Silvia Martínez Quintana 1,
Marlen Orges Ramírez 2, Marta Milian Reyes 3, Olga
Mijenes Villate 4, Liliana Batista Hernández 5.
1 Especialista Segundo Grado
en Oftalmología. Hospital Clínico Quirúrgico “Lucia Iñiguez”. Holguín. Profesor Auxiliar.
2 Especialista Segundo Grado en
Oftalmología. Hospital Clínico Quirúrgico “Lucia Iñiguez”. Holguín. Profesor
Asistente.
3 Especialista Primer Grado
en Oftalmología. Hospital Clínico Quirúrgico “Lucia Iñiguez”. Holguín. Profesor
Asistente
4 Especialista Primer Grado en
Oftalmología. Hospital Clínico Quirúrgico “Lucia Iñiguez”. Holguín. Profesor
Instructor
5 Especialista Primer Grado en
Oftalmología. Hospital Clínico Quirúrgico “Lucia Iñiguez”. Holguín. Profesor
Asistente
RESUMEN
Se realizó un estudio en 70
pacientes portadores de queratopatía bullosa dolorosa, que no habían mejorado
su sintomatología con tratamiento medicamentoso, se les aplicó la
electrocauterización de la membrana de Bowman en 15, la micro punción estromal anterior
en 30 y el lente de contacto blando terapéutico en 25. El objetivo de este trabajo fue evaluar la efectividad de estos tres
métodos terapéuticos utilizados para aliviar el dolor y síntomas asociados. Predominó
esta alteración corneal en los grupos de edades entre 56 y 65 años y en el sexo
femenino, más de la mitad fueron los pacientes con seudofaquia y lente
intraocular de cámara posterior. La remisión del dolor antes de los siete días
se presentó en los que se utilizaron la micropunción anterior y los lentes
terapéuticos. Hubo nueve complicaciones y la efectividad de la micropunción fue
excelente pues desapareció el dolor y todos los síntomas asociados en la
mayoría de los estudiados.
Palabras clave: queratopatía bullosa, electrocauterización membrana de Bowman,
micropunción estromal anterior, lentes de contacto terapéuticos.
ABSTRACT
A study was carried out in 70
patients with bullous keratopathy whose symptoms did not show any improvement
after the treatment was given. The electrocautery of Bowman´s membrane was
applied in 15 patients; the anterior stromal puncture in 30 of them and the
therapeutic contact lenses in 25. The objective of this work was to assess the
effectiveness of three therapeutic methods used to relieve the pain and symptoms
associated with bullous keratopathy.
This corneal disease predominated in age groups between 56 and 65 (females), most of them were patients with pseudophakia and posterior intraocular lens. Stromal puncture and
therapeutic lenses were applied. There were nine complications and the
effectivity of stromal puncture was excellent because pain and all the symptoms
associated with the disease disappeared in most of the patients.
Key
words: bullous keratopathy,
electrocautery of Bowman´s membrane, anterior stromal puncture, therapeutic
contact lenses.
INTRODUCCION
La transparencia y el espesor normal de la cornea son el resultado del
compromiso que se establece entre la capacidad de atraer agua (presión de
inhibición) propia de los proteoglicanos contenidos en el estroma y la
resistencia que oponen a la entrada de fluido el epitelio y endotelio. El
epitelio funciona como una barrera gracias a la íntima unión que se establece
entre sus células basales y el endotelio actúa además como una bomba que extrae
agua del estroma hacia la cámara anterior
(1,2).
Cualquier alteración en las barreras, es seguida automáticamente de un
aumento de fluido en el estroma constituyéndose así el edema corneal, incluso
con las barreras intactas puede aparecer un edema corneal cuando se produce un
aumento brusco e importante de la presión ocular (3).
Desde el punto de vista de su etiopatogenia el edema corneal puede
clasificarse en:
-
edema corneal
producido por defecto endotelial primario
-
edema corneal
con endotelio normal producido por aumento de la presión intraocular
-
edema corneal
por alteración epitelial (erosiones, traumatismos) (4)
-
edema corneal
producido por defecto endotelial secundario a patologías diversas: inflamación,
trauma, cirugía, hipoxia (5),
Cuando el edema del estroma se hace crónico puede
afectar el epitelio dando lugar a la queratopatía bullosa. Presenta dos
síntomas cardinales: disminución de la visión, dolor y pueden asociarse la
fotofobia, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño.
