Departamento
de Salud Pública. Centro
Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad
de Guadalajara, Jalisco. México.
Análisis de la epidemia de influenza A
(H1N1) en México
Analysis of Influenza A (H1N1) Epidemic in
José G. Salazar-Estrada1, Julio
Cristóbal Guerrero Pupo2, Osmar Juan Matsui Santana3,
Rhoden de Nilo Rodríguez Casavielles4, Oscar Enrique Díaz Ricardo5
1
Psicólogo. Doctor en Ciencias Socio-Médicas. Máster en Salud Pública. Profesor Investigador
del Instituto de Investigación en Salud Ocupacional. Departamento de Salud
Pública. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara, Jalisco,
México.
2 Doctor
en Medicina. Máster en Enfermedades Infecciosas. Especialista de Primer y
Segundo Grado en Medicina del Trabajo. Especialista de Segundo Grado en Higiene
y Epidemiología. Diplomado en Seguridad Biológica. Profesor Auxiliar.
Universidad Médica de Holguín “Mariana Grajales Coello”.
3 Doctor
en Ciencias Socio-médicas. Máster en Salud Pública. Profesor Investigador y
Jefe del Departamento de Salud Pública. Centro Universitario de Ciencias de
4 Doctor
en Medicina. Especialista de Primer Grado en Higiene General. Diplomado en
Epidemiología. Instructor. Presidente de la Cátedra Salud y Calidad de Vida. Universidad Médica de
Holguín “Mariana Grajales Coello”.
5
Licenciado en Derecho. Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas-Nodo
Infomed Holguín.
RESUMEN
La
epidemia de influenza A (H1N1) 2009 en México, al principio se consideró que
iba a tener magnitud catastrófica como la pandemia del 1918 y en México se tomó
medidas drásticas como el cierre de escuelas y lugares de alta concurrencia de
personas. El objetivo del presente trabajo fue el análisis global de la
epidemia de influenza A (H1N1) en el país. El método utilizado fue el de
análisis de situación de salud donde se investigaron distintas fuentes de
información disponibles y se describieron un evento sanitario para identificar
prioridades y consecuencias de la acción de servicios de salud. Los primeros
casos de esta enfermedad surgieron a principios de marzo y no se reconocieron hasta finales de abril, cuando
se tomaron medidas preventivas que hubieran sido más efectivas de haberse
detectado el brote epidémico con oportunidad.
Palabras clave: influenza,
epidemia, calidad de vida
ABSTRACT
Influenza A (H1N1) epidemic in
Key words: flu, epidemic, quality of life.
INTRODUCCION
El análisis de la
influenza es importante desde el punto de vista sanitario, por la rapidez con
que evolucionan las epidemias, la morbilidad ampliamente diseminada y la
gravedad de las complicaciones, en particular las neumonías de diferente
índole.
Además,
la aparición en seres humanos de virus de la influenza con otras proteínas de
superficie puede ocasionar pandemias que se convierten en emergencias
sanitarias de carácter mundial (por ejemplo las de 1918, 1957, 1968), con
millones de muertes (cerca de 40 millones en la de 1918)1.
Durante
la influenza anual estacional, los casos más graves y las defunciones se
producen principalmente en ancianos y las personas debilitadas por enfermedades
cardíacas, pulmonares, renales o metabólicas crónicas, anemia o inmunodepresión2.
En estos
momentos, en la República Mexicana
vivimos amenazados de una nueva influenza, la influenza A (H1N1) que fue la causante de
la pandemia de 1918 y pasó a ser una enfermedad respiratoria de los cerdos, que
provoca con frecuencia brotes entre estos
animales 3.
Los
virus de la influenza porcina suelen no infectar a los seres humanos, sin
embargo, se han documentado casos de propagación de los virus de la influenza
porcina a personas desde diciembre de 2005 hasta febrero de 2009 4,
donde se han reportado un total de 12 casos de
infecciones de influenza porcina en seres humanos en 10 estados de los Estados
Unidos.
