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Correo Científico Médico de Holguín 2006;10(2)

Trabajo de revisión.

Hospital Docente Fermín Valdés Domínguez. Dirección Provincial de Salud. Holguín.

Demencia asociada a la enfermedad por cuerpos difusos de Lewy.

Dementia associated with Lewy body disease.

Armando Carlos Roca Socarrás¹, Kleydis Blanco Torres², Juan Carlos Baster Moro^3.

1Especialista de Primer Grado en Gerontología y Geriatría. Hospital Fermín Valdés Domínguez. Holguín.

2 Licenciada en Enfermería. Diplomada en Gerontología Comunitaria. Hospital Provincial Docente V. I. Lenin.

3 Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Gerontología Comunitaria. Dirección Provincial de Salud.

RESUMEN

La enfermedad por cuerpos de Lewy es un síndrome clínico patológico descrito recientemente responsable de más del 20% de todos los casos de demencia en ancianos. Los cuerpos de Lewy son inclusiones neuronales esféricas, intracitoplasmáticas, eosinofílicas con neurofilamentos proteicos anormalmente fosforilados, α sinucleina, ubiquitina y enzimas asociadas. La presentación clínica de la enfermedad por cuerpos de Lewy varía de acuerdo al sitio de formación de los cuerpos de Lewy y asociado a la pérdida neuronal. Han sido descritos tres síndromes clínicos patológicos principales –desordenes en el movimiento, insuficiencia autónoma y demencia-. El parkinsonismo es la forma más común de presentación de la enfermedad desarrollada en la mitad de la vida. En los ancianos una mezcla de deterioro cognitivo, autonómico y disfunción motora es más frecuente. Utilizando criterios operacionales la demencia por cuerpos de Lewy puede ser diagnosticada clínicamente con una seguridad similar a la conseguida con la enfermedad de Alzheimer o la de Parkinson. Precauciones extremas hay que tener con el uso de neurolépticos. Los inhibidores de la colinesterasa pueden ser particularmente efectivos en la demencia por cuerpos de Lewy.

Palabras clave: Cuerpos de Lewy, demencia, ancianos.

ABSTRACT

Lewy bodies disease is a relatively recently described clinicopathological syndrome that accounts for up to 20% of all cases of dementia in old age. Lewy bodies (LB) are spherical, intracytoplasmic, eosinophilic neuronal inclusions comprising abnormally and phosphorylated intermediate neurofilament proteins, α synuclein, ubiquitin, and associated enzymes. The clinical presentation of LB disease varies according to the site of LB formation and associated neuronal loss. Three main clinicopathological syndromes have been described –movement disorder, autonomic failure, and dementia. Parkisonism is the most common presentation of LB disease developing in middle life. In older patients, a mixture of cognitive, autonomic, and motor dysfunction is more common. Using operationalised criteria, dementia LB can be clinically diagnosed with and accuracy similar to the achieved for Alzheimer’s disease or Parkinson’s disease. Extreme caution in the use of neuroleptic medication is advised. Cholinesterase inhibitors may be particularly effective in dementia LB.

Key words: Lewy bodies, dementia, elderly men.

INTRODUCCIÓN

Mientras trabajaba en los laboratorios Alzheimer en Munich, entre 1910 y 1912, el neuropatologo alemán Friedreich Lewy describe por primera vez los cuerpos de Lewy en los núcleos del tallo cerebral de pacientes con enfermedad de Parkinson ⁽¹⁾. Aunque Hassler ⁽²⁾, citado por Woodard ⁽³⁾, realiza la primera mención de cuerpos de Lewy corticales en asociación con demencia; el primer caso específico descrito en la literatura no aparece hasta 1961 en que Okazaki y colegas ⁽⁴⁾ publican dos casos de ancianos hombres que presentan deterioro cognitivo y desarrollan demencia severa. En los próximos 20 años algunos casos similares se reportaron ⁽⁵⁾, pero el conocimiento de la enfermedad por cuerpos de Lewy como causa frecuente de demencia llegó a finales de los años 80 con el mejoramiento de los métodos de tinción. Los cuerpos de Lewy corticales pierden el característico núcleo y halo, haciendo difícil la identificación con los métodos de tinción tradicionales de hematoxilina y eosina. El desarrollo de métodos de tinción inmunológicos antiubiquitina, los cuales alcanzan directamente la fracción de ubiquitina de los cuerpos de Lewy hace la visualización de las lesiones corticales más fácil ⁽⁶⁾.

