Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía Iñiguez Landín”. Servicio
de Nefrología.
Efecto del fenómeno de bata blanca en pacientes con insuficiencia
renal crónica.
White
Coat Effect in Patients with Chronic Renal Failure.
Mauro Cuba
de
1 Especialista de Primer Grado en MGI y de Segundo
Grado en Nefrología. Profesor Instructor. Hospital Lucía Iñiguez
2 Especialista de Primer Grado en MGI y en
Nefrología. Hospital General de Banes
3 Especialista de Primer Grado en MGI y en Bioestadística.
Profesor instructor. Dirección Provincial de Salud
RESUMEN
El fenómeno de bata blanca es la elevación de la presión
arterial, como consecuencia de la reacción hipertensiva provocada por la
presencia del médico o la enfermera cuando realiza su medición. Para determinar
la frecuencia de su aparición en pacientes con insuficiencia renal crónica no
terminal, se realizó un estudio prospectivo de 67 enfermos atendidos en la
consulta de insuficiencia renal crónica del
Hospital “Lucía Iñiguez Landín”. Se
les indicó el chequeo de forma ambulatoria de la presión arterial en su área de
salud, llenándoseles un formulario que recogía los siguientes datos: edad,
sexo, etiología de insuficiencia renal
crónica, peso en Kg, talla, índice de masa corporal, cifra de creatinina,
filtrado glomerular teórico según la fórmula de Cockcroft y Gault, cifras de
colesterol, medicamentos
antihipertensores que tomaba, cifras promedio de PA sistólica y
diastólica en la consulta, cifras promedio de presión arterial ambulatoria
sistólica y diastólica, hábito de fumar y número de consultas recibidas. El 65,67%
de los pacientes presentó el fenómeno de la bata blanca; el promedio de edad de
los afectados fue de 60,61 años que resultó estadísticamente significativo al
compararlo con el resto de los enfermos donde fue de 51,91 años; hubo una
asociación inversa de este fenómeno con la ocupación obrero y el número de consultas
recibidas; se concluyó que fue muy frecuente en la población estudiada y se
recomendó tenerlo siempre presente antes de decidir cambios en la terapéutica
antihipertensiva en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Palabras
clave: fenómeno de bata blanca,
insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial.
ABSTRACT
White coat effect
(WCE) is a reaction which increase
arterial pressure in
patients due the physician or a nurse
presence. A prospective study was done
aimed at knowing the frequency of WCE in 67 patients with
nonterminal chronic renal failure who were attended at
Key words: white coat effect, chronic
renal failure, high blood pressure.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es una de las causas
más fácilmente prevenibles de enfermedades cardiocerebrovasculares (1).
La presión arterial (PA) es usualmente medida por médicos, enfermeras en
hospitales y en la atención primaria de salud, aunque la toma en el hogar se
está haciendo cada vez más popular entre médicos y pacientes (2,3).
El fenómeno de bata blanca (FBB), también llamado
reacción o efecto de bata blanca, es la elevación de
El fenómeno tiende a ser mayor en personas adultas y
en mujeres (5), pero está presente en casi todos los hipertensos y
se atenúa pero no se elimina con el tratamiento medicamentoso (6),
está relacionado con el grado de complicaciones hipertensivas y esta asociación
es más fuerte en personas con hipertensión más severa (7).
Algunos consideran que no es una reacción inocua y que
se necesita reducir o evitar otros factores de riesgo cardiovasculares (8,9)
para prevenir futuras complicaciones. Se observa también en embarazadas
con HTA ligera y se asocia con resultados de la gestación similares a las que
no exhiben el fenómeno (10).
Se ha formulado la hipótesis que el mecanismo
fisiopatogénico del FBB puede estar en relación con la participación de las
vías simpáticas alfa y beta (4) y se afirma que no es específico,
pero podría reflejar una respuesta incrementada al estrés en general (11). Se piensa que probablemente este fenómeno no
sea una reacción específica al médico, sino una respuesta inducida por el
conocimiento acumulado del sujeto que convierte al consultorio médico en un
entorno amenazador.
Debe diferenciarse la hipertensión de bata blanca que
es la existencia de cifras tensiónales elevadas en la consulta médica en
pacientes que muestran cifras normales en la medición ambulatoria de
En pacientes con insuficiencia renal crónica es muy
frecuente
Teniendo en cuenta los antecedentes planteados y nuestra
experiencia personal, nos formulamos la siguiente interrogante ¿Es frecuente el
FBB en los pacientes con IRC?
MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo comparativo de 67
pacientes atendidos en la consulta de IRC del Hospital Clínico Quirúrgico
“Lucía Iñiguez Landín” de la ciudad de Holguín, que aceptaron participar en la
investigación, a quienes se les indicó el chequeo de forma ambulatoria de
La planilla fue recogida el día de la segunda
consulta donde se le llenó un formulario que recogía los siguientes datos:
edad, sexo, etiología de
Se consideró que existía fenómeno de bata blanca
cuando el promedio de las mediciones ambulatorias de
Se realizó una comparación entre los pacientes con y sin fenómeno de bata blanca en relación
con los datos recogidos. Se empleó la
prueba de Student y la prueba de comparación de proporciones para determinar la
significación estadística de los
resultados. Se utilizó la prueba de regresión logística con respuesta
dicotómica para conocer los principales factores asociados con la aparición del
fenómeno de bata blanca. Para el procesamiento estadístico de la información se
empleó el programa informático SPSS 10.0.
RESULTADOS
Se estudiaron 67 enfermos con insuficiencia renal
crónica no terminal, de los cuales el 65,67% presentó el FBB (tabla I). El
promedio de edad de los afectados fue de 60,61 años, que resultó
estadísticamente significativo al compararlo con el resto de los pacientes que
fue de 51,91. No existió diferencia estadísticamente significativa en cuanto al
sexo, etiología de
Hubo una asociación inversa del FBB en la ocupación
obrero, fue más frecuente entre los enfermos sin dicha reacción (30,43 vs.
6,81%) y el número de consultas recibidas fue mayor entre éstos, en comparación
con los que si tuvieron el FBB (6,78 vs. 4,63).
La diferencia entre ambos grupos estuvo cerca de la
significación a favor del grupo con FBB en cuanto al total de hipotensores
utilizados (p= 0,06), el empleo de nefedipino (p= 0,05) y cumplimiento del
tratamiento medicamentoso (p= 0,06). Al utilizar la regresión logística con
respuesta dicotómica (tabla II) de las variables que en el análisis univariado
mostraron relación significativa o limítrofe con el FBB se encontró que solo la
ocupación obrero y el número de consultas recibidas tenían una relación
significativa inversa con la aparición del FBB.
DISCUSIÓN
El FBB fue muy frecuente en el estudio pues estuvo
presente en casi las dos terceras partes de los enfermos y a pesar que el número
total de pacientes no fue grande, debe ser un aspecto a tener presente en el
manejo de éstos. Se plantea que del 20
al 35% de los adultos diagnosticados como hipertensos padecen de este fenómeno (13)
por lo que comparativamente este resultado es de interés clínico y
epidemiológico.
Según la opinión de expertos el FBB es un concepto
cuantitativo que al presentarse en hipertensos subvalora el efecto del tratamiento
(14). Uno de los aspectos más preocupantes al respecto es cuando el
médico constata que con el tratamiento indicado los pacientes no se controlan,
tiende a elevar las dosis sin lograr mejores resultados en la mayoría de los
casos, por lo que estos enfermos son sobre medicados innecesariamente lo cual
provoca el incremento de gastos económicos y la posible aparición de efectos
indeseables (15).
Aunque la diferencia en el promedio de hipotensores
utilizados no resultó significativa, es llamativo que fue considerablemente
superior entre los enfermos con FBB, lo que probablemente guarda relación con
el incremento en el tratamiento cuando no se logra la cifra de PA deseada. Sin
embargo, en un reciente estudio de casos y controles de 276 enfermos
hipertensos (138 tratados y 138 sin tratamiento) quienes se habían tomado
La cifra de PA tomada en consulta no es un buen
parámetro para considerar el nivel de control logrado en el paciente pues el
mismo sobre-estima con frecuencia los valores reales. Stergiou y colaboradores
prefieren la monitorización ambulatoria
de
O'Rorke y colaboradores apoyan la
idea de realizar mediciones de
Por su parte, Baguet y Mallion platean que la ventaja de la
automedición de
El promedio de consultas recibidas fue
significativamente superior en los casos sin FBB, posiblemente relacionado con
un mayor tiempo de seguimiento. Se ha planteado que los pacientes con
enfermedad renal crónica, con atención nefrológica previa, evolucionan más
favorablemente y se reduce la morbilidad y la mortalidad antes y después del
inicio del tratamiento dialítico (20). Consideramos que cuando el
enfermo lleva un tiempo prolongado de seguimiento, llega a establecer mayor
afinidad con su médico, lo que en alguna medida podría reducir el temor al
encuentro y por tanto reducir el temor a la consulta, con lo cual el FBB sería
menor.
En los pacientes hipertensos el hablar ha sido
relacionado con una elevación inmediata y considerable de
En un estudio de 1522 hipertensos, en Italia, se
encuentra una asociación inversa del FBB con el hábito de fumar, en esta
investigación no se encuentra asociación (23). Se ha planteado que
el FBB es mayor en personas de mayor edad (5,23), esto también se observó en
nuestra casuística, a pesar que en el análisis multivariado no tuvo un efecto
significativo.
Se considera que el fenómeno es más frecuente en el
sexo femenino (6,23) que podría reflejar una mayor reactividad en
James, Marion y Pickering encontraron que
En el reporte de Mansoor y colaboradores donde se
estudian prospectivamente 64 pacientes hipertensos se encuentra, en el análisis
multivariado, que la edad es una variable significativa en relación con el FBB
para
Los pacientes con ocupación obrero tuvieron una
probabilidad significativamente menor de presentar el FBB, lo cual está relacionado
de forma indirecta con la edad pues las personas jóvenes son las que
generalmente se mantienen laboralmente activas.