Es decir,
estamos frente a una epidemia, dada por el número inusual de casos, introducción
súbita de una nueva cepa del agente, incremento brusco en el número de agentes circulantes
y descenso de los niveles de resistencia inespecífica y específica en la colectividad
por diferentes causas5, fenómeno que ha tenido profundas
implicaciones biológicas, psicológicas, sociales y económicas.
Sin embargo, en los
últimos años, gracias al desarrollo de la biología molecular, la genómica, la
bioinformática, la epidemiología y otras
disciplinas, se han generado una serie de instrumentos teóricos que permiten
analizar bajo ópticas novedosas las características de los nuevos agentes
patógenos6.
Por lo que desde el 2006
México adoptó voluntariamente junto con los países miembros del Grupo Global de
Seguridad en Salud la implementación de medidas de prevención y control de los
brotes de la influenza aviar por H5N1 y H7N3 mediante el Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiológica y el Sistema Federal Sanitario que operan en todo el
país y a través de los cuales, la mayor parte de las actividades se plantea en
el Reglamento Sanitario Internacional del 20057.
Ante la emergencia que
significa la epidemia que nos amenaza y con el ánimo de contribuir a los
esfuerzos de la comunidad, un grupo de investigadores de diversas entidades
académicas con colaboración de
El Centro Universitario
de Ciencias de
MÉTODO
Se
realizó un estudio ecológico, donde se manejaron datos agregados y existentes
cuando se inició la investigación. El procedimiento de recolección de la
información estuvo sujeto a los reportes emitidos cada día por el gobierno mexicano
mediante
La información
se obtiene mediante la base de datos del Instituto Nacional de Referencia
Epidemiológica (INDRE) dependiente de
Para
este trabajo se consideró como la unidad
de análisis: la población que vivía o estaba en el país, controlando los nuevos
casos de influenza tipo A (H1N1) que fueron reportados día tras día, este tipo
de estudios suele definirse como análisis de situación por su característica no
experimental u observacional.
RESULTADOS
Descripción de la
enfermedad 1, 8, 9, 10, 11
Nos amenaza una nueva enfermedad respiratoria aguda: la
influenza tipo A, el cual se subclasifica según sus proteínas de superficie:
hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para
provocar formas graves del padecimiento.
Respecto al cuadro
clínico, la misma se presentó como una
infección leve o asintomática, aunque se caracterizó fundamentalmente por un
comienzo brusco, fiebre elevada, cefalea, escalofríos, obstrucción nasal,
coriza, rinorrea, mialgias que fueron más frecuentes en miembros inferiores
pero pueden ser generalizadas, dolor de garganta, postración y tos productiva,
este cuadro pude durar varios días (dos semanas o más), pero la enfermedad
generalmente es autolimitada de cinco a siete días.
Otros síntomas raros encontrados fueron en orden de frecuencia:
sangramiento por la nariz y encías, dolor pleurítico, etc. Las complicaciones son poco frecuentes, pero en el curso de la enfermedad
se pudo observar: neumonía bacteriana, neumonía viral, síndrome de reye, miosotis, neuritis, mielitis transversa, síndrome de shock tóxico, miocarditis y/o pericarditis.
En los niños puede que la fiebre sea la única manifestación o
presentar faringitis, laringotraqueobronquitis y neumonía, en ocasiones
aparecen manifestaciones gastrointestinales como diarreas, nauseas, vómitos,
dolor abdominal.
Enfoque
epidemiologico
El
origen de la epidemia no es lo mismo que el del agente causal12.
Debido a que el virus A (H1N1) cambia con rapidez por tener un genoma de RNA,
los datos disponibles a partir de la pandemia
de influenza de 1918 que también fue ocasionada por una cepa A (H1N1) y
que después quedó confinada a los cerdos, nos permiten calcular cuando surgieron
las distintas cepas a partir de datos experimentales sobre su tasa de
mutaciones.
Al usar el gen PB1, los cálculos más
recientes, indican que el nuevo virus A (H1N1) surgió entre noviembre de 2008 y
enero de 20094, pero otros autores como Michael Worobey plantean que
surgió entre junio y diciembre de 20086.
La cadena de trasmisión 1, 8,
9,10, 11
Agente causal: analizaremos dos aspectos, los contribuyentes y el agente específico.