El tratamiento de elección en presencia de potencial visual es la queratoplastia penetrante, o más reciente la queratoplastia lamelar endotelial. Cuando este potencial está limitado o en situación de espera o bien el trasplante de córnea no es una opción razonable (6), se realizan diferentes alternativas para reducir el dolor, entre ellos:
-
medicamentos
anti- inflamatorios
-
agentes hiperosmóticos
-
evaporación
-
lente de
contacto blando terapéutico (L.C.B.T) (7,8)
-
recubrimiento
conjuntival
-
trasplante de
membrana amniótica (9,10)
-
electrocauterización
de la membrana de Bowman (E.C.M.B) (11, 12,4)
-
micropunción estromal anterior (M.P.E.A) (13,14)
-
queratotomía
anular (15)
-
la queratectomía
fototerapéutica (16,17)
Por la frecuente presentación
de esta alteración corneal en pacientes
que recibieron tratamiento quirúrgico de catarata, que no mejoraron con tratamiento médico y que
presentaron síntomas permanentes, nos motivó a revisar los distintos métodos
paliativos que se realizan y cuales (por equipos, instrumental y condiciones de
nuestro hospital), podíamos aplicar en nuestro medio, (tres de ellos), en
pacientes portadores de esta entidad con el objetivo de aliviarlos sintomáticamente, así como evaluar la efectividad de
estas alternativas terapéuticas.
METODO
El universo estuvo
constituido por 70 ojos de 70 pacientes los cuales presentaron una queratopatía
bullosa dolorosa, post cirugía de catarata, que fueron remitidos a la consulta
de cornea en el Hospital Clínico Quirúrgico “Lucia Iñiguez”, en el periodo
comprendido desde septiembre 2007 hasta
marzo 2008, de los cuales analizamos las siguientes variables: edad,
sexo, causa etiológica, complicaciones de las técnicas empleadas y tiempo de
remisión de los síntomas según el tipo de tratamiento realizado.
Para seleccionar el método terapéutico a utilizar en cada paciente los dividimos en dos grupos: a los que
posteriormente se les realizó una queratoplastia perforante (grupo A) y el otro
grupo de aquellos pacientes que por distintas causas (no potencial visual,
ancianos con enfermedades asociadas no autorizados para cirugía, no deseo del
paciente, entre otras) no tenían criterio de aplicación de la misma (grupo B).
Conociendo que la electrocauterización de Bowman
puede producir necrosis epitelial, que las lesiones cicatricen lentamente y que
se modifique la curvatura corneal, todo lo cual influye en el astigmatismo
post-queratoplastia, decidimos utilizar este método en los pacientes del grupo
B, como método definitivo pues eran los pacientes no tributarios de
queratoplastia.
Los pacientes con lentes de contacto
terapéuticos precisan visitas frecuentes para la
restitución y la limpieza de las lentes, así como para ayudarlos a desarrollar destrezas
y habilidades para su colocación y no suponen una solución a largo plazo; por
todo lo anterior decidimos dentro de los pacientes del grupo A, escoger aquellos
más jóvenes (total 25), que aceptaran este método terapéutico y que tuvieran la posibilidad de adquirirlos
quedando el resto (30 pacientes) de este grupo para la aplicación de la micropunción
estromal anterior.
Se realizó a cada paciente el método seleccionado y se evaluaron al otro
día, a los
Se les realizó limpieza y desinfección del lente cada 21 días a los
pacientes con L.C.B.T.
Para
evaluar la efectividad de cada método aplicado, hicimos una
clasificación de:
- excelente:
cuando remitieron todos los síntomas en menos de 8 días
- muy
bueno: cuando la eliminación del dolor y resto de síntomas se eliminaron entre
7 y 14 días
- bueno: cuando se eliminó el dolor entre 14 y
21 días pero persistieron uno o más síntomas
- regular:
cuando se eliminó el dolor en un período
de
- malo: cuando persistió el dolor después de los
30 días aunque hubieran mejorado alguno de los otros síntomas.
