La
prescripción de benzodiacepinas en el adulto mayor, un problema médico social
actual.
Benzodiazepines Prescription in Elderly, a
Current Socio- Medical Problem.
Luis
Manuel Calero González 1, Dania Oropesa
Pupo 2, Manuel González Morales 3, Armando Carlos Roca Socarras
4, Kleydis Blanco Torres 5.
1.
Especialista de Primer Grado en Farmacología. Máster en Longevidad
Satisfactoria. Profesor Asistente de Farmacología. Universidad Médica ”Mariana Grajales Coello”.
2.
Especialista de Primer Grado en Farmacología. Profesor Asistente de
Farmacología. Universidad Médica”Mariana Grajales Coello”.
3.
Especialista de Segundo Grado en Farmacología. Máster en Longevidad
Satisfactoria. Profesor Asistente de Farmacología. Universidad Médica ”Mariana Grajales Coello”.
4.
Especialista de Primer Grado en Gerontología y Geriatría. Master en Longevidad
Satisfactoria. Profesor Asistente de Geriatría. Hospital Provincial Docente “Vladimir
Ilich Lenin”.
5.
Licenciada en Enfermería. Diplomada en Gerontología Comunitaria. Hospital
Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin”.
Responsable
de la correspondencia:
Dr.
Luis Manuel Calero González. Calle Mártires # 280 entre General Salazar y
Prolongación de Maceo. Holguín. E-mail: calero@fcm.hlg.sld.cu
RESUMEN
Se
realizó un estudio de revisión con el objetivo de evaluar el uso de
benzodiacepinas en el adulto mayor. Fue evidente que la prescripción de las
mismas constituye un problema médico - social
debido a su uso irracional y excesivo, por lo que se hace necesario
ejecutar acciones que contribuyan al uso correcto de medicamentos para mejorar
la calidad de vida del paciente geriátrico, así como disminuir los costos en
nuestros servicios de salud. Se incluyó una propuesta de estrategia sustentada
en tres objetivos: incorporar y sostener los conocimientos relacionados con la
farmacología geriátrica, promocionar el uso racional de medicamentos, así como
ejecutar el control sobre los prescriptores.
Palabras
clave: adulto mayor, benzodiacepinas, prescripción.
ABSTRACT
A review study aimed at assessing the use of benzodiazepines in elderly was carried out. The prescriptions
constituted a socio-medical problem due to the excessive irrational use of this
medication. Therefore different actions were developed in order to use this medication
correctly to improve the elderly`s quality of life. A set of strategies was included
based on three objectives: including and maintaining the knowledge regarding
geriatric pharmacology; promoting the rational use of medications as well as to
control the medication prescribing.
Key words: elderly, benzodiazepines,
prescription.
INTRODUCCIÓN
Las
intervenciones de atención médica intentan beneficiar a los pacientes, pero
también pueden causar daño. La Revolución Científico-Técnica provoca la
aparición de nuevas tecnologías y una creciente especialización, sin embargo se
observa una fragmentación, despersonalización y deshumanización de la atención médica.
El
personal de salud se enfrenta ante la posibilidad de incurrir en una diversidad
de errores médicos, por lo tanto debe asumir mayores responsabilidades ante la
sociedad y no sólo responder a viejos imperativos morales. Actualmente a los
preceptos de la ética médica “no haré daño” y “actuaré en beneficio del
enfermo” se añaden los principios bioéticos de “justicia y autonomía” que permiten
la incorporación de la sociedad y del paciente con sus dimensiones culturales,
humanas y éticas, socializando este proceso. La preocupación social por la
existencia de errores médicos crece en todo el mundo y genera la necesidad de
erradicarlos. (1, 2)
El
envejecimiento es un proceso dinámico que se inicia en el momento del
nacimiento y se desarrolla a lo largo de la vida (3). El envejecimiento poblacional (EP) es un fenómeno
mundial y constituye un logro de la humanidad, por la extensión de la vida
humana de forma masiva, hacia edades muy prolongadas.