Entre los contribuyentes, encontramos
los factores socioeconómicos
(empobrecimiento, conflictos civiles, crecimiento poblacional, migración y
deterioro urbano, la globalización de los productos alimentarios) factores
conductuales (estilos de vida inadecuados); deterioro ambiental a nivel global,
regional y local; infraestructura de la salud pública (accesibilidad, reducción de programas preventivos;
inadecuada vigilancia de las enfermedades
infecciosas) y finalmente, la adaptación y cambios de los agentes biológicos
(cambios en la virulencia y producción de toxinas; desarrollo de resistencia a
drogas, etcétera).
Especifico. El virus de la influenza humana A (H1N1) pertenece a la
familia Orthomixoviridae. Otros miembros conocidos de esta familia incluyen al
virus de la influenza estacional, contra el cual se aplican anualmente vacunas.
El nombre común es el de ortomixovirus, y el término mixo se refiere a
la interacción de que estos virus tienen con las membranas mucosas del aparato
respiratorio. Se conoce muy bien la estructura de los ortomixovirus.
El genoma del A
(H1N1) está formado por moléculas de RNA de una sola hebra divididas en ocho
segmentos. Estos segmentos codifican para los distintos componentes del virus,
con la excepción de la envoltura lipídica, que el virus toma de las membranas
de células del tracto respiratorio que infectó y en donde se multiplica (figura
1).
Figura 1. Vírus de Influencia A (H1N1)
Reservorio: Guarida
natural (el hombre y los cerdos) donde habita el agente causal y de la cual depende su supervivencia,
multiplicación y reproducción.
Puerta de salida del agente: vías
respiratorias superiores.
Modo de transmisión del agente: respiratoria (mediante contacto
con gotitas de saliva al toser o estornudar) y por contacto con superficies y materiales contaminados (incluyendo
las manos y los juguetes).
Puerta de entrada en el nuevo
huésped: lugar o localización exacta del cuerpo por donde penetran los agentes
biológicos causales (respiratoria)
Susceptibilidad del huésped: es la capacidad de cualquier hombre o animal vivo, que en circunstancias
naturales, permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso (hombre
sano).
Índice de transmisibilidad (Ro), es decir, el
porcentaje de la población infectada por días al inicio de la enfermedad fue de
uno (figura 2), posteriormente de dos que llega a tres (figura 2a).
Figura 2 y 2a. Índice de transmisibilidad en
México
Vigilancia
epidemiológica de gripe por el virus de influenza porcina A (H1N1), según
criterios de
Caso clínico: enfermedad febril-respiratoria aguda (fiebre
>
Caso probable: individuo
con una enfermedad respiratoria febril aguda que es positivo para influenza de
tipo A, por una prueba rápida o inmunofluorescencia
(IFA) y que además satisface criterios de caso sospechoso.
Caso sospechoso: individuo
que reúna al menos dos de los siguientes síntomas: aparición de fiebre súbita
superior a 38º C, tos, dolor de garganta, rinorrea o congestión nasal, disnea o
dificultad respiratoria grave con necesidad de hospitalización.
Caso confirmado de infección por virus de influenza de tipo
A (H1N1): individuo con enfermedad respiratoria febril aguda e infección por
virus de influenza tipo A (H1N1)
confirmada en laboratorio por una o más de las siguientes pruebas: RT-PCR en
tiempo real, cultivo de virus.
La seguridad biológica14 es
el conjunto de medidas científico-organizativas, entre
las cuales se destacan:
- las humana
y técnico ingenieras (que incluyen las físicas) destinadas a proteger el
trabajador de la instalación, a la comunidad y al medio ambiente de los riesgos
que entraña el trabajo con agentes biológicos o la liberación de organismos al
medio ambiente ya sean estos modificados genéticamente o exóticos
- disminuir al mínimo los efectos que se puedan
presentar y eliminar rápidamente sus posibles consecuencias en caso de
contaminación, efectos adversos, escapes o perdidas.
Medidas de control general15, 16
Lavado
de manos con agua y jabón, gel-alcohol antes y después del contacto con
pacientes, superficies posiblemente contaminantes y después del uso de guantes
(figura 3).
