Trabajo original
Departamento de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin”de Holguín.
Cirugía Videotoracoscópica en 103 pacientes consecutivos. Enero de 1997 a Enero del 2006.
Surgery Videotoracoscópic in 103 consecutive patients. January from 1997 to January of the 2006.
Alberto Garrido González1, Osmel García Hernández1, Agustin Morejón Borjas1, Carlos
Ramírez Torres1, Eliécer Machado Álvarez1.
1Especialista de Primer Grado en Cirugía. Profesor Instructor de Cirugía. Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin”de Holguín.
RESUMEN
Presentamos un trabajo descriptivo de serie de casos, realizado en una muestra selectiva, los objetivos es la introducción de una nueva técnica, la cirugía videotoracoscópica, así como conocer los resultados de la misma, se confeccionó una encuesta para la recolección de los datos los cuales fueron tabulados y presentados en forma de cuadro. Se introdujeron 8 procederes diferentes que incluyen: vagotomía troncular transtorácica, videotoracoscopia diagnóstica y biopsia, resección de bullas con abrasión pleural, denervación simpática del miembro superior, hemostasisa y evacuación de hemotórax, debridamiento y drenaje de empiemas, colocación de catéter electrodo miocárdico y resección de tumores pulmonares periféricos. Las cuales se realizaron con un 2.91 % de complicaciones, sin necesidad de conversiones a cirugía convencional y sin defunciones. Es significativo destacar que para la ejecución de la técnica se utilizó el mismo instrumental de videolaparoscopia, a tórax cerrado y con neumotórax controlado a baja presión de CO2 entre 8 y 10 mm de Hg por técnicas de 3 y 4 puertos según la necesidad del proceder. La adquisición de tubos de ventilación selectiva permitió realizar en 4 pacientes videotoracoscopia video-asistida con realización de sutura manual. Como conclusión del trabajo, consideramos que la toracoscopia es un proceder fácil, seguro y efectivo al ser realizado por personal bien entrenado. No se presentaron conversiones ni defunciones.
Palabras claves: videotoracoscópia, cirugía videotoracoscópica asistida, neumotórax.
ABSTRACT
We present a descriptive stock work of carried out in a selective sample of cases, the objectives are the introduction of a new technique, the videothoracoscopic surgery, and also to know the result of it, an inquiry is made for the collection of the data which was tabulated and presented in graphs and tables. 8 different procedures in the videothoracoscopic surgery were introduced. They include diagnostic, transthoracic troncular vagotomy, videothoracoscopic and biopsy, resection of noises with pleural abrasion, nice denervation of the superior member, hemostase and evacuation of hemothorax, debridament and drainage of empyemas, catheter placing myocardial electrode and resection of pulmonary peripheral tumors. 2.91 % of complications occurred. Without need of conversion to conventional surgery an without deaths. It is significant to highlight that for the execution of this technique the same instrumental of vieolaparoscopic was used, to fenced-in garden thorax and with pneumotorax controlled to
low pressure of CO2 between 8 and 10 mm of Hg for technique of 3 and 4 ports according to the necessity of the procedure. The acquisition of ducts of selective ventilation permitted carry out videotoracoscopic-assisted with realization of manual suture. As conclusion of work, it consider that the toracoscopic is an easy procedure, sure and effective when it is done by well trained personal.Neither complications nor deaths appeared.
Key words: thoracoscopy; video-assisted thoracoscopic surgery; pneumothorax.
INTRODUCCIÓN
Desde que el genial Hans-Cristian-Jacobeus en Suecia en el año 19101,2,3realizará la primera toracoscopia utilizando un citoscopio hasta hoy han pasado 87 años sin que este proceder se realizará en nuestro centro de forma sistemática. Con el advenimiento de las videocámaras modernas en 1988 y el desarrollo de la instrumentación con fuente de luz fría, laparoinsufladores, sumado al desarrollo de técnicas anestésicas, en el transcurso de las últimas 8 décadas permitieron que la toracoscopia comenzará a lograr popularidad y aceptación; la velocidad con que se introducen nuevas técnicas y complejos procederes terapéuticos han hecho cada vez más rápida la adopción de los mismos incluso sin esperar a veces de los estudios prospectivos al azar que avalen los resultados. Con el siguiente trabajo queremos presentarles los procedimientos efectuados para la implementación de la cirugía videotoracoscópica en nuestro hospital y mostrales los primeros resultados.