En
el siglo XX se produce un incremento de la longevidad humana. En los últimos 50
años, gracias a los avances en los conocimientos médicos y tecnológicos la
esperanza de vida al nacer aumenta en todo el mundo. Aproximadamente un millón
de personas llega a los 60 años todos los meses, el 80% de ellas habita en los
países en vías de desarrollo. 4, 5
En
este siglo los adultos mayores (AM) son de los segmentos de la población, uno de
los que crece más rápido en todos los países del mundo. Por consiguiente, todos
debemos impulsar y promover un mayor conocimiento público acerca de cómo hacer
que los últimos años de vida sean más saludables o placenteros y evitar la
dependencia.5
Para
alcanzar una longevidad satisfactoria, debe lograrse un envejecimiento
saludable, condición que comienza mucho antes de los 60 años. Ésta, solo puede
obtenerse al desarrollar desde edades tempranas hábitos, estilos de vida
saludables y con la prevención temprana de algunas enfermedades y
discapacidades. Si bien la mayor parte de los adultos mayores está en
posibilidades de mantenerse libre de discapacidad, la falta de un
envejecimiento saludable desemboca en una vejez "patológica", y una
proporción de ellos, que aumenta con la edad, se torna frágil y necesita apoyo,
atención o institucionalización, muchas veces por el resto de sus vidas. Esto determina
que el crecimiento de la población más vieja conduzca a una creciente demanda
de servicios sociales y de salud.6
Aunque
la mayoría pueden satisfacer sus necesidades con los servicios habituales de
salud donde se atiende la población en general, buena parte de ellos, los
frágiles necesitan de una atención geriátrica especializada, por tener demandas
de salud única y especial. Deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario
con formación en Gerontología.7
Uno
de los aspectos más puntuales a considerar en su atención, es el uso de
fármacos en el paciente senil que requiere un seguimiento especial debido a que
parece existir una relación directa entre edad avanzada e incremento de riesgo
de efectos adversos.
La mayoría de los
estudios demuestran que las personas mayores de 60 años toman un promedio de cinco
a siete medicamentos, casi todos innecesarios. Algunas indicaciones
terapéuticas muy bien definidas en los más jóvenes no están tan claras en los
ancianos.8
En las últimas
décadas las benzodiacepinas (BZD) se convirtieron en uno de los fármacos más
prescritos en la práctica médica general y existe evidencia que más del 10% de
la población de los países desarrollados es consumidora de psicofármacos.
En
algunos estudios se observa que los enfermos geriátricos parecen poseer una
mayor sensibilidad para algunas BZD debido a cambios farmacodinámicos y
farmacocinéticos que ocurren en el anciano y que pueden dar lugar a su
acumulación, sobre todo en aquellas de vida media de eliminación prolongada.9,
10
El consumo de este grupo en
distintos países no parece ir en la línea de las recomendaciones conocidas,
fenómeno también presente en nuestro país donde su uso sigue en aumento por lo
que se demostró en este trabajo que la prescripción de BZD en el adulto mayor
fue un problema medico social en nuestro medio.
DESARROLLO
El
esplendor científico-técnico de la época contemporánea, si bien impacta de
forma positiva en todas las esferas, porta grandes riesgos que ponen en peligro
incluso la supervivencia de la especie humana. Al respecto algunos autores
señalan la incapacidad del progreso tecnológico y del conocimiento científico
para contribuir, por sí solos, al bienestar de la humanidad. 11
Cada
régimen social se vincula con la ciencia de forma diferente, según asuma al
hombre como medio u objeto social, ello determina sus estrategias.
Engels señaló:
“…las necesidades de la técnica hacen avanzar las ciencias mucho más que 10
universidades, donde se elabore y se enseñe el conocimiento teórico…”12
Los
medicamentos se han convertido en la tecnología sanitaria mas ampliamente usada
en la práctica clínica diaria. Su empleo excesivo o mal uso provocan yatrogenias
y efectos adversos, incluida la muerte, sin olvidar la carga económica que
representan.
Se
considera el inicio de la revolución farmacológica a partir de 1940, con una
intensa y creciente producción. La Segunda Guerra Mundial da paso a una
“explosión terapéutica,” 13, 14
Sin
duda alguna, en muchas situaciones constituye herramientas potentes para
alcanzar el control de las enfermedades, pero en otras son solo medidas
coadyuvantes con un papel limitado. En el manejo de la ansiedad y el insomnio,
los medicamentos son parte de la conducta a seguir y especialmente el grupo de
las BZD es el más empleado actualmente.
Las
reacciones adversas a medicamentos son de dos a cinco veces más frecuentes en
los gerontes, a medida que se incrementa su edad (en particular los mayores de
80 años), la gravedad de su enfermedad y el número de fármacos que tome.
En cuanto al uso de benzodiacepinas las más
frecuentes se deben al desajuste de la dosis en relación con el efecto que se
desea conseguir, aparecen sedación, somnolencia, ataxia, disartria, amnesia
anterógrada, incoordinación motora e incapacidad de coordinar movimientos finos
o de responder verbal a estímulos que requieren una respuesta rápida y alteran
la capacidad para conducir vehículos.
En
nuestro país el desafío de una ancianidad saludable deja de ser una excepción y
privilegio para convertirse en una oportunidad
con una esperanza de vida que rebasa los 77 años con programas que
apuntan a una calidad de vida cada vez mejor, si bien en la bibliografía se
plantea que hay cierta superioridad genética femenina en relación con la
longevidad, aún estos datos no son concluyentes, pues otros enfatizan en el papel social de cada
sexo, en las influencias ambientales que rodean al
hombre y a la mujer, con gran impacto en
éstos los servicios de salud, especialmente el empleo racional de los fármacos.15
Es una tendencia a nivel mundial el uso inadecuado de medicamentos
y dentro de ellos el grupo farmacológico de las benzodiacepinas.
Un
estudio realizado en nuestro medio sobre el uso de BZD demuestra una prescripción
irracional excesiva de BZD, donde el fármaco más prescrito es el nitrazepam.
Con respecto a las
indicaciones de este grupo farmacológico, más de la mitad son para la ansiedad, el
clorodiazepóxido es el medicamento más usado para su tratamiento. Le sigue
el insomnio con casi el 20% de las
indicaciones, con el nitrazepam como medicamento más
prescrito; otras indicaciones son para
diversos trastornos psiquiátricos. El
sexo femenino predomina entre los consumidores, coincidiendo con otros autores,
los que refieren una mayor representación femenina en su consumo en esta etapa de la vida; las
mujeres toman más tranquilizantes que los hombres en todos los países
desarrollados que se investigaron.
En América Latina los
datos existentes para Chile señalan una prevalecía anual de consumo de
tranquilizantes de 31,4%. Se encuentra
que por cada consumidor hombre existen dos mujeres, a medida que aumenta la
edad de las personas aumentan los patrones de uso de tipo persistente y
dependiente. En Brasil un estudio, halla que del consumo de psicofármacos el
mayor porcentaje corresponde a las BZD, encontrándose una prevalencia anual de
12,2%, de ella el 71% corresponde a mujeres y la media de edad es de 60 a 74
años.16, 17
Teniendo
en cuenta nuestros resultados similares a los encontrados por otros autores,
consideramos que si bien es cierto una mayor utilización de los servicios de
salud por el sexo femenino, en quienes los
trastornos psiquiátricos comunes se describen con mayor frecuencia, el número
de mujeres supera a los hombres y este
aumento es más pronunciado en las edades más avanzadas. En nuestro país la
tendencia es hacía una disminución del
índice de masculinidad en todos los territorios, con una menor mortalidad en
las mujeres y una migración mayoritariamente femenina hacia las ciudades, comportamiento que además es común en las
grandes ciudades de otros países.18
De
acuerdo con la información de los censos de varios países latinoamericanos,
aproximadamente el 40% de las mujeres adultas mayores se encuentra en la
categoría de viudas, mientras que poco más del 70% de los hombres está en algún
tipo de unión conyugal. La predominancia de la viudez entre las mujeres obedece
no sólo a su mayor longevidad, sino a las pautas sociales y culturales
prevalecientes en nuestra sociedad, que llevan a los hombres a unirse con mujeres
más jóvenes y a mayores oportunidades de establecer una nueva unión después de
la viudez o separación.
En Cuba, en el último
censo demográfico se encuentra que las personas divorciadas también aumentan de
5,1% a 7%, al igual que las viudas, que pasan de 4,5% a 5,1% del total de
personas con 15 años y más, tendencia ésta coherente con el envejecimiento de
la población.18
Las
pérdidas afectivas propias de la vejez se traducen generalmente en estados de
ansiedad y depresión, en especial entre las mujeres; ello sumado al hecho que
las mujeres adultas mayores representarán una proporción cada vez mayor del
total de la población en las próximas décadas, exige crear espacios que presten
especial atención a ellas y a las viudas, en particular.
En
cuanto a la edad, se observa un
predominio de personas entre 60 y 74 años, representando casi el 77% del total. Tanto
a nivel nacional, como en nuestra provincia de Holguín, es precisamente donde
se encuentra el mayor número de adultos mayores, según el último censo de
población y vivienda.18
Ninguno
de los prescriptores refleja la duración del tratamiento, elemento de vital
importancia para evitar la tolerancia y dependencia.
Los criterios mínimos que
el médico debería incluir en la valoración de su prescripción de BZD incluyen
que las nuevas prescripciones se realicen sólo para un uso a corto plazo, y que
se recoja si el paciente que recibe una prescripción (ya sea nueva o repetida)
ha recibido consejo sobre terapias no farmacológicas y sobre los riesgos,
incluido el de dependencia.
En
muchos pacientes las BZD son asociadas a otros fármacos para potenciar su
efecto hipnosedante como: meprobamato, amitriptilina y difenhidramina,
interacciones éstas, que no resultan beneficiosas.
Además su indicación en el tratamiento de
enfermedades malignas donde está bien prescrito el fármaco debido al componente
ansioso que tiene este tipo de paciente, cuando se emitió la receta médica, sin embargo, la indicación
no se corresponde con la utilidad del mismo, al no exponer el trastorno
afectivo que predominaba y sí la patología oncológica de base.
El
mayor prescriptor de BZD es el Médico General Integral (MGI) lo que es lógico
si tenemos en cuenta que el mayor porcentaje de nuestra población es atendida en su atención primaria por este
programa del médico y enfermera de la familia.
En otros países muchas de las consultas realizadas en APS son por
trastornos tan frecuentes como la ansiedad y el insomnio.19, 20
La
prescripción es un proceso lógico deductivo, basado en una información global y
objetiva acerca del problema de salud que presenta el paciente. No debe ser
considerado como un acto reflejo, una receta de cocina o una respuesta a las
presiones comerciales. Después de establecido el diagnóstico definitivo se
requiere de un ejercicio de inteligencia clínica para valorar cual será la
mejor estrategia terapéutica (farmacológica o no), entre todas las posibles
alternativas existentes, aunque esta claro que los dilemas éticos de la
medicina pueden ser concientizados o no y constituyen para el profesional un
elemento de desarrollo o de daño, puede incluso convertirse en una fuente de
conflictos para el mismo. 21
La
selección correcta de un fármaco debe realizarse tomando en cuenta los criterios de eficacia, seguridad,
conveniencia y costo. Debe brindarse un apropiado esquema de tratamiento, de
acuerdo con las características individuales del paciente, en forma verbal y
escrita, para poder facilitar el cumplimiento de la prescripción.
Sí,
importante es tomar la decisión de iniciar una terapéutica determinada, más
importante aún es garantizar un seguimiento apropiado de nuestra conducta
prescriptiva y planificar una evaluación sistemática, no solo de la evolución
clínica de la enfermedad, sino de las consecuencias de ese tratamiento (relación
beneficio-riesgo) en la práctica clínica real. 21
El
uso racional de medicamentos implica obtener el mejor efecto, con el menor
número posible de medicamentos, durante un corto período y a un costo
razonable. Sin embargo, la prescripción irracional o inadecuada de fármacos
ocurre a menudo, produce un desperdicio de recursos, tanto para el país como
para los pacientes y traen como consecuencia un considerable prejuicio al
paciente en cuanto a la falta de resultados positivos y a la incidencia de
reacciones adversas a medicamentos.
La utilización excesiva de
fármacos, a veces por complacencia, contribuye a perpetuar o acentuar las
expectativas erróneas del paciente y en ocasiones del propio prescriptor, de que
los problemas de salud se solucionan siempre con medicamentos y que cada
síntoma o signo debe conducir a una intervención farmacéutica.22
Proponemos la
siguiente proyección estratégica.
Objetivos:
1.
Incorporar y sostener los conocimientos relacionados con la farmacología
geriátrica.
Acciones:
-
Determinar el personal calificado para el desarrollo de las actividades de
capacitación.
-
Incorporar al programa de estudio de farmacología en pregrado, el uso de
fármacos en el adulto mayor, como tema independiente.
-
Incrementar la oferta de cursos de postgrado relacionados con el tema.
-
Realizar cursos de capacitación sobre
utilización de medicamentos.
2.
Promocionar el uso racional de medicamentos.
-
Crear una página WEB que permita divulgar
aspectos relacionados con el tema.
-
Incorporar a los medios de difusión masiva en nuestra provincia a campañas
de educación sanitaria a la población.
-
Confeccionar boletines informativos.
3.
Ejecutar el control sobre los prescriptores.
Acciones:
- Incrementar
los estudios de utilización de medicamentos en los pacientes de edad
geriátrica.
-
Fortalecer el trabajo de los fármacoepidemiólogos,
de los licenciados en farmacia,
médicos y enfermeros para la
identificación y notificación de problemas de salud relacionados con la
prescripción de fármacos en los pacientes ancianos.
-
Incrementar la monitorización, por parte del personal establecido, de recetas
médicas prescritas al adulto mayor.
CONCLUSIONES
Las BZD son uno de los
grupos farmacológicos más prescriptos en el adulto mayor, para la ansiedad y el
insomnio como trastornos más frecuentes. Su uso en nuestro medio es irracional y
excesivo, por lo que anciano puede sufrir las reacciones medicamentosas
adversas descritas para estos fármacos como: caídas, tolerancia, dependencia y
abuso, que junto a un aumento del costo de los servicios de salud constituyen
un problema médico social actual lo que hace necesario ejecutar acciones para
lograr un uso racional de medicamentos.
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