Al
atender a un paciente con influenza estacional, utilizar las barreras de
protección (las que estén disponibles) consistentes en: lentes, mascarilla
específica, guantes y bata para la atención de pacientes con influenza
estacional
Figura 3 y 3a.
Medidas de seguridad biológica
Aislar
individualmente al paciente; cuando esto no sea posible, reunir a varios
pacientes, con el mismo diagnóstico, en la misma área.
Utilizar barreras
de protección (las que estén disponibles) para evitar contacto con fluidos
corporales o con objetos contaminados.
Agregar bata no
estéril y de preferencia impermeable en procedimientos que puedan generar salpicaduras
o derrames.
Mantener una bata
de uso exclusivo en el interior del cuarto donde se encuentren el (o los)
paciente (s) aislado (s).
Utilizar barreras
de protección (las que estén disponibles), para la manipulación, transporte y
procesamiento de la ropa usada por el paciente.
Utilizar
recolectores especiales para depositar objetos punzo cortantes.
Nunca reencapuchar
agujas de jeringas.
No reutilizar hojas
de bisturí o cualquier objeto punzo cortante desechable.
Limpiar con agua y
jabón el área de aislamiento, la sala del quirófano o la de necropsias;
posteriormente utilizar agua con hipoclorito de sodio al 0,5%.
Utilizar mascarilla
cuando se encuentre a menos de un metro de distancia del paciente. Si es
posible, conviene utilizar mascarilla con 95% de efectividad.
Evitar al máximo el
traslado del paciente a otras áreas del servicio.
Lavado de manos con
agua y jabón o antisepsia con gel-alcohol al entrar y salir del cuarto.
Utilizar guantes al
entrar al cuarto y durante el contacto con el paciente; desecharlos al salir.
Utilizar
mascarillas con 95% de efectividad. Si no se dispone del recurso, utilizar
cubrebocas o paños para cubrir nariz.
DISCUSIÓN
Al realizar un análisis
del comportamiento de la infección respiratoria aguda (IRA) en el canal endémico
del presente año, se observó un aumento inusual de las IRA, que se ha intensificado en las
primeras semanas de marzo de 2009 (figura 4), por lo que se decide el 16
de abril, cuando se produce la muerte una
mujer en el estado de Oaxaca, declarar la alerta sanitaria.
Recordemos que en
el canal se delimitan las zonas siguientes: línea superior, (indica el máximo
de casos esperados, la línea media (indica el índice endémico) y la línea
inferior (el mínimo de casos esperados).
Figura 4. Canal
endémico de las infecciones respiratorias agudas
Después de la
identificación de la nueva cepa A (H1N1) se despertó una gran expectación sobre
la magnitud que podría alcanzar dada la combinación de partes del virus
porcino, aviar y humano.
Se creyó que podría
ser de alcance catastrófico y el 25 de abril con la asesoría de
Artículo 1: el
Secretario de Salud, implementará, pondrá en práctica, coordinará y evaluará,
todas las acciones que resulten necesarias para prevenir, controlar y combatir
la existencia y transmisión del virus de influenza estacional epidémica.
Artículo 2: se establece
que “
Sin embargo y
afortunadamente la letalidad y transmisibilidad no fueron tan altas como se
esperaba y las medidas preventivas de cierre actividades escolares en todo el
país y de otros lugares de alta concurrencia poblacional como cines, museos,
bares, etcétera, surtió efecto. (Figuras 5 y 5ª)
Uno de los primeros casos
confirmados de aparición del virus de esta nueva influenza se presentó en un
niño del Municipio de Perote, Veracruz18.
El caso fue confirmado por
autoridades estadounidenses y canadienses la tarde del 23 de abril, luego que
el gobierno mexicano envió 51 muestras -entre ellas, algunas de Perote,
Veracruz a laboratorios norteamericanos. De estas 51 muestras, dijo el director del
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Miguel Angel Lezana, 17
resultaron positivas; entre ellas, una de Edgar Hernández, un niño de cinco
años, quien adquirió el virus en la comunidad
Figura
5 y 5a. Perfil epidemiologico de morbi-mortalidad. (Hasta mayo 5).