MÉTODO
Estudio descriptivo de serie de casos, realizada en una muestra selectiva, la encuesta recogió las principales variables: complicaciones, conversiones, defunciones así como el tiempo quirúrgico promedio, los datos fueron tabulados y presentados en forma de cuadros para su análisis estadístico, los estadígrafos fueron la frecuencia absoluta y el método porcentual. El método de anestesia utilizado fue la general orotraqueal con tubos convencionales, para la realización del campo operatorio se realizó neumotórax con CO2.
A baja presión entre 8 y 10 mm de Hg, monitorización constante de las funciones respirtoria y cardiovascular, se empleo el mismo instrumental básico para la colecistectomía videoendoscópica en la cirugía videotoracóscopica.
RESULTADOS
La primera cirugía videotoracoscópica la realizamos en una paciente con una ulcera péptica recidivante luego de vagotomía troncular transabdominal, en la cual se ejecutó una técnica de vaguectomía troncular transtorácica videoendoscópica siendo el proceder que con mayor frecuencia se realizó en nuestra serie como pueden observar en el cuadro1, con un total de 32 pacientes que evolucionaron satisfactoriamente con una resolución de su enfermedad en un 100 %, estos resultados los reportan la mayoría de los autores revisados4.
En nuestra casuística el segundo lugar lo ocupó el tratamiento del neumotórax no resolutivo que con frecuencia encontramos la presencia de bullas enfisematosas, las cuales fueron factibles a ser resecadas por videotoracoscopia y complementadas con abrasión pleural con electrocirugía en 6 de los 8 pacientes operados, requiriendo 2 de ellos videoasistir por pequeñas incisiones de 3 a 4 cms sobre el sitio bulloso para facilitar la sutura de forma manual por no contar con instrumentos adecuados al igual que lo han realizado otros cirujanos5,6,7,8,9,10,11,12.
Cuadro1. Cirugía Videotoracoscópica. Hospital Lenin.1996-2006.
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Procederes |
No de casos |
|
Vaguectomías tronculares |
32 |
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Abrasiones pleurales |
23 |
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Biopsias |
9 |
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Resecciones tumores periféricos |
9 |
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Simpatectomías |
8 |
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Resecciones de bullas |
8 |
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Videotoracoscópia exploradora |
5 |
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Drenaje de empiemas |
4 |
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Evacuación de hemotórax |
3 |
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Diverticulectomía esofágica |
1 |
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Colocación de catéter miocárdico |
1 |
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Total |
103 |
Fuente: Datos del autor.
En la actualidad la mayoría de las instituciones hospitalarias utilizan la videotoracoscopia en el primer nivel de la metodología diagnóstica de las masas pleuropulmonares y mediastinales13.14.15.16, realizamos 9 biopsias en tumores y 9 resecciones de tumores periféricos que permitieron la efectividad del diagnóstico en el 100 % de los casos, con menor trauma operatorio y por consiguiente rápida recuperación del paciente debido a menor dolor postoperatorio, mejor resultado cosmético, corta estadía hospitalaria y mayor impacto social.
El rescate de la técnica de denervación simpática torácica por vía videotoracoscópica beneficio a pacientes del servicio de Angiología con necrosis de los pulpejos de los dedos por fenómeno de Raynaud y enfermedad de Berger, que evitaron una amputación por tal causa, así como pacientes con hiperhidrosis palmar severa que encontraron en la simpatectomias su curación, la misma se realizó con técnica de 3 puertos y con resección del tercio distal de T1,T2,T3,T4, y T5, en los casos vasculares y en la hiperhidrosis por tener sudación de la cara ,axilas y regiones palmares de las manos, no se reportaron complicaciones en estos pacientes, se dejó un drenaje en sello de agua en las primeras 24 horas que fue retirado después de control radiológico, ya que utilizamos neumotórax con CO2 a baja presión.