La enfermedad por cuerpos de Lewy es una causa frecuente de demencia en los ancianos. Aproximadamente el 15 al 20% de los casos hospitalarios de demencia a los que se les realiza autopsia en el Reino Unido y Alemania presentan este tipo. El trastorno comparte características clínicas y patológicas con la enfermedad de Alzheimer y de Parkinson ^{(7,
8, 9, 10)}. A pesar de reportes contradictorios, se conoce que los cuerpos de Lewy no se presentan en el envejecimiento normal, y encontrarlos se relaciona con variadas presentaciones clínicas de enfermedades neurológicas de acuerdo con el sitio de formación y la pérdida neuronal asociada. Se han descrito fundamentalmente tres síndromes clínico- patológicos⁽¹¹⁾:

§ Enfermedad de Parkinson con movimientos extrapiramidales asociada con degeneración de neuronas subcorticales, particularmente en la sustancia negra.

§ Demencia por cuerpos de Lewy, un trastorno demencial con una presentación neuropsiquiátrica prominente, asociada con degeneración de neuronas corticales, particularmente en región entorrinal anterior, insular, temporal y frontal.

§ Insuficiencia autonómica primaria con síncope, hipotensión ortostática, asociada a degeneración de neuronas de médula espinal y ganglios autonómicos.

El hallazgo histológico definitorio de la DCL son las inclusiones citoplasmáticas eosinófilas, redondeadas, en las neuronas corticales. Los CL clásicos, tienen un centro denso eosinófilo, hialino, a veces laminado, y un halo más claro. Los CL corticales, en cambio, tienen un contenido proteico fibrilar y lipídico muy similar al de los CL clásicos pero totalmente homogéneo, con propiedades histoquímicas como las del halo de aquellos, y su inmunoreactividad es algo diferente.

Ultraestructuralmente los CL clásicos tienen un núcleo laminar y una corona de filamentos radiales; los CL corticales carecen de núcleo y los filamentos se disponen irregularmente.

Los CL contienen neurofilamentos de 7 a 25 nm de diámetro, proteínas como ubiquitina, α-sinucleina y cristalina, quinasas, gelsolina, y algunos gránulos y vesículas de neurotransmisores. El constituyente principal son los neurofilamentos, que se acumulan sino por una fosforilación anormal.

En el trastorno demencial aparecen en los núcleos del tallo cerebral, estructuras neocorticales y sistema límbico y paralímbico. Un patrón distintivo formado por ubiquitina y α-sinucleina (proteína presináptica pequeña y soluble cuya función se ignora) inmunorreactiva con degeneración neuronal ha sido identificado. Las placas neuríticas de Lewy se han encontrado en la sustancia negra, región del hipocampo CA/23, núcleo dorsal del vago, núcleo basal de Meynert y corteza transtentorial. La extensión de los cambios neuríticos es, probablemente, más relevante para los síntomas neuropsiquiátricos que la distribución cortical de los cuerpos de Lewy ^{(7,
8, 9, 12)}.

Presentación clínica.

La demencia es usualmente la forma de presentación; un grupo minoritario presenta parkinsonismo solamente, con algunos desordenes psiquiátricos en ausencia de demencia, otros presentan hipotensión ortostática, caídas y disturbios de conciencia transitorios. La edad de comienzo varía desde los 50 a los 83 años, y de muerte de 68 a 92 años, con un discreto predominio de los hombres. La supervivencia es similar que en la enfermedad de Alzheimer, aunque existen algunos pacientes con enfemedad por cuerpos de Lewy que muestran una forma rápida y los síntomas progresan, la muerte aparece entre 1 a 2 años. El deterioro de las funciones cognitivas aparece con la misma frecuencia que en la enfermedad de Alzheimer, y el parkinsonismo es similar a la enfermedad de Parkinson, con un declinar anual de un 10%. Las fluctuaciones en el nivel cognitivo y de conciencia es lo más característico de la presentación de la demencia por cuerpos de Lewy. Aparece en la evolución diaria o en el examen después de cortos períodos de tiempo. Aproximadamente 2/3 de los pacientes reportan alucinaciones visuales, observando de forma repetida animales y personas de forma muy real pero que no realizan ruidos. Las respuestas emocionales a estas experiencias varían desde miedo intenso hasta la indiferencia. Los síntomas depresivos son comunes y un 40% de los pacientes tienen episodios depresivos mayores, similares a la frecuencia con que se presenta en la enfermedad de Parkinson, y mucho mayor a la encontrada en la enfermedad de Alzheimer. Un 70% de los pacientes tienen bradiquinesia, rigidez de las articulaciones e inestabilidad postural. Caídas recurrentes y síncopes ocurren en más de un tercio de los pacientes, presumiblemente reflejan la participación del sistema nervioso autonómico en la enfermedad. En las alteraciones transitorias de la conciencia los pacientes son encontrados mudos y sin respuestas por períodos de varios minutos, lo que representa una fluctuación en la atención y capacidad de relación con el medio. Por esta causa se confunden con frecuencia con los ataques transitorios de isquemia ^{(7, 13)}.

