Trabajo original
Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin”, Unidad de Cuidados Intensivos, Holguín.
Mortalidad en pacientes con Enfermedad Cerebrovascular y ventilación mecánica prolongada. Enero-Diciembre 2004.
Mortality of patients with Cerebrovascular Disease and prolongued mechanical ventilation. January and December 2004.
Aracelys González Mendoza1, Luis Carlos Sánchez González3, Delcio Miranda Lorenzo1, José A. Ocampo Trueba2, Carlos Medina Merino1.
1Especialistas de primer grado en Medicina Interna verticalizados en Cuidados Intensivos
2Especialista de primer grado en Cardiología verticalizado en Cuidados Intensivos.
3 Especialistas de primer grado en Medicina Intensiva y Emergencias.
RESUMEN
Se realizó un estudio de serie de casos en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “V. I. Lenin” de Holguín en el período comprendido entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2004 con el diagnóstico por tomografía computadorizada simple de cráneo de enfermedad cerebrovascular con el objetivo de ampliar el conocimiento sobre la mortalidad en este grupo de pacientes. La muestra estuvo formada por 32 individuos que cumplieron los criterios de inclusión, con una edad media de 66,7 + 12,3 años, un APACHE II medio de 27,1 + 6,9 puntos y una duración media de la ventilación mecánica de 10,2 + 6,1 días. El 75,0 % de los casos egresaron fallecidos. Existió relación estadísticamente significativa entre los valores de APACHE II y el resultado final. No pudo demostrarse la existencia de relación entre el sexo, los grupos de edad, los valores de la Escala de Glasgow y la mortalidad. Las complicaciones más frecuentemente encontradas fueron las infecciones respiratorias: neumonía asociada a la ventilación y traqueobronquitis.
Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular, mortalidad, ventilación mecánica prolongada.
ABSTRACT
A retrospective trial was performed in 32 patients admitted to Intensive Care Unit, Lenin Hospital, Holguín, between January 1st and December 31, 2004, diagnosed as cerebrovascular disease, with positive computarized tomography scans . Its objective was to know the mortality of this group of patients.
Thirty-two met inclusion criteria for the trial, with a mean age of 66.7 ± 12,3 years, an APACHE II score system average of 27.1± 6.9 and a mean time of mechanical ventilation of 10.2± 6.9 days.
Seventy-five percent of the patients died. It was showed a statiscally significant relation between APACHE II value and the final result, but not among sex, age, Glasgow Coma Scale and mortality.
Respiratory infections (pneumonia associated to mechanical ventilation and trachebronquitis) were the most frequent complications.
Key Words: Cerebrovascular disease, mortality, prolongued mechanical ventilation.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cerebrovasculares (E.C.V.) constituyen un grupo de entidades caracterizadas por un comienzo agudo y la presencia de lesión neurológica. Aproximadamente un 85 % de estas son causadas por una disminución brusca del flujo sanguíneo cerebral. El resto se divide entre las hemorragias dentro del tejido cerebral (hemorragias intraparenquimatosas) y las que ocurren en los espacios que rodean al cerebro, más frecuentemente el espacio subaracnoideo 1.
Constituyen la tercera causa de muerte más común en los Estados Unidos (10,6 %) con una incidencia anual de 200 x 100 000 habitantes. La muerte causada por E.C.V. es sólo parte del problema porque un número importante de pacientes sobreviven pero quedan con secuelas graves. Cerca de un 10 % de todos los pacientes, sufren el primer episodio entre los 45 y 65 años 2; del total de muertes por E. C .V reportadas en Estados Unidos en el año 2002, el 11,9 % correspondía a personas menores de 65 años 3.
En los últimos años se ha detectado en Cuba un ascenso en la tasa bruta de mortalidad con una tendencia al desplazamiento de la muerte hacia edades más tempranas de la vida, aún cuando siguen siendo los mayores de 50 años, el grupo de mayor riesgo de muerte 4.