El debridamiento y drenaje de empiemas crónicos en los cuales otros métodos de tratamiento no habían sido efectivos; dos de los cuatro casos tratados eran niños de 6 y 13 años en los que fue necesario en un caso el cierre de una fístula broncopleurocutánea y en el otro realizar una decorticación pulmonar de forma videoasisstida respectivamente.
La colocación del catéter electrodo miocárdico se efectuó en una anciana con rechazos reiterados a los catéteres endocárdicos y sepsis de los bolsillos, se uso una posición anterolateral izquierda con inclinación de 45 grados a la derecha y 4 puertos, su evolución fue espectacular.
Cuadro 2. Complicaciones en los 103 pacientes operados. Cirugía videotoracoscópicas.
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Complicaciones |
No de casos |
% |
|
No resolución de neumotórax |
2 |
1.94 |
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Hemotórax pequeño residual |
1 |
0.91 |
|
Total |
3 |
2.91 |
Fuente: Datos del autor.
En el cuadro 2 se relacionan 3 complicaciones, 2 por neumotórax no resolutivos después de abrasión pleural y drenaje de neumotórax y un hemotórax pequeño residual después de una resección bullosa que no requirió tratamiento, en los 2 primeros casos fueron reintervenidos por cirugía convencional.
Cuadro 3. Tiempo Quirúrgico Promedio en minutos.
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Procederes |
Tiempo Quirúrgico (min.) |
|
Debridamiento y drenajes de empiemas |
140 |
|
Resección de bullas y abrasión pleural |
120 |
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Resección de tumores Pulmonares Periféricos |
110 |
|
Hemostasia y evacuación de hemotórax |
20 |
|
Colocación de catéter miocárdico |
20 |
|
Vaguectomia troncular transtorácica |
15 |
|
Simpatectomias |
15 |
|
Videotoracoscopia y biopsia |
10 |
Fuente: datos del autor.
Le señalamos el tiempo quirúrgico promedio en estos 8 procederes introducidos y como pueden observar en el cuadro.3, el mayor de ellos se trató en los casos de empiemas con 2 horas y 10 minutos como promedio, siguiéndole la resección de bullas y abrasión pleural, pero siempre es mucho menor al de la cirugía convencional y es debido al tiempo que demora el cierre de la toracotomía y a medida que avance la tecnología de la instrumentación su tendencia será a disminuir17,18,19,20. De los 103 pacientes intervenidos por videotoracoscopia no fue necesaria la conversión a cirugía convencional durante la ejecución del proceder, no se presentaron defunciones ni en el trans ni postoperatorio.
CONCLUSIONES
Se introdujeron 8 procederes diferentes en forma escalonada en la cirugía videotoracoscópica.
El tiempo quirúrgico promedio osciló entre los procederes más simples a los más complejos entre 10 minutos a 140 minutos pero comparativamente son inferiores a la cirugía convencional.
Las complicaciones se presentaron en el 2.91 % de nuestros casos.
En dos pacientes fue necesaria la reintervención por cirugía convencional por neumotorax no resolutivo luego de abrasión pleural videotoracoscópico.
No existió mortalidad en ninguno de nuestros pacientes
BIBLIOGRAFÍA
Correspondencia: Dr. Alberto Garrido González, cirujano del Departamento de Cirugía de la Facultad de Ciencias Médicas de Holguín, servicio de Cirugía General del Hospital Docente Provincial “Vladimir Ilich Lenin” de Holguín. Dirección Particular: Mártires 58 altos entre Agramonte y Garayalde Holguín. Teléfono: 424024, Correo elecrtónico: agarrido@cristal.hlg.sld.cu