RESULTADOS
De los 70 pacientes estudiados,
según el método terapéutico empleado, el grupo de edad que más pacientes
presentó fue en las edades comprendidas entre
Tabla I. Distribución por edad, sexo y tipo de método
terapéutico utilizado
|
|
E.C.M.B |
M.P.E.A |
L.C.B.T |
TOTAL |
||||||||||
|
EDAD |
M |
F |
M |
F |
M |
F |
||||||||
|
35-45 |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
- |
- |
1 |
1,4 |
- |
- |
- |
- |
1 |
1,4 |
2 |
2,8 |
4 |
5,7 |
|
|
46-55 |
- |
- |
1 |
1,4 |
- |
- |
2 |
2,8 |
4 |
5,7 |
7 |
10,0 |
14 |
20,0 |
|
56-65 |
2 |
2,8 |
3 |
4,2 |
5 |
7,1 |
16 |
22,8 |
3 |
4,2 |
6 |
8,7 |
35 |
50,0 |
|
66-75 |
1 |
1,4 |
4 |
5,7 |
2 |
2,8 |
4 |
5,7 |
1 |
1,4 |
1 |
1,4 |
13 |
18,5 |
|
76
o + |
1 |
1,4 |
2 |
2,8 |
- |
- |
1 |
1,4 |
- |
- |
- |
- |
4 |
5,7 |
|
Total |
4 |
5,7 |
11 |
15,5 |
7 |
9,9 |
23 |
32,7 |
9 |
12,7 |
16 |
22,9 |
70 |
100 |
Fuente: historias clínicas
El tipo de queratopatía bullosa
según su causa etiológica (tabla II) evidenció que la queratopatía bullosa afáquica
(Q.B.A), fue la que menos se presentó con seis pacientes para un 8,7% y la de
mayor presentación fue la queratopatía bullosa seudofáquica con lente intraocular
de cámara posterior ( Q.B. Seudof.+LIO CP) con 48 para un 68,5%, seguido por la
queratopatía bullosa seudofáquica con lente intraocular de cámara anterior(Q.B.
Seudof.+LIO CA) que se presentó en el
22,8%.
|
Tipo
de Queratopatía |
E.C.M.B |
M.P.E.A |
L.C.B.T |
Total |
||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
Q.B.
Afáquica |
- |
- |
- |
- |
6 |
8,7 |
6 |
8,7 |
|
Q.B. Seudof.+LIO CA |
6 |
8,7 |
6 |
8,7 |
4 |
5,7 |
16 |
22,8 |
|
Q.B. Seudof.+LIO CP |
9 |
12,8 |
24 |
34,2 |
15 |
21,4 |
48 |
68,5 |
|
Total |
15 |
21,4 |
30 |
48,8 |
25 |
35,7 |
70 |
100 |
Fuente: historias clínicas
La remisión del dolor según
el tratamiento utilizado (tabla III) se observó en el 67% de los pacientes que remitieron
su dolor entre uno y siete días. Tanto en
|
Remisión
de Síntomas |
E.C.M.B |
M.P.E.A |
L.C.B.T |
Total |
||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
1-7
días |
2 |
2,8 |
27 |
38,5 |
18 |
25,7 |
47 |
67,0 |
|
8-14
días |
9 |
12,8 |
2 |
4,2 |
4 |
5,7 |
15 |
22,7 |
|
15-30
días |
3 |
4,2 |
1 |
1,4 |
2 |
2,8 |
6 |
8,4 |
|
+
de 1 mes |
1 |
1,4 |
- |
- |
1 |
1,4 |
2 |
2,8 |
|
Total |
15 |
21,2 |
30 |
44,1 |
25 |
35,6 |
70 |
100 |
Fuente: historias clínicas.