La mayoría de los enfermos Que ingresan en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) en un amplio rango de condiciones clínicas tienen en común la necesidad de sustitución de sus funciones vitales, fundamentalmente la respiración mediante el empleo de ventiladores mecánicos5, 6.
Estas mismas condiciones son las que motivan el ingreso de los pacientes con E.C.V. en las Unidades de Cuidados Intensivos: la necesidad de monitorización continua y de sustitución de funciones vitales, generalmente como ventilación artificial prolongada como medio de sostenimiento de la vida y parte del mismo tratamiento.
Se realizó un estudio de serie de casos con el objetivo de ampliar el conocimiento sobre la mortalidad en pacientes con E.C.V. que requirieron de ventilación mecánica prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente del Hospital General Docente “V. I. Lenin” de la ciudad de Holguín en el período comprendido entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2004.
El universo del estudio estuvo integrado por todos los adultos residentes en la provincia de Holguín; la población fuente por todos los que fueron atendidos en el hospital durante el período seleccionado para realizar la investigación y el marco muestral por los que ingresaron con ECV (n = 35. La muestra incluyó a 32 individuos que cumplieron los criterios de inclusión.
Criterios de inclusión: diagnóstico mediante tomografía computadorizada simple de cráneo, Que ingresaran en la Unidad de Cuidados Intensivos. ,Que recibieran ventilación mecánica prolongada (durante más de 48 orsay Que los familiares aceptaran la inclusión del paciente en el estudio (Anexo 1.
Criterios de exclusión: Pacientes con E.C.V. que no ingresaron procedentes del servicio de urgencias,que recibieran ventilación mecánica por menos de 48 horas, incluyendo tanto a los que se les separó del ventilador por mejoría como los que fallecieron en este período, negativa familiar a participar en la investigación y que el diagnóstico no se hubiera confirmado con TAC simple de cráneo.
Operacionalización de las variables:
Resultado final de la atención en cuidados intensivos:
Vivos o fallecidos.
Clasificación de la E.C.V: Se midió en escala nominal. Por conveniencias de nuestra investigación se empleó la siguiente clasificación:
Sexo: - Masculino -Femenino
Grupos de edad:Se midió en escala de intervalo con una amplitud de clase de 20 años. Se distribuyeron los sujetos según los siguientes grupos de edad:
16 – 55 años. 56 – 95 años.
APACHE II: Se obtuvo del cálculo realizado durante las primeras 24 horas de ingresado. Se distribuyeron los sujetos en escala de intervalo según los siguientes valores: ≤ 20 puntos. ≥ 21 puntos.
Escala de Glasgow:Se obtuvo del cálculo realizado durante las primeras 24 horas de ingresado. Se obtuvo el mejor valor. Se distribuyeron los casos en escala de intervalo según los siguientes valores: 3 – 8 puntos. y de 9 – 15 puntos
Complicaciones:Se obtuvieron las complicaciones presentadas durante toda su evolución en la unidad de cuidados intensivos. Se distribuyeron los casos en escala nominal.
Los resultados se presentan en tablas de distribución de frecuencias simple y de doble entrada.
Tabla 1. Resultado final según la clasificación de la E.C.V.
|
Sexo |
Resultado final |
% de fallecidos |
Total |
|
|
Vivos |
Fallecidos |
|||
|
Isquémica |
2 |
10 |
83,3 |
12 |
|
Hemorrágica |
6 |
14 |
70,0 |
20 |
|
Total |
8 |
24 |
75,0 |
32 |
X 2= 0,46 P = 0,79
|
Sexo |
Resultado final |
% de fallecidos |
Total |
|
|
Vivos |
Fallecidos |
|||
|
Femenino |
2 |
13 |
86,7 |
15 |
|
Masculino |
6 |
11 |
64,7 |
17 |
|
Total |
8 |
24 |
75,0 |
32 |
Tabla 3. Resultado final según grupos de edad.