Criterios diagnósticos.

a) El dato central necesario para el diagnóstico de enfermedad por cuerpos de Lewy es un declinar cognitivo progresivo de suficiente intensidad como para interferir con la función social y ocupacional. En las fases iniciales de la enfermedad no es necesaria la existencia de una pérdida persistente y prominente de memoria, aunque ésta aparece en la progresión de la enfermedad. Son especialmente prominentes los déficits en los test de atención y de capacidad visuoespacial.

b) Dos de los siguientes hechos son necesarios para el diagnóstico de probable y uno para posible enfermedad de cuerpos difusos de Lewy:

Cognición fluctuante con variaciones pronunciadas en la atención y alerta.
Alucinaciones visuales recurrentes.
Datos espontáneos motores de parkinsonismo.

c) Datos que apoyan el diagnóstico son:

Caídas de repetición.
Síncope.
Sensibilidad a neurolépticos.
Alucinaciones e ilusiones.

d) El diagnóstico es poco probable si existen:

Enfermedad cerebrovascular evidente por la presencia de signos neurológicos o en técnicas de neuroimagen.
Evidencia en el examen físico o en datos de investigación de enfermedades físicas u otras enfermedades cerebrales de suficiente intensidad como para predominar en el cuadro clínico.

Mc Keith et al ⁽¹⁴⁾.

Exámenes complementarios.

En esta patología los exámenes complementarios sugieren su presencia, y más que el diagnóstico nos sirven para diferenciar la enfermedad de otros trastornos demenciales, causas de delirio y otros síndromes neurológicos. Las técnicas de neuroimagen muestran:

Resonancia Magnética Nuclear Tomografía Axial Computarizada	Atrofia cortical generalizada, conservando de forma relativa el lóbulo medio.
Resonancia Magnética Nuclear	Moderado incremento de las lesiones en la sustancia blanca profunda. Imágenes periventriculares normales.
Tomografía por Emisión de Fotón Único	Reducción global, especialmente occipital.
Tomografía por Emisión de Fotón Único (FP-CIT) Transporte presináptico de dopamina.	Reducido en el putamen, similar a la enfermedad de Parkinson.

Mc Keith ⁽⁷⁾

Las investigaciones con respecto al genotipo Apo E 4 muestran un incremento del alelo ε 4, similar al encontrado en la enfermedad de Alzheimer´s ⁽⁷⁾.

Tratamiento.

El manejo de la psicosis es una de las mayores dificultades en el paciente con demencia por cuerpos de Lewy. La evolución desfavorable por esta causa determina la temprana institucionalización y mortalidad incrementada. Los neurolépticos, agentes tradicionalmente utilizados en las psicosis de las demencias, preferiblemente son evitados o usados con gran precaución, debido a las reacciones neurolépticas severas que pueden precipitar parkinsonismo irreversible, alteraciones en el nivel de conciencia, disturbios autonómicos y síndrome neurológico maligno. Esto ocurre en un 40-50% de los pacientes tratados y esta asociado con el aumento de la mortalidad. El bloqueo agudo de los receptores D2 se piensa que cause estos efectos, sin embargo el uso de agentes antipsicóticos considerados como atípicos, por ejemplo risperidona y olanzapina han mostrado menor aparición de reacciones adversas que las drogas consideradas como antipsicóticos típicos. Sedación, incremento del parkinsonismo, confusión son las reacciones adversas más comunes^{(15,
16)}.

Los inhibidores de la colinesterasa han demostrado que mejoran clínicamente a los pacientes de forma general al disminuir con su uso las alucinaciones (31%), apatía (61%), agitación (52%), y desilusiones (73%). Numerosos estudios han llegado a plantear que la mejoría de un paciente con demencia tratado con estas drogas se corresponde más con la enfermedad por cuerpos de Lewy difusos que la de Alzheimer. Los fármacos utilizados en este grupo son la tacrina, donepezilo, metrifonato, rivastigmina, galantamina fisostigmina.

No hay estudios que demuestren que los antidepresivos, anticonvulsivantes o las benzodiacepinas mejoren los síntomas conductuales psiquiátricos. Ha sido sugerido que el clonazepam puede mejorar los trastornos del sueño con pesadillas vividas asociadas a pérdida de atonía normal muscular en la fase de movimientos rápidos de los ojos. El uso de la levodopa exacerba los síntomas sicóticos^{(7, 15, 16, 17)}.

BIBLIOGRAFÍA