Se exponen las complicaciones
que se presentaron según la técnica empleada (tabla IV) las cuales fueron nueve
para un 12,8% del total de pacientes, desglosadas en: retardo en la
epitelización, vascularización corneal periférica, conjuntivitis bacteriana
y alergia a los líquidos de limpieza y
desinfección de los lentes;
comportándose el número de
complicaciones más o menos similar en
los métodos terapéuticos utilizados: dos en M.P.E.A, tres en E.C.M.B y cuatro
en L.C.B.T
Tabla IV.
Complicaciones según método aplicado
|
Método
terapéutico |
A |
B |
C |
D |
Total
۞ |
|||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
E.C.M.B |
2 |
2,8 |
1 |
1,4 |
- |
- |
- |
- |
3 |
4,2 |
|
M.P.E.A |
1 |
1,4 |
- |
- |
- |
- |
1 |
1,4 |
2 |
2,8 |
|
L.C.B.T |
- |
- |
1 |
1,4 |
2 |
2,8 |
1 |
1,4 |
4 |
5,7 |
|
Total |
3 |
4,2 |
2 |
2,8 |
2 |
2,8 |
2 |
2,8 |
9 |
12,8 |
Fuente: historias clínica
۞el % del total de pacientes (70)
Simbología:
A=
retardo de la epitelización (E.C.M.B. y M.P.E.A)
B= vascularización periférica superficial
C= alergia a los líquidos de
limpieza y desinfección
D= conjuntivitis bacteriana
Los
resultados (tabla V) donde evaluamos la efectividad de los métodos empleados en
nuestra investigación, reflejan que la E.C.M.B
recayó en la categoría de muy buena con el mayor porcentaje (60%) del
total de pacientes en los que se utilizó esta técnica terapéutica.
En la técnica
terapéutica de M.P.E.A, la efectividad fue de excelente en el 90% de su
total y en los que utilizaron los L.C.B.T fue bueno con el 60% del total
de pacientes en los que se empleó este método.
Tabla V. Efectividad de cada uno de los métodos
empleados
|
E.C.M.B |
No. |
% |
M.P.E.A |
No. |
% |
L.C.B.T |
No. |
% |
|
Excelente |
2 |
13,3 |
Excelente |
27 |
90,0 |
Excelente |
6 |
24,0 |
|
Muy bueno |
9 |
60,0 |
Muy bueno |
2 |
6,6 |
Muy bueno |
4 |
16,0 |
|
Bueno |
3 |
20,0 |
Bueno |
1 |
3,3 |
Bueno |
15 |
60,0 |
|
Regular |
1 |
6,6 |
Regular |
- |
- |
Regular |
- |
- |
|
Malo |
- |
- |
Malo |
- |
- |
Malo |
-
|
- |
|
Total |
15 |
100 |
total |
30 |
100 |
total |
25 |
100 |
Fuente: historias clínicas
Podemos
concluir que los tres métodos son buenos, pero los mejores resultados se
lograron con
DISCUSION
El dolor ocular es un reto para el Oftalmólogo. La
enucleación y evisceración de un ojo ciego y doloroso son métodos recomendados
porque eliminan permanentemente el dolor (18) sin embargo,
aquellos pacientes que tienen dolor pero
que no son candidatos para esta cirugía
por razones visuales, psicológicas o clínicas, necesitan de alguna variante de
tratamiento que mejore su sintomatología, que alivie su dolor, con o sin
criterio de transplante de cornea, pues la calidad de vida de los mismos se ve
seriamente afectada por el cortejo sintomático que acompaña a esta entidad
(19).
Los objetivos del tratamiento de esta
enfermedad corneal son la mejoría de la visión, la disminución del dolor y las
molestias. La mejor opción seria el trasplante
corneal pero muchos de éstos no son susceptibles a este tratamiento, y otros si
tiene criterio, pero no existe la posibilidad de una cirugía temprana pues la
disponibilidad de donantes es muy escasa y no es suficiente para cubrir todas
las necesidades. Por tanto, se considera de suma importancia la búsqueda de
métodos para aliviar a estos pacientes (11, 14,15).