|
Grupos de edad |
Resultado final |
% de fallecidos |
Total |
|
|
Vivos |
Fallecidos |
|||
|
16 – 55 años |
1 |
3 |
75,0 |
4 |
|
56 – 95 años |
7 |
21 |
75,0 |
28 |
|
Total |
8 |
24 |
75,0 |
32 |
X 2= 0 P = 1,0
Tabla 4. Resultado final según APACHE II.
|
APACHE II |
Resultado final |
% de fallecidos |
Total |
|
|
Vivos |
Fallecidos |
|||
|
< 20 puntos |
4 |
4 |
50,0 |
8 |
|
> 21 puntos |
4 |
20 |
83,3 |
24 |
|
Total |
8 |
24 |
75,0 |
32 |
X 2= 3,56 P = 0,05
Tabla 5. Resultado final según la Escala de Glasgow.
|
Escala de Glasgow |
Resultado final |
% de fallecidos |
Total |
|
|
Vivos |
Fallecidos |
|||
|
3 – 8 puntos |
4 |
18 |
81,8 |
22 |
|
9 – 15 puntos |
4 |
6 |
60,0 |
10 |
|
Total |
8 |
24 |
75,0 |
32 |
X 2= 1,75 P = 0,18
Tabla 6. Complicaciones más frecuentemente reportadas.
|
Complicaciones |
Frecuencia |
% (*) |
|
|
Neumonía asociada a la ventilación |
8 |
42,0 |
|
|
Traqueobronquitis |
6 |
31,6 |
|
|
Síndrome séptico |
4 |
21,1 |
|
|
Arritmias graves |
1 |
5,3 |
|
|
Total |
19 |
100,0 |
|
En el período analizado en nuestra unidad recibieron ventilación mecánica prolongada 186 pacientes. De ellos 35 fueron como consecuencia de una enfermedad cerebrovascular. La serie estuvo finalmente constituida por 32 sujetos que cumplieron con los criterios de inclusión. La edad media fue de 66,7 + 12,3 años, los valores de APACHE II fueron de 27,1 + 6,9 puntos y los de la Escala de Glasgow para el Coma fue de 7,6 + 3,2 puntos. La duración media de la ventilación mecánica fue de 10,2 + 6,1 días. Del total de casos incluidos egresaron fallecidos 24. La letalidad en la E.C.V. fue de 75,0 %.Los reportes son muy variables y dependen de las características de la muestra a estudiar. Rossnagel et al. 9 reportaron una disminución de la mortalidad en Alemania en la pasada década de 104,4 a 72,3 x 100 000 en los hombres y en las mujeres de 82,2 a 55,5 x 100 000. En un estudio de seguimiento durante 17 años de 8459 adultos con edades entre 30 y 75 años, Brown et al. 10 reportaron 199 muertes. En nuestro país los reportes también difieren. Oliva y col. 12 reportaron una mortalidad por E.C.V. de 11,2 % y una letalidad de 17,6; Turrent y col. 13 en tres años recogieron 39 sujetos egresados de la Unidad de Cuidados Intensivos este diagnóstico y de ellos, sólo 3 fallecieron (7,7 %).
En nuestra investigación la mortalidad fue mucho más elevada. Esto guarda relación con varios aspectos: los pacientes estaban muy graves y con un pronóstico muy malo (APACHE II: 27,1 + 6,9 puntos, ECGC: 7,6 + 3,2 puntos). 14.
En 20 de los 32 casos incluidos en la serie el diagnóstico fue de enfermedad cerebrovascular hemorrágica tal y como se presenta en la tabla 1. Sin embargo el por ciento de fallecidos fue mayor entre los individuos clasificados como enfermedad cerebrovascular isquémica (83, 3 % vs. 70,0 %). Estos resultados no tienen significación estadística (X2 = 0,71 P = 0,39).Los reportes de mortalidad según el tipo de E.C.V. son variables aún cuando se suele suponer que los episodios hemorrágicos conlleven una mayor gravedad que los isquémicos. Nuestros resultados aunque sin significación estadística pueden guardar relación con la clasificación empleada ya que incluimos tanto los aterotrombóticos como los cardioembólicos bajo la denominación de “isquémicos”. La mortalidad en los segundos, que se ha reportado como mayor en el grupo, pudo haber influido en el resultado global.