Algunos investigadores consideran que el FBB diluye
la validez y utilidad de
A pesar de, no tener la certeza absoluta que los
equipos con que se hicieron las mediciones ambulatorias de
CONCLUSIONES
El fenómeno de bata blanca fue muy frecuente en la
población estudiada.
La ocupación obrero y el número de consultas
recibidas estuvieron relacionadas con la
aparición del fenómeno de la bata blanca.
El promedio de edad fue significativamente superior
en los enfermos con FBB aunque en el análisis multivariado no tuvo relación con
dicho fenómeno.
BIBLIOGRAFÍA
http://patients.uptodate.com/topic.asp?file=hyperten/11362.
ANEXO
Tabla I. Comparación entre los dos grupos
|
|
Con fenómeno de BB |
Sin fenómeno
de BB |
P |
|
Total de casos (%) |
44(65,67) |
23(34,33) |
|
|
Edad X DS |
60,61 14,2 |
51,91 11,38 |
0,01 |
|
Sexo masculino No(%) |
28(63,6) |
13(56,52) |
|
|
Etiología de Desconocida Diabetes Mellitus Enf. Poliquística Hipertensión Arterial Glomerulop. Crónica Litiasis Obstructiva Reflujo vesicoureteral |
17(38,63) 7(15,9) 5(11,36) 5(11,36) 3(6,81) 2(5,54) 1(2,27) 1(2,27) |
9(39,13) 4(17,39) 3(13,04) 1(1,34) 3(13,04) 2(8,69) 1(4,34) 0 |
|
|
Último grado aprobado X DS |
7,7 2,93 |
7,82 4,96 |
|
|
Ocupación No(%) Jubilado Obrero Ama de casa Desempleado Campesino Cuenta propia Pensionado |
26(59,09) 3(6,81) 3(6,81) 0 1(2,72) 1(2,72) 0 |
6(26,08) 7(30,43) 6(26,08) 2(8,69) 0 0 1(4,34) |
0.02 |
|
Índice de masa corporal X DS |
25,77 5,44 |
24,2 5,03 |
|
|
Hábito de fumar No(%) |
9(20,45) |
8(34,78) |
|
|
Total de hipotensores X DS |
2,27 1,01 |
1,78 0,99 |
0.06 |
|
Hipotensores Utilizados Betabloqueadores IECA Diuréticos Nifedipino Metildopa Verapamilo Nicardipino |
No(%) 20(45,45) 28(63,63) 29(65,9) 12(27,27) 4(9,09) 1(2,27) 1(2,27) |
7(30,43) 19(82,6) 11(47,82) 1(4,34) 2(8,69) 1(4,34) 0 |
0.05 |
|
Cumplimiento del tratamiento. |
40(90,91) No(%) |
16(69,56) |
0.06 |
|
No. de consultas recibidas X DS |
4,63 2,61 |
6,78 4,9 |
0.02 |
Fuente: formulario
Tabla I. Comparación entre
los dos grupos (continuación)
|
|
Con fenómeno de BB |
Sin fenómeno de BB |
P |
|
No. de medidas ambulatorias X DS |
16,29 8,63 |
13,82 8,48 |
|
|
Filtrado glomerular X DS |
23,8 12,81 |
21,98 14,27 |
|
|
Cifras de colesterol X DS |
4,96 1,3 |
4,5 1,13 |
|
|
Anemia No.(%) |
10(22,72) |
7(30,43) |
|
Fuente:
formulario
Tabla II. Regresión logística
con respuesta dicotómica
|
Variables |
B |
S.E. |
Wald |
Sig. |
Exp(B) |
95 % C.I. para EXP(B) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Inferior |
Superior |
|
Obrero |
-2,748 |
1,188 |
5,350 |
,021 |
,064 |
,006 |
,657 |
|
Consultas |
-,235 |
,111 |
4,517 |
,034 |
,791 |
,636 |
,982 |
|
Tratamiento |
1,541 |
,841 |
3,354 |
,067 |
4,670 |
,898 |
24,293 |
|
Nifedipino |
2,802 |
1,558 |
3,235 |
,072 |
16,483 |
,778 |
349,262 |
|
Total medic. |
,560 |
,352 |
2,527 |
,112 |
1,751 |
,878 |
3,492 |
|
Edad |
,023 |
,024 |
,955 |
,328 |
1,024 |
,977 |
1,073 |
|
Constante |
-1,631 |
1,941 |
,706 |
,401 |
,196 |
|
|
Fuente: formulario
Correspondencia: Dr. Mauro Cuba de
Hospital
Lucía Iñiguez Landín. Carretera del Valle S/N y avenida de los
Internacionalistas. CP: 80100. Holguín. Teléfono: 481013 Ext. 306. Correo electrónico:
nefrologia@hcqho.sld.cu