto que la mejor compatibilidad
donante-receptor reduce la incidencia de RA (16), no se ha
demostrado que mejore la respuesta a los esteroides en las crisis de rechazo.
En un estudio de 948 pacientes con 953 episodios de rechazo agudo realizado por
Gaber y col, quienes reportaron un 28% de RRE, no se encuentra relación entre
la compatibilidad entre donante-receptor y el porcentaje de sensibilidad con la
no-respuesta al tratamiento con esteroides. (17)
Por otra parte, encontramos que la creatinina sérica
fue significativamente superior entre los enfermos sin respuesta, por lo que el
diagnóstico se realizó más tardíamente en este grupo, quizás relacionado con el
hecho que una proporción significativamente superior de enfermos tenían menos
de tres meses de trasplantados, y que el diagnóstico del rechazo se realizara
cuando el trasplante aún no tenía una función adecuada.
En un trabajo recientemente realizado por Faubel en
nuestro centro, encuentra que un número elevado de pacientes trasplantados
presentan una función retrasada del injerto, aspecto que favorece la aparición
de RA y limita en ocasiones el diagnóstico precoz del rechazo. (18)
Resulta preocupante que sólo se haya confirmado
histológicamente el diagnóstico de RA en el 12,9% del total de enfermos y que
no se realizara dicha confirmación en ninguno de los diez casos que perdieron
el trasplante, lo cual implica que hubo casos que recibieron un tratamiento
inmunosupresor excesivo, posiblemente injustificado.
Esta situación se explicó en parte por las
dificultades que existen en nuestro medio con la realización de las biopsias
renales, entre las que se encuentra que no contamos con suficientes trocares,
lo cual motiva que sea necesario reutilizarlos por lo que se realizan muchos estudios que luego no son útiles para
diagnóstico por la mala calidad de la muestra; esto conlleva a que el médico
prefiera en ocasiones realizar solo el diagnóstico presuntivo e imponer
tratamiento en lugar de arriesgarse a intentar un proceder que puede no ser
útil y que por demás no está exento de complicaciones.
Aunque la biopsia renal se mantiene como la regla de
oro para el diagnóstico del rechazo, muchos centros no la emplean ante la
disfunción inicial del injerto y en su lugar emplean tratamiento con esteroides
o reducen la dosis de ciclosporina A. En el trabajo de Shinn y col. se realiza
biopsia confirmatoria en el 78% de los 111 pacientes estudiados (15),
y en una investigación realizada en
En un estudio de 794 trasplantes renales realizado
por Mota en
Los resultados aquí expuestos confirmaron que el
diagnóstico clínico del RA no siempre fue exacto y favoreció un subregistro en
la incidencia del mismo, por lo que debe evitarse en la medida de lo posible
con vistas a realizar un tratamiento correcto y así prevenir los efectos
indeseables de una inmunosupresión excesiva. (25)
El ultrasonido del riñón trasplantado constituye una
herramienta diagnóstica de mucho valor en los tiempos actuales (26)
pero existe contradicción en cuanto a su utilidad en el diagnóstico del RA
(27,28). En el presente estudio no
fue posible encontrar algún dato ecográfico que permitiera pronosticar la
resistencia al tratamiento con MP.
CONCLUSIONES
Hubo una elevada resistencia al tratamiento con
metilprednisolona.
El diagnóstico confirmatorio de RA mediante biopsia
renal se efectuó en una proporción muy reducida de enfermos, lo cual pudo
incrementar el número total de casos sospechosos de rechazo en el grupo sin
respuesta al tratamiento con MP.
La media de la creatinina estuvo significativamente
más elevada en los enfermos sin respuesta a
La resistencia al tratamiento con esteroides se
asoció con un incremento considerable de injertos perdidos.
BIBLIOGRAFÍA
ANEXO
Tabla I. Características
generales de los pacientes
|
|
Con
respuesta al Tto. Sin
respuesta al Tto. |
Número de casos (%)
39(62,9) 23(37,1) |
Edad (X) 43,1 37,3 |
Sexo No(%) |
Masculino 29(74,36) 12(52,18) |
Etiología de |
HTA 16(41,2) 8(34,78) |
GN
crónica 8(20,51) 3(13,04) |
Desconocida 7(17,94) 8(34,78) |
D.
Mellitus 5(12,82) - |
Hereditaria 2(5,12) - |
Gota 1(2,56) - |
RVU
- 2(8,69) |
EPQAD
- 1(4,34) |
Hipoplasia
renal
- 1(4,34) |
Tiempo de Trasplante |
< de tres
meses 15(38,46) 16(69,56) * |
Fuente: formulario |
* P < 0.05
HTA: hipertensión arterial, GN: glomerulonefritis,
RVU: reflujo vesicoureteral,
EPQAD: enfermedad poliquística autosómica dominante
Tabla II. Complementarios realizados y resultado final del paciente
|
|
Con respuesta al Tto.
Sin respuesta al Tto. |
Creatinina al diagnóstico
(X) 693,23 886,73 * |
Ultrasonido del injerto,
No( %) |
Aumento de
la ecogenicidad 32(82,05) 20(86,95) |
Pirámides
prominentes
14(35,9) 7(30,43) |
Índice de resistencia aumentado 16(41,02) 12(52,17) |
Realización de biopsia
renal, No (%) |
Antes del
tratamiento
4(10,26)
3(13,04) |
Durante el
tratamiento
2(5,13) 2(8,7) |
No
realizada 33(84,61) 18(78, 26) |
Resultado final del
paciente, No (%) |
Mejorado
38(97,43) 11(47,82) |
Pérdida del
injerto
-
10(43,48) * |
Fallecido
1(2,57)
2(8,7) |
|
Fuente: formulario |
* p < 0.05
Tabla III. Antecedentes
de RA, diagnóstico y tratamiento inmunosupresor de base.
|
|
Con respuesta al Tto.
Sin respuesta al Tto. |
Antecedente de rechazo
No(%) 5(12,82) 1(4,34) |
Diagnóstico No (%) |
Clínico
36(92,3) 18(78,26) |
Histológico 3(7,7) 5(21,74) |
Inmunosupresión de base
No(%) |
P-A-C 25(64,1) 12(52,18) |
P-A 13(33,33) 11(47,82) |
A-C 1(2,56) - |
|
Fuente: formulario |
P: prednisona, A: azatioprina,
C: ciclosporina A
Tabla IV. Manifestaciones
clínicas
|
|
Con respuesta al Tto.
Sin respuesta al Tto. |
Edema,
No(%)
10(25,64)
7(30,43) |
HTA, No(%)
25(64,1)
10(43,47) |
Dolor en el injerto, No(%) 9(23,07) 8(34,78) |
Oliguria, No(%) 20(51,3) 15(65,22) |
Fiebre, No(%) 8(20,51) 6(26,08) |
Fuente: formulario |
Correspondencia:
Dr. Mauro Cuba de