Según Torres RM, Pizarro-Barrera (1,2) y otros autores refieren que con la edad hay
pérdida de células endoteliales por lo que a mayor edad existe menor población
celular y mayor riesgo de desarrollar edema corneal postquirúrgico, pero es de
significar que con el desarrollo de las nuevas técnicas de cirugía de catarata
la intervención quirúrgica se realizan en
edades más tempranas , por esto explicamos que en nuestros resultados
las edades de mayor frecuencia fueron
entre 55 y 64 años , coincidiendo con estudios de catarata (20) donde ese
rango de edad es el más frecuente, también el predominio del sexo femenino que
encontramos en nuestra investigación coincidió con lo reflejado en la
bibliografía revisada.
Las estadísticas del mundo coinciden en que la
cirugía de catarata seudofáquica es la más frecuente utilizada en la actualidad
y es una de las causas más importantes de aparición de edema corneal y de
queratopatía bullosa como complicación de la misma, que puede ser evitable con
las desarrolladas técnicas e instrumentos quirúrgicos. En Estados Unidos de
Norteamérica para finales del siglo pasado más del 60% de los pacientes de
queratoplastia perforante se efectuaron por edema corneal a pesar de lo
anteriormente expresado y sigue siendo esta alteración corneal, una de las
principales causas de realización de
queratoplastia en el mundo (21).
Después del primer año de padecer esta enfermedad se
agudizan los síntomas y el tratamiento médico no es suficiente, por lo que se
hace necesario utilizar otros métodos que alivien el dolor y los síntomas
asociados (7, 9, 11, 13, 15).
Los dos procedimientos quirúrgicos terapéuticos
utilizados en nuestro estudio necesitan la desepitelización corneal mecánica hasta cerca del limbo, y cuando
está afectado el mecanismo fisiológico normal de epitelización, en estas corneas
enfermas, se necesita más tiempo para regenerar un nuevo epitelio que en
corneas sanas, en varios estudios realizados autores como Escalona Leyva y
Quereda Castañeda (11,16), muestran un tiempo aproximado promedio de siete a diez
días, que es el tiempo que necesitará el paciente para atenuar o remitir su
dolor, al tener un nuevo epitelio adherido al estroma anterior y sin bullas;
coincidieron nuestros resultados con
dichos autores en
Las complicaciones en nuestra investigación fueron
pocas, a pesar de que autores como Vega Quiroga, Díaz S y Merino de Palacios (7, 8,19)
describen graves complicaciones con el
uso del LCBT.
Autores como
Egea MC (22),
Parafita MA (23) y otros, muestran
que entre los factores de riesgo de padecer una queratitis microbiana
(entre un 33 y 65%) se encuentra el uso de los lentes de contacto; nuestros
resultados no coincidieron con ello pues este tipo de complicación fue mínimo.
La complicaciones encontradas utilizando los métodos
terapéuticos de ECMB y MPEA fueron mínimos también en nuestra investigación, a
pesar que en la literatura revisada(20,22) concuerdan en que pueden
observarse necrosis epitelial, aplanamiento de la cornea, vascularización corneal
y retardo en la epitelización, de éstas dos últimas sólo tuvimos dos y un caso,
respectivamente. Opinamos sea debido a las medidas adoptadas en la realización
de estas técnicas alejadas del limbo en aproximadamente
En el análisis de la efectividad de los métodos
empleados cada uno por separado, en los cuales todos los ojos tenían
condiciones similares subjetivas y objetivas, los resultados en
Tanto
CONCLUSIONES
Con la aplicación de estas técnicas se logró mejoría
del cuadro corneal y sintomático en un alto porcentaje de pacientes al
disminuir el número de bullas epiteliales.
No se encontraron recaídas de las mismas, ni síntomas
en los tres meses de seguimiento.
Los pacientes se abstuvieron del uso de medicamentos
tópicos lo que de hecho constituyó
notoria mejoría en la calidad de vida de los mismos.
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Marín Valdés y Dra.
Ibis Sedeño Cr. Utilidad de la lente de contacto blanda terapéutica en
afecciones cornéales Rev. Cubana Oftalmol 1996; 9(1).
Correspondencia: Dra. Silvia
Martínez Quintana: Calle 8va No. 72
Reparto Harlem Holguín. Email:
smartinez@cristal.hlg.sld.cu