En nuestra serie predominaron los sujetos del sexo masculino con 17 casos que representaron el 53,1 % del total (tabla 2). Sin embargo, entre el sexo femenino (15 individuos) el por ciento de fallecidos fue mayor (13 casos que representaron el 86,7 % del total de mujeres). Estos resultados no tienen significación estadística.
Al analizar el resultado final según grupos de edad (tabla 3) no encontramos diferencias significativas entre los sujetos comprendidos entre 16 y 55 años (3 fallecidos para un 75,0 %) y entre los comprendidos entre 56 y 95 años (21 fallecidos que representaron también el 75,0 %). La edad media de los fallecidos fue de 69,3 + 12,5 años.La edad avanzada ha sido reportada como un predictor de mortalidad en los pacientes con E.C.V. 11 y se ha reportado que la mortalidad se incrementa con la edad 4.
En nuestro medio, Oliva y col. 12 reportaron una edad media entre los fallecidos de 76,4 años. Sin embargo, Turrent y col. 13 reportaron que el grupo con mayor mortalidad era el comprendido entre 40 y 49 años. En los Estados Unidos, la mortalidad en menores de 65 años ocurre fundamentalmente entre las minorías 3.
Nuestros resultados pueden guardar relación con el escaso número de sujetos incluidos en el grupo de los menores de 55 años.
El mayor por ciento de pacientes egresados fallecidos ocurrió entre los que tenían un valor de APACHE II mayor o igual a 21 puntos como medida del grado de gravedad tal y como lo presentamos en la tabla 4. En este grupo se encontraban la mayoría de los pacientes incluidos (24 sujetos) y el por ciento de fallecidos fue de 83,3 % (vs. 50,0 % entre los que tenían valores inferiores o iguales a 20 puntos. Estos resultados tienen significación estadística (X2 = 3,56; P = 0,05).
Los valores medios entre los fallecidos fueron de 28,8 + 6,6 puntos mientras que en los que resultaron vivos fue de 21,9 + 4,6 puntos (t = 2,72).
Durante la década de los 80 del pasado siglo, un grupo de investigadores intentó desarrollar un sistema de clasificación que estandarizara los datos que describen los pacientes críticamente enfermos. Así surgió el sistema denominado Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation (APACHE). Este sistema ha sido extraordinariamente importante en demostrarnos la relación existente entre el número de órganos y sistemas que se encuentran insuficientes y el resultado final 14. Aunque se han empleado otras clasificaciones para evaluar la gravedad, el pronóstico o el resultado final 15, 19 en los pacientes con E.C.V. el APACHE II sigue siendo extremadamente útil al evaluar la calidad de los enfermos ingresados en Cuidados intensivos.En nuestra serie tanto los pacientes que resultaron vivos como fallecidos tenían valores superiores a 20 puntos. Esto guarda relación con la gravedad de los sujetos incluidos. Sin embargo, los fallecidos tuvieron valores de APACHE II significativamente más altos que los que resultaron vivos. Este resultado demuestra la validez del sistema como medio de evaluación de gravedad y pronóstico.
De los 32 pacientes incluidos, 22 tenían una Escala de Glasgow el primer día de su ingreso en la UCI entre 3 y 8 puntos (68,8 %) tal y como se presenta en la tabla 5. En este grupo el porcentaje de fallecidos fue mayor en relación con los sujetos que presentaban valores entre 9 y 15 puntos (81,8 vs. 60,0 %). Estos resultados no tienen significación estadