Trabajo original
Hospital Pediátrico Universitario de Holguín. “Octavio de la Concepción de la Pedraja”.
Electromiografía del esfínter anal en pacientes con disfunciones anorrectales.
Anal sphincter electromyography in patients with Anorectal Dysfunctions.
Rafael Trinchet Soler1, Yanet Hidalgo Marrero2, Arianne Espichicoque Megret3, Jianeya Manzano Suárez3 , Ruth Maité Perez Gonzáles4.
1. Doctor en Ciencias en Cirugía Pediátrica. Especialista de Segundo Grado. Profesor Titular. Servicio de Cirugía Pediátrica.
2. Especialista de Segundo Grado en Cirugía Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica.
3. Especialista de Primer Grado en Cirugía Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica.
4. Especialista de Primer Grado en Neurofisiología Clínica. Servicio de Neurofisiología Clínica Hospital Pediátrico Universitario de Holguín “Octavio de la Concepción de la Pedraja.”
RESUMEN
El propósito del trabajo fue evaluar el valor de la electromiografía del esfínter anal en las disfunciones anorrectales. Las disfunciones anorrectales son frecuentemente motivos de consulta en Pediatría, especialmente cuando se acompañan de incontinencia anal. La electromiografía del esfínter anal es un medio poco utilizado en la evaluación y el seguimiento de estos pacientes. Se realizó un estudio de serie de casos en pacientes con disfunciones anorrectales con electromiografía del esfínter anal desde enero de 2002 hasta enero de 2006. Se estudiaron 65 pacientes. Las malformaciones anorrectales representaron la afección predominante con 38 pacientes (58,5%); prevaleció el sexo masculino con 25 pacientes (65,8%). En orden decreciente se encontraron la encopresis y la agangliosis intestinal. En los pacientes con malformaciones anorrectales sin operación definitiva y colostomía la electromiografía permitió apreciar el lugar del esfínter antes del procedimiento quirúrgico correctivo. En los que tenían esta afección y la operación definitiva con colostomía abierta, la electromiografía evitó la operación correctora en un paciente que no tenía actividad muscular del esfínter externo. En los niños ya operados y con la colostomía cerrada se presentaron alteraciones electromiográficas variables en correspondencia con diferentes grados de incontinencia. En los enfermos de encopresis el estudio fue útil para descartar alteraciones funcionales del esfínter. En los pacientes operados de agangliosis intestinal la electromiografía fue patológica. Esta investigación fue un procedimiento de valor en el estudio de la incontinencia anal, que ayudó a definir la conducta y establecer el pronóstico.
Palabras clave: electromiografía, esfínter anal.
ABSTRACT
The purpose of this work is to evaluate the electromyography value of anal sphincter in patients with anorectal dysfunctions. Anorectal dysfunctions are frequent reason of pediatric consultation in children, especially with anal incontinence. A study of series of cases in patient with anorectal dysfunctions was carried out from January 2002 to January of 2006. 65 patients were studied. Anorectal malformations (ARM) represented the predominant affection with 38 patients (58.5%), prevailing the male sex in 25 patients (65.8%). Encopresis and intestinal agagliosis dicrease was observed. Sphincter was found before surgical treatment through electromyography in patients with anorectal malformations and colostomy; in those with definitive operation and open colostomy, it avoided the operation in a patient that did not have muscular activity of the external sphincter. In children already operated and with closed colostomy several electromyography changes were observed in correspondence with different incontinence grades. In encopresis cases the study was useful to rule out sphincter functional alterations. Electromyoghaphy was pathological in all the operated patients of intestinal aganglionosis. This procedure was very useful for anal incontinence study that helped to determine and establish the prognosis.
Key words: electromyography; anal sphincter.
INTRODUCCIÓN
Las disfunciones anorrectales constituyen un motivo frecuente de consulta en Pediatría (1); dentro de ellas las malformaciones anorrectales constituyen el 25% de las malformaciones digestivas y se presentan con una frecuencia de uno por cada 5000 nacidos vivos (2).
En la provincia Holguín tienen una prevalencia de 0,27 por cada 10000 nacidos vivos(3), valor este comparable con la prevalencia reportada internacionalmente(2). En muchos de los pacientes operados en nuestro servicio, la evolución no es satisfactoria a pesar del tratamiento quirúrgico adecuado, y a largo plazo el paciente queda incontinente, contrario a lo que esperan tanto el médico como la familia. En este resultado influye la carencia de instrumentos adecuados para evaluar objetivamente la estructura y función del esfínter anal antes y después de las intervenciones quirúrgicas.
Es importante estudiar los niños con disfunciones anorrectales mediante la electromiografía con aguja concéntrica del esfínter anal externo con el fin de localizar el esfínter en caso que exista y evaluar objetivamente su estado funcional. Así se contribuye a un diagnóstico más exacto y por tanto, a lograr un tratamiento adecuado (4).
La conducta a seguir en pacientes con MAR ha evolucionado mucho desde que en el siglo XVII se hizo el primer reporte de corrección quirúrgica seguida de dilataciones (5,6). En los últimos años los aportes de Peña han revolucionado la terapéutica y se ha logrado mejorar el pronóstico(7, 8).
En Cuba se utilizan las técnicas quirúrgicas que mejores resultados han demostrado internacionalmente (7), sin embargo, en muchos niños los recursos para localizar el esfínter se limitan a la estimulación de la región anal durante el acto quirúrgico para tratar de detectar la respuesta contráctil y marcar entonces el área que corresponde al mismo. De modo que siguen faltando estudios que guíen al cirujano a determinar el estado y la localización del esfínter antes de la operación y permitan decidir con mayor certeza, si cerrar o no la colostomía y en qué momento hacerlo de acuerdo con la competencia funcional del mismo.
A nivel internacional se emplean estudios imagenológicos como el ultrasonido endorrectal y la resonancia magnética para estudiar las características de la región anorrectal, especialmente las del esfínter anal (9). En nuestro país no disponemos de tales técnicas hasta el momento y su introducción resultaría costosa, por lo que ante la necesidad de disponer de un examen capaz de evaluar la función esfinteriana, la EMG con electrodo de aguja concéntrica constituye una alternativa viable que no requiere de ningún gasto adicional y puede realizarse con los equipos y accesorios ya disponibles en la red nacional de neurofisiología clínica.
Se ha demostrado que en las disfunciones anorrectales el electromiograma con electrodo de aguja es la exploración neurofisiológica más importante(10,11,12,13,14,15). Los primeros exámenes de este tipo datan del 1929. (16,17)
MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo de serie de pacientes, cuyo universo de trabajo estuvo constituido por pacientes con disfunciones anorrectales atendidos en el Servicio de Cirugía del Hospital Pediátrico "Octavio de la Concepción de la Pedraja", de Holguín en el período comprendido desde enero de 2002 hasta enero de 2006.
Criterios de inclusión:
Pacientes con MAR sin operación definitiva solo con colostomía temporal.
Pacientes con MAR con operación definitiva, pendiente el cierre de la colostomía.
Pacientes con MAR con la operación definitiva y colostomía cerrada.
Pacientes con agangliosis intestinal operados que quedan incontinentes.
Pacientes con encopresis.
Criterios de exclusión:
Pacientes con lesiones dermatológicas o inflamatorias en la región anal o perianal.
Pacientes cuyos padres nieguen su consentimiento para realizar el estudio.
Variables:
Sexo.
Tipo de afección:
MAR:
Sin operación definitiva con colostomía.
Con operación definitiva y colostomía abierta
Con operación definitiva y colostomía cerrada
Agangliosis intestinal
Encopresis
1. Malformaciones congénitas asociadas.
2. Hallazgos al examen físico: normal o patológico.
3. Características del examen rectal: normal o patológico.
4. Presencia de colostomía
7. Grado de incontinencia, la incontinencia se clasificó en grados del I al V dependiendo de la frecuencia:
Grado I: sólo en condiciones excepcionales.
Grado II: ocasionalmente pero no más de dos veces por semana.
Grado III: más de dos veces por semana, pero hay días que no.
Grado IV: todos los días, pero a veces avisa.
Grado V: permanente.
8. Presencia de incontinencia urinaria. Se midió en los niños mayores de tres años para la continencia diurna y mayores de siete años para la nocturna. Se consideró incontinente cuando el niño no avisaba antes de orinar y cuando no es capaz de retener la orina. Estos datos se tomaron del interrogatorio a la madre.
Procedimientos: se utilizó sedación con midazolán (19). Se localizó la presencia o no de actividad muscular. Después de la inserción, cuando se encontró actividad muscular, se dejó el electrodo inmóvil por unos segundos hasta un minuto y se pidió al paciente que se relajase.
Tras este tiempo llegó a hacerse constante el número de unidades motoras descargando lo cual correspondió a la actividad tónica en reposo. Durante este período se evaluó el grado de actividad tónica en reposo, si era normal, aumentada o disminuida; también se buscó la actividad espontánea patológica que se diferenció de la actividad en reposo normal por su morfología y sonido característico. (19)
RESULTADOS
Al agrupar a los pacientes según el tipo de afección (el gráfico 1) predominaron los pacientes con las malformaciones anorrectales, 38 pacientes (58,5%)
Grafico 1. Distribución por grupos de afecciones
Fuente: base de datos
Del total de pacientes estudiados, 42 pertenecían al sexo masculino (64,6%) y 23 al femenino (35,3%).
En los tres grupos principales prevaleció el sexo masculino con un 65,8% de los pacientes con MAR, el 60% de las encopresis y el 66,6% de las agangliosis.
Se presentaron malformaciones asociadas en 19 pacientes (28,8%), con predominio de las estenosis hipertróficas del píloro presente en cuatro (6,1%), seguidas por las atresias duodenales y los riñones en herradura en tres pacientes (4,6%) cada una. Otras anomalías diagnosticadas fueron las epispadias, las hipospadias, los estados intersexuales y las tetralogías de Fallot, en dos pacientes (3%) en cada malformación. Un paciente presentó apéndice y hoyuelo preauricular (1,5%) (tabla 1)
Tabla I. Malformaciones asociadas.
|
Malformación |
Número |
Porcentaje |
||
|
Estenosis hipertrófica del píloro |
4 |
6,1% |
||
|
Atresia duodenal |
3 |
4,6% |
||
|
Riñón en herradura |
3 |
4,6% |
||
|
Estado intersexual |
2 |
3,0% |
||
|
Epispadia |
2 |
3,0% |
||
|
Hipospadia |
2 |
3,0% |
||
|
Tetralogía de Fallot |
2 |
3,0% |
||
|
Apéndice y hoyuelo preauricular |
1 |
1,5% |
||
|
Total |
19 |
28,8% |
||
Fuente: historias clínicas
En la tabla II se muestran los hallazgos al examen físico de la región perineal. En 36 de los 65 pacientes, el examen fue normal (55,4%).
Tabla II. Hallazgos al examen físico.
|
Número |
Porcentaje |
|
29 |
44,6% |
|
36 |
55,4% |
|
65 |
100% |
Fuente: historias clínicas
En 40 pacientes el examen fue normal (61,6%) y en 16 patológico (24,6%). En otros nueve no se pudo realizar por presentar imperforación anal o cloaca (13,8%)
(tabla III)
Tabla III. Resultados del examen rectal
|
Examen rectal |
Número |
Porcentaje |
|
Normal |
40 |
61,6 |
|
Patológico |
16 |
24,6 |
|
No realizado |
9 |
13,8 |
|
Total |
65 |
100 |
Fuente: historias clínicas
Respecto a las características y el estado de la colostomía, 44 pacientes (67,4%) la presentaban, 15 (34%) de ellas abierta. Veintiuno no tenían colostomía (32,3%).
El gráfico 3 muestra el grado de incontinencia fecal presente en los pacientes, 28 pacientes (43%) con incontinencia, de ellos 18 presentaban grado V (27,6%), ocho grado IV (12,3%) y dos tenían grado III (3%). No se presentaron pacientes con incontinencias grado I, ni II.
Gráfico 3. Grados de incontinencia fecal
Fuente: base de datos
Seis pacientes (9,3%) presentaron incontinencia urinaria (tabla IV).
Tabla IV. Incontinencia urinaria
|
Grado de continencia |
Número |
Porcentaje |
|
Continente |
59 |
90,7% |
|
Incontinente |
6 |
9,3% |
|
Total |
65 |
100% |
Fuente: historias clínicas
Los resultados finales del estudio electromiográfico (tabla V) fueron normales en 40 pacientes y patológica en 25 para un 61,5% y 38,5%, respectivamente.
Tabla V. Resultados electromiográficos
|
Resultados |
Número |
Porcentaje |
|
EMG normal |
40 |
61,5% |
|
EMG patológica |
25 |
38,5% |
|
65 |
100% |
Fuente: historias clínicas
Entre los hallazgos patológicos se encontraron: un paciente en el que no existía actividad muscular en todo el esfínter (1,5%), cinco con actividad muscular disminuida en todo el esfínter (7,7%), tres con hemiesfínter incompetente (4,6%), ocho con polifasismo y en igual número con denervación (12,3%) (tabla VI).
Tabla VI. Hallazgos en la electromiografía patológica
|
Hallazgos |
Número |
Porcentaje |
|
Actividad muscular ausente en los cuatro cuadrantes. |
1 |
1,5 |
|
Actividad muscular disminuida en los cuatro cuadrantes. |
5 |
7,7 |
|
Hemiesfínter competente |
3 |
4,6 |
|
Polifasismo. |
8 |
12,3 |
|
Denervación |
8 |
12,3 |
|
Total |
25 |
100 |
Fuente: historias clínicas
Los resultados electromiográficos por grupos de pacientes (tabla VII) fueron los siguientes:
En los nueve pacientes con MAR sin operación definitiva y colostomía abierta la electromiografía fue normal (100%). En el subgrupo de los seis pacientes con MAR con operación definitiva y colostomía abierta, la electromiografía demostró que no existía actividad muscular en todo el esfínter en un caso. En los cinco restantes el estudio fue normal.
Tabla VII. Resultados electromiográficos por grupos de pacientes
Grupo |
EMG |
Total |
|
normal |
patológica |
||
|
MAR sin operación definitiva y colostomía abierta |
9 |
_ |
9 |
|
MAR con operación definitiva y colostomía abierta |
5 |
1 |
6 |
MAR operados con colostomía cerrada |
16 |
7 |
23 |
|
Agangliosis |
_ |
6 |
6 |
|
Encopresis |
10 |
10 |
20 |
|
Incontinencia de otras causas |
_ |
1 |
1 |
Total |
40 |
25 |
65 |
Fuente: historias clínicas
En el subgrupo de los 23 niños con MAR operados con colostomía cerrada, 16 (69,5%) tuvieron una electromiografía normal y los otros siete presentaron alteraciones electromiográficas variables y con diferentes grados de incontinencia.
En los seis pacientes operados de agangliosis intestinal la electromiografía fue patológica.
De los 20 pacientes que presentaron encopresis en diez la electromiografía fue normal y en los diez restantes se presentaron diferentes grados de lesiones que fueron tratadas individualmente de acuerdo con la edad del paciente, el cuadro clínico y el grado de encopresis.
DISCUSIÓN
La electromiografía del esfínter anal externo es un procedimiento mínimamente invasivo que de acuerdo con nuestros resultados, se puede realizar en niños de cualquier edad, bajo sedación ligera con el uso de Midazolán por vía nasal. (17). En casos de recién nacidos, pueden utilizarse otros métodos de sedación (21,22). La incontinencia fecal, a veces combinada con deformidad de las extremidades, constituye verdaderamente un triste porvenir para los pacientes y requiere de un abordaje multidisciplinario que incluye no solo al paciente sino a su familia, los médicos y la sociedad (1, 23, 24, 25, 26).
Se pueden acompañar de incontinencia fecal malformaciones congénitas como la espina bífida, el mielomeningocele, la agangliosis intestinal y las malformaciones anorrectales (27).
De los casos estudiados, 25 presentaron una electromiografía patológica y a partir de estos hallazgos proponemos una clasificación general de las alteraciones electromiográficas, que aunque reportadas en la literatura (28,29) no habían sido agrupadas de esta manera.
En el primer grupo se incluyeron los pacientes en los que el esfínter no presentaba actividad muscular en los cuatro cuadrantes. Afortunadamente esta variante se presentó en un solo caso en que se decidió no cerrar la colostomía.
Como segundo grupo, nos referimos a los enfermos con actividad muscular disminuida en los cuatro cuadrantes y éste fue, como su nombre lo indica, en el que el grado de contracción estuvo presente pero pobre y se manifestó clínicamente como un esfínter débil con poca respuesta a los estímulos.
En el tercer grupo se incluyeron los pacientes con lesiones del hemiesfínter y en el cuarto los que presentaron polifasismo. Este hallazgo desde el punto de vista neuromuscular representa una alteración considerable que expresa reinervación,(30) lo que lo diferenció del último grupo en el que se incluyeron las lesiones tipo denervación(23)(28). Ambas alteraciones pueden coincidir, pues la reinervación se presenta como una respuesta del organismo a la denervación.
Si estos hallazgos se conjugan con una evolución prolongada puede vislumbrarse un mal pronóstico de la continencia y ello permite adoptar diferentes conductas terapéuticas.
Los pacientes estudiados fueron fundamentalmente pacientes con MAR en diferentes etapas de su tratamiento y agangliosis con incontinencia a los que se sumaron pacientes sin antecedentes de intervenciones quirúrgicas que sufrían de encopresis. Es precisamente en estos grupos de afecciones donde tiene indicación la electromiografía (31), por lo que consideramos que la relación de esta variable con el sexo y antecedentes personales es de poco valor.
Al relacionar los grupos de afecciones con el resultado electromiográfico consideramos que para precisar el lugar exacto del esfínter anal externo y su actividad en pacientes con MAR no operado con colostomía, esta prueba fue muy útil y demostró en todos los casos que la actividad del esfínter era buena.
Una vez que se interviene quirúrgicamente un paciente con una MAR y se le realiza la intervención definitiva con colostomía temporal derivativa surge el dilema de saber si el paciente es continente o no antes del cierre de la colostomía como tercer y último tiempo quirúrgico.
La electromiografía resultó de gran utilidad en estos casos pues permitió emitir un pronóstico de continencia para después del cierre y en algunos casos variar la conducta. En la serie se presentó un paciente donde la demostración de lesión esfinteriana en los cuatro cuadrantes permitió modificar la estrategia de tratamiento hacia una colostomía permanente evitando la incontinencia de por vida.
CONCLUSIONES
La clasificación de los resultados electromiográficos propuesta es sencilla y agrupa sus principales hallazgos. La electromiografía fue un procedimiento que tuvo valor en el estudio de la incontinencia anal; ayudó a definir la conducta y brindó una estimación pronostica de los pacientes con disfunción anorrectal y se pudo realizar a cualquier edad. El uso del Midazolán para lactantes y niños mayores fue efectivo para lograr la sedación que requiere una EMG del esfínter anal.
La EMG del esfínter anal puede utilizarse en los casos de incontinencia en general y en las MAR en particular.
BIBLIOGRAFÍA