Hospital Docente
“Vladimir Ilich Lenin”. Holguín. Servicio de Geriatría
Prescripción racional de benzodiacepinas en adultos
mayores en la atención primaria de salud.
Rational Prescription of Benzodiazepines in Elderly in Primary Care.
Luis Manuel
Calero González 1, Manuel González Morales 2, Armando
Carlos Roca Socarrás3, Dania Oropeza Pupo4,
Kleydis Blanco Torres5
1 Especialista
de Primer y Segundo Grado en Farmacología. Profesor Auxiliar de Farmacología.
Máster en Longevidad Satisfactoria. Universidad Médica “Mariana Grajales”.
Holguín.
2 Especialista
de Primer y Segundo Grado en Farmacología. Profesor Asistente de Farmacología.
Máster en Longevidad Satisfactoria. Universidad Médica ”Mariana Grajales”. Holguín
3 Especialista
de Primer y Segundo Grado en Gerontología y Geriatría. Profesor Asistente de
Geriatría. Máster en Longevidad Satisfactoria.
Hospital General Universitario “Vladimir Ilich Lenin”. Holguín.
4 Especialista
de Primer y Segundo Grado en Farmacología. Profesor Auxiliar de Farmacología. Universidad
Médica “Mariana Grajales”. Holguín.
5 Licenciada en Enfermería. Máster en Longevidad
Satisfactoria. Hospital General
Universitario “Vladimir Ilich Lenin”. Holguín.
RESUMEN
Para
evaluar el consumo de medicamentos del grupo de las benzodiacepinas por la población, especialmente los adultos mayores en la
atención primaria de salud, se realizó un estudio descriptivo transversal de
tipo prescripción-indicación en la Farmacia Principal No. 2 del municipio Holguín, en el trimestre comprendido
entre enero-marzo de 2007, con el objetivo de identificar el uso de estos fármacos
en una muestra de 239 pacientes. Con la información obtenida se confeccionó una
base de datos, los cuales se procesaron de forma automatizada, mediante las
técnicas descriptivas para variables discretas, los resultados se expresan en
porcentaje y en tablas. La prescripción
de benzodiacepinas predominó en las edades comprendidas entre 60-74 años y en
el sexo femenino. La ansiedad es la principal indicación de benzodiacepinas y
el nitrazepam el fármaco más indicado. Se evaluó como irracional e excesiva la
prescripción de todos los fármacos estudiados.
Palabras
clave: anciano, benzodiacepinas,
atención primaria.
ABSTRACT
A descriptive and cross-sectional study was carried
out aimed at assessing the consumption
of benzodiazepines in elderly in primary
care from January to March 2007. The sample was constituted by 239 patients. A data
base was done which
were processed through descriptive techniques for discreet variables. The
results were expressed in
percentage and tables. Benzodiacepines prescription prevailed in
the age group between 60-74 years as well as the female sex. Benzodiacepines were used mainly for anxiety
and nitrazepam was
the most useful drug. The prescription
of all drugs was considered irrational and excessive
Key Words: elderly, benzodiazepines, primary care.
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento se ha considerado en dos
vertientes, el individual y el poblacional (EP). En su expresión individual se
ha definido como la serie de modificaciones morfológicas, psicológicas,
funcionales y bioquímicas que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos,
es un proceso dinámico que se inicia en el momento del nacimiento y se
desarrolla a lo largo de la vida.1, 2, 3
El EP es un fenómeno mundial y constituye un logro de
la humanidad, por la extensión de la vida humana de forma masiva, hacia edades más
prolongadas.
En el siglo XX se produjo un incremento de la
longevidad humana. Aproximadamente un millón de personas llega a los 60 años
todos los meses, el 80% de ellas habita en los países en vías de desarrollo.4
Si bien la mayor parte de los adultos mayores está en
posibilidades de mantenerse libre de discapacidad, la falta de un
envejecimiento saludable desemboca en una vejez "patológica" y una
proporción de ellos, que aumenta con la edad, se torna frágil y necesita apoyo,
atención o institucionalización, muchas veces por el resto de sus vidas. Esto
determina que el crecimiento de la población más vieja conduzca a una creciente
demanda de servicios sociales y de salud.5
Uno de los aspectos más puntuales a considerar en la ya
mencionada atención, es el uso de fármacos en el paciente senil que requiere un
seguimiento especial debido a que parece existir una relación directa entre
edad avanzada e incremento de riesgo de efectos adversos. Esta mayor incidencia
se debe a múltiples factores, entre los que se destacan alteraciones
farmacodinámicas y farmacocinéticas, interacciones, número de fármacos
prescritos, estado mental y físico, entre otros.6
La mayoría de los estudios
demuestran que las personas mayores de 60 años toman un promedio de cinco a
siete medicamentos, casi todos innecesarios. La incidencia de caídas y de otros
efectos adversos aumenta sensiblemente con más de cuatro drogas; además la
adherencia al tratamiento es inversamente proporcional al número de las mismas.