Sobre base la del estudio de laboratorio
de muestras tomadas con anterioridad a personas que habían enfermado con
síntomas similares se ha podido observar que los primeros casos confirmados de
influenza A (H1N1) inician el 11 de marzo del 2009.
Desde entonces y
hasta el 29 de mayo se han acumulado 5,029 casos confirmados en todos los estados
de
En la figura 6, se
pudo observar que el acme de la curva de fecha de inicio de síntomas de los
casos confirmados sucedió el 27 de abril y para el 22 de mayo se había reducido
considerablemente.
Figura 6. Distribución de los casos confirmados de
acuerdo a la fecha de inicio de los síntomas.
Para el primero de
junio en el mundo se reportaron 18,785
casos confirmados y 117 muertes en 62 países de todos los continentes20,
menos África.
Lo anterior nos obliga a
preguntarnos ¿Por qué se han producido
más muertes en México que en otros países donde se ha detectado?
Se han ofrecido distintas
alternativas para explicar éste fenómeno:
-No hay aún datos
suficientes para afirmar que ello es cierto. Es posible que si se extiende
abruptamente la infección en otros países, como ocurrió en México, se pueda
observar el mismo fenómeno que en nuestro país.
-Es probable que las
deficiencias en el sistema de salud de México limitaran el acceso y tratamiento
oportunos en al menos algunos casos. Además el centralismo en el análisis de laboratorio
no permitió dar una respuesta oportuna de los resultados confirmatorios de las
muestras, situación que rebasó la capacidad del sistema de salud nacional
mexicano.
- El virus A (H1N1)
interacciona con otro agente patógeno como un virus adicional aún no descrito.
- La epidemia comenzó con
cepas de A (H1N1) agresivas que se han ido atenuando. Esta posibilidad se puede
estudiar con los datos de la estructura genética del virus y sus variantes.
- Estén circulando más de
una variedad del virus A (H1N1) y que una de ellas provoque cuadros más graves
en los adultos.
Para la misma fecha, Cuba
sólo ha reportado cuatro casos20. Esto se debe a la importancia que
el Estado cubano le concede a la salud como un derecho del pueblo a su
voluntad política, la eficacia, la eficiencia y la equidad, representada
por un
Sistema Nacional de Salud único, caracterizado por su orientación
profiláctica y carácter estatal socialista, principios de la salud pública
desde los inicios de
Además, se cuenta con un
Sistema de Vigilancia en Salud que juega un papel de
vanguardia, en todas las esferas, en especial la especializada –de enfermedades
infecciosas-, debido a compromisos internacionales o prioridades nacionales,
que se caracteriza por una rápida detección, inmediata acción y prevención
específica.
CONCLUSIONES
La epidemia de
influenza A (H1N1) en México mostró aspectos importantes que un país en vías de
desarrollo debe enfrentar ante una situación de emergencia.
Además, si
tenemos en cuenta el espectro clínico de la nueva influenza podemos afirmar la
importancia de la interacción e intercambio del hombre con su medio ambiente. El
problema está bien estudiado y documentado, por eso nos enfrentamos a una
transición epidemiológica, en la que debe verse al hombre como un ser
bio-psico-social de 24 h que vive en familia, comparte con la organización
(centro escolar o de trabajo) y el medio ambiente, por lo que su salud,
bienestar y calidad de vida es de 24 h y
debe estar vigilado a través de un eje integrador (factores de
riesgo-exposición-efecto)22, en aras de lograr la sostenibilidad del
estado de salud y preservar las actuales y venideras generaciones con salud.
El reto
es mejorar la calidad de vida
comunitaria y estatal, por lo que hay que crear un plan de acción y desarrollo. Al final, es lograr la
concientización critica de comunidad, ciudadanía y solidaridad, movidos por la
acción y participación en donde se fomente la capacidad para el crecimiento
comunitario con la toma de decisiones gubernamentales, en esta medida se podrá
generar un ambiente sano propiciando el mejorar la calidad de vida23.
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Correspondencia: José
Guadalupe Salazar Estrada. Paseo de la colina Nte. No. 94 CP. 45640. Lomas de
Santa Anita Tlajomulco de Zuñiga Jalisco, México.Teléfono: 052 (33) 379 60951.
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