Algunas indicaciones terapéuticas muy bien definidas en los más jóvenes no
están tan claras en los ancianos.7
En las últimas décadas, las benzodiacepinas (BZD) se
convirtieron en uno de los fármacos más prescritos en la práctica médica
general y existen evidencia de que más del 10% de la población de los países
desarrollados es consumidora de psicofármacos.
En algunos estudios se ha observado que los enfermos
geriátricos parecen poseer una mayor sensibilidad para algunas BZD debido a
cambios farmacodinámicos en los receptores. Otros autores sugieren que esta
sensibilidad se debe a los cambios farmacocinéticos que ocurren en el anciano y
que pueden dar lugar a su acumulación, sobre todo en aquellas de vida media y de
eliminación prolongada.8
Los trastornos de ansiedad, en sí mismos o asociados
a otras patologías, son una de las causas más frecuentes de consulta en la atención
primaria de salud (APS) y representan uno de los principales problemas de salud
en la comunidad. Las BZD imparten un grado de seguridad que ha motivado el
desplazamiento de los fármacos más antiguos para el tratamiento del insomnio y
la ansiedad. También reducen el miedo y producen euforia. Esto explica el
potencial de abuso de estas drogas con su empleo excesivo, que culmina con la
dependencia del fármaco.9
Estas se caracterizan por ejercer un cuádruple efecto
farmacológico: ansiolítico, sedante o hipnótico, anticonvulsivante y
miorelajante. Estos cuatro componentes del efecto aparecen, sin embargo, en
cada BDZ en una proporción distinta, lo que determina su perfil de acción.
Tomando en consideración su frecuente indicación en
la práctica médica, los problemas antes descriptos y la necesidad de lograr un
uso racional de este grupo farmacológico nos propusimos a realizar el presente
trabajo con el objetivo de evaluar la prescripción de los mismos en el adulto
mayor y contribuir a mejorar la atención primaria que recibe esta población.
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo transversal del
tipo prescripción - indicación, con el propósito de identificar el uso de las
benzodiacepinas en los ancianos, evaluando su prescripción en la Farmacia Principal
No. 2 del municipio Holguín, durante el trimestre comprendido entre enero - marzo
de 2007.
La muestra estuvo constituida por los 239 pacientes en
edad geriátrica (de 60 años y más) que tuvieran como prescripción
benzodiacepinas en el período estudiado, los datos se obtuvieron mediante las
recetas médicas.
Operacionalización de
variables.
1- Edad
Atendiendo a la esperanza de vida de una población, en
los países desarrollados, la OMS
considera la etapa de adulto mayor a partir de los 65 años, sin embargo, para
los de menor desarrollo, como el nuestro y con una esperanza de vida menor, se
conceptúa dentro de este grupo a las personas de 60 años y más, por ello
distribuimos los grupos de edades según consenso de Viena que recoge el
programa de Geriatría.6
Distribución
según edad: 60 – 74; 75 – 89 y 90 – 99 (anexo 1).
2- Sexo: según sexo biológico masculino y femenino.
3- Medicamentos: diazepam,
nitrazepam, clorodiazepóxido y medazepam (anexo II).
4- Diagnósticos: ansiedad, insomnio, epilepsia y
esquizofrenia10, 11 (anexo III).
5- Combinaciones inadecuadas: se evaluaron con
neurolépticos, antihistamínicos, meprobamato, analgésicos opioides.
6- Duración del tratamiento: el tratamiento de la
ansiedad y el insomnio debe de ser limitado en el tiempo, si es posible (3 – 4
semanas), ya que pueden producir tolerancia y dependencia.12, 13
7- Para evaluar la calidad de la prescripción se
utilizó el indicador de calidad de grado potencial de uso 12 y se consideró:
GPU elevado: aquellos medicamentos existentes en el
mercado nacional que por sus características farmacocinéticas son los más
apropiados para su uso en personas mayores de 60 años, independientemente que
las normas establecidas no lo contemplen (clorodiazepóxido, nitrazepan,
medazepan).
La prescripción fue racional cuando predominan los
medicamentos incluidos en este grupo a las dosis, intervalos y períodos de
duración del tratamiento establecidos. Dentro de la prescripción irracional se
consideró el uso excesivo (dosis altas, innecesarias o por más de tres a cuatro
semanas), incorrecta cuando se prescribió un fármaco no relacionado con el
diagnóstico, las dosis eran subterapéuticas y combinaciones inadecuadas.
GPU bajo: aquellos medicamentos existentes en el
mercado que por sus características farmacocinéticas son considerados de
segunda y tercera elección, son los menos apropiados para su uso en el adulto
mayor en
La prescripción fue racional cuando se utilizaron en la
segunda o tercera elección, en la atención secundaria de salud, a las dosis,
intervalos y períodos de duración del tratamiento establecidos. Dentro de la
prescripción irracional se consideró cuando
se utilizó en primera elección en la
atención primaria, uso excesivo (dosis altas, innecesarias o por más de tres a
cuatro semanas), incorrecta (cuando se prescribe un fármaco no relacionado con
el diagnóstico), las dosis subterapéuticas
y las combinaciones inadecuadas.
CONSIDERACIONES
ÉTICAS
Se garantizó la confidencialidad de los datos obtenidos
mediante las recetas médicas. En ningún caso se reveló la identidad del facultativo
o de los pacientes.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Tabla I.
Distribución de adultos mayores consumidores de benzodiacepinas según sexo y
grupo de edad.
|
Edades |
Masculino |
Femenino |
Total |
|||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
60-74 |
73 |
30.54 |
111 |
46.44 |
184 |
76.98 |
|
75-89 |
14 |
5.85 |
36 |
15.06 |
50 |
20.91 |
|
90-99 |
2 |
0.83 |
3 |
1.25 |
5 |
2.08 |
|
Total |
89 |
37.23 |
150 |
62.76 |
239 |
100 |
Fuente: recetas
médicas.
En nuestro
estudio, según el sexo, en los pacientes consumidores de BDZ (tabla I) predominó
el femenino con un 62,76%, lo cual coincide con otros autores, 14
los que refieren una mayor representación femenina en su consumo en esta etapa
de la vida, las mujeres tomaron más tranquilizantes que los hombres en todos
los países desarrollados que se investigaron.
En América
Latina, por ejemplo, los datos existentes en Chile señalaron una prevalencia
anual de consumo de tranquilizantes de 31,4% y por cada consumidor hombre
existían dos mujeres, a medida que aumenta la edad de las personas aumentan los
patrones de uso de tipo persistente y dependiente. En Brasil un estudio halla
que del consumo de psicofármacos el mayor porcentaje corresponde a las BZD y se
encuentra una prevalencia anual de su
consumo de 12,2%, de esto el 71% corresponde
a mujeres, donde la media de edad fue de 60 a 74
años.14
En
Montevideo, en 1992 se informa una tasa de prevalencia mensual de consumo de tranquilizantes
de 21,4%, superior a la del resto de América, Europa Occidental y Estados
Unidos y se plantea que es más elevado en el sexo femenino y que se incrementa
con la edad. La prevalencia de consumo de tranquilizantes menores es de 40,1% y
es más elevado para el sexo femenino. La duración de los tratamientos es mucho
mayor que en otras partes del mundo, el 68,9% lo utiliza desde hace más de un
año, constituyendo una fuente de gastos significativos para los consumidores y
una verdadera carga para las instituciones de asistencia.14
Teniendo en cuenta nuestros resultados, similares a
los encontrados por otros autores, consideramos que si bien es cierto una mayor
utilización de los servicios de salud por el sexo femenino, en quienes los
trastornos psiquiátricos comunes se
describen con mayor frecuencia (el número de mujeres supera al de los hombres) y
este aumento fue más pronunciado en las edades más avanzadas.
En nuestro país, la tendencia ha sido una disminución
del índice de masculinidad en todos los territorios, con una menor mortalidad
en las mujeres y una migración mayoritariamente femenina hacia las ciudades,
comportamiento este que además es común en las grandes ciudades de otros
países.15
La
bibliografía apunta que hay cierta superioridad genética femenina en relación
con la longevidad, datos aún no concluyentes, otros enfatizan en el papel
social de cada sexo y las influencias ambientales que rodean al hombre y a la
mujer.15
En cuanto
a la edad, se observó un predominio de personas entre 60 y 74 años,
representando casi el 77% del total, con similares resultados tanto a nivel
nacional como en nuestra provincia Holguín, donde se encuentra el mayor número
de adultos mayores, según el último censo de población y vivienda.15
En nuestro país el desafío de una ancianidad
saludable ha dejando de ser una excepción y privilegio para convertirse en una oportunidad
con una esperanza de vida que rebasa los 77 años y programas que apuntan a una
calidad de vida cada vez mejor.
Tabla II. Distribución de adultos mayores
consumidores de benzodiacepinas según prescripción-indicación.
|
Fármacos No-% |
Indicaciones |
|||||||
|
Ansiedad |
Insomnio |
Otros |
Total |
|||||
|
Diazepam |
26 |
10,88% |
-- |
-- |
29 |
12,13% |
55 |
23,01% |
|
Nitrazepam |
42 |
17,57% |
45 |
18.83% |
3 |
1,26% |
90 |
37,66% |
|
Clorodiazepóxido |
72 |
30,12% |
-- |
-- |
7 |
2.93% |
79 |
33,05% |
|
Medazepam |
14 |
5,86% |
1 |
0.42% |
-- |
-- |
15 |
6,28% |
|
Total |
154 |
64,43% |
46 |
19.25 |
39 |
16,32% |
239 |
100% |
Fuente: recetas
médicas
Al
analizar las prescripciones de las BZD (tabla II), el fármaco más prescrito fue
el nitrazepam que representó el 37,66%, seguido del clorodiazepóxido, el diazepam y el medazepam en orden
decreciente. La mayor prescripción de nitrazepam pudo haber estado influenciada
por la estabilidad que el mismo tuvo en farmacia durante los meses del estudio,
a diferencia del clorodiazepóxido y el medazepam que no siempre estuvieron
disponible durante la etapa de investigación. Debemos considerar que además de
las BDZ citadas en nuestra red de farmacias existe el clonazepan y clobazan las
que no fueron prescritas por tener indicaciones precisas como la epilepsia.16
Con
respecto a este grupo farmacológico, más de la mitad fue indicado para la
ansiedad (64,43%) y fue el clorodiazepóxido, el medicamento más usado para el
tratamiento. Le siguió el insomnio con casi el 20% de las indicaciones y el
medicamento más prescrito fue el nitrazepam.
Otras indicaciones
correspondieron a trastornos psiquiátricos como esquizofrenia, trastornos
involutivos, síndrome paranoide, etcétera; además de enfermedades malignas
donde a nuestro juicio si bien estuvo bien prescrito el fármaco por el
componente ansioso que tiene este tipo de paciente cuando se emitió la receta
médica la indicación no se correspondió con la utilidad del mismo al no exponer
el trastorno afectivo que predominaba y si la patología oncológica de base.
El médico
general integral (MGI) fue el profesional que más prescribió
Varios autores destacan la alta
comorbilidad de los trastornos de ansiedad generalizada en el adulto mayor.17
Los diversos estudios epidemiológicos nos
señalan que varios factores están relacionados con el envejecimiento:
aislamiento social, descenso de la autonomía, dificultades económicas, declive
del estado de salud, la proximidad a la muerte, entre otros, por lo que esto
incide en un incremento de los trastornos de ansiedad en los ancianos.
A su vez, los mismos son muchas veces atípicos
en los adultos mayores y están infradiagnósticados ya que en parte, los
estudios epidemiológicos se basan en criterios diagnósticos para adultos más
jóvenes, sin considerar sus particularidades y por otro lado, hay una mayor
comorbilidad con trastornos médicos y depresiones, suelen estar polimedicados y
sufren cambios psicosociales importantes los que no son tenidos en cuenta
muchas veces en los diagnósticos.17
Muchos estudios demuestran que el 10% de los ancianos
presentan trastornos del sueño y que aumenta un 5% para aquellos con
enfermedades crónicas asociadas. Los fármacos ansiolíticos, en especial los
derivados benzodiacepínicos (BZD) son los más usados para el tratamiento de la ansiedad
y del insomnio.17
El uso racional de medicamentos implica obtener el
mejor efecto, con el menor número posible de medicamentos, durante un corto
período y a un costo razonable. Sin embargo, la prescripción irracional o
inadecuada de medicamentos ocurre a menudo. La utilización excesiva de
fármacos, a veces por complacencia, contribuye a perpetuar o acentuar las
expectativas erróneas (del paciente y en ocasiones del propio facultativo) que
los problemas de salud se solucionan siempre con medicamentos y que cada
síntoma o signo debe conducir a una intervención farmacéutica.16
Tabla III. Distribución de adultos mayores
consumidores de benzodiacepinas según prescripción.
|
Fármacos |
Dosis |
Intervalo |
Duración <21 días
>21días |
||||||||
|
8 h |
12 h |
24 h |
|||||||||
|
½ tab. |
1 tab. |
½ tab. |
1 tab. |
½ tab. |
1 tab. |
||||||
|
Diazepam |
5 mg |
-- |
27 |
-- |
13 |
-- |
15 |
-- |
-- |
||
|
Nitrazepam |
5 mg |
-- |
16 |
-- |
43 |
-- |
31 |
-- |
-- |
||
|
Clorodiazepóxido |
10 mg |
-- |
36 |
-- |
25 |
-- |
18 |
-- |
-- |
||
|
Medazepam |
10 mg |
-- |
9 |
-- |
4 |
-- |
2 |
-- |
-- |
||
Fuente: recetas médicas.
Tabla IV. Distribución de adultos mayores
consumidores de benzodiacepinas según tipo de prescripción.
|
Prescripción |
GPU elevado |
GPU bajo |
Total |
|||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
Racional |
-- |
-- |
-- |
-- |
-- |
-- |
|
Irracional |
184 |
76,99 |
55 |
23,01 |
239 |
100 |
Fuente: recetas médicas.
Al analizar el uso racional de este grupo
farmacológico (tabla III), encontramos que si bien en nuestro país las BZD
también son usadas como medicamentos para tratar la ansiedad y el insomnio
estas se han empleado de una manera irracional y excesiva (tabla IV), donde en
la mayoría de los pacientes no se ajustó la dosis teniendo en cuenta la edad. Si
observamos la posología para el nitrazepam, medicamento útil para el
tratamiento del insomnio, donde la dosis recomendada para el adulto mayor es de
2.5 - 5 mg, preferiblemente al acostarse se evidencia de manera notable que
muchos de los facultativos desconocen esto, lo que llevó a prescribir dosis con
intervalos excesivos.
Aproximadamente en una cuarta parte de los pacientes
medicados con BZD el fármaco seleccionado fue el diazepam donde no se tuvo en
cuenta que es precisamente este medicamento el menos recomendado en este grupo
etáreo por tener un grado potencial de bajo uso, debido a sus características
farmacocinéticas, pues es el que mayor vida media posee de las BZD, es decir la
que puede prolongarse entre 20-100 h.17
Ninguno de los facultativos reflejó la duración del
tratamiento, elemento de vital importancia para evitar la tolerancia y
dependencia.
En muchos
pacientes las BDZ fueron asociadas a otros fármacos para potenciar su efecto
hipnosedante como: meprobamato, amitriptilina y difenhidramina, interacciones éstas,
que no resultan beneficiosas contribuyendo a una terapéutica irracional, si
tenemos en cuenta que el meprobamato a pesar de la aceptación inicial por sus efectos sedantes o ansiolíticos,
presentan muchas de las características indeseables de los barbitúricos, por
ejemplo, poca diferenciación entre sus efectos ansiolíticos y la sedación
excesiva, además de la tendencia a producir dependencia física e intoxicación
aguda grave tras la sobredosificación.
Además en pacientes con características fisiológicas
especiales combinar depresores del sistema nervioso central puede traer efectos
indeseables importantes.18
CONCLUSIONES
La
prescripción de benzodiacepinas predominó en el grupo de 60-74 años y en el
sexo femenino. La ansiedad fue la principal indicación de benzodiacepinas y el nitrazepam
el fármaco más indicado. Se evaluó como irracional excesiva la prescripción de
todos los fármacos estudiados.
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Correspondencia: Dr. Armando Carlos Roca Socarrás.
Calle Peralta # 25 entre Constitución e Independencia, reparto Santiesteban, Código postal 80100, Holguín. Correo
electrónico: aroca@cristal.hlg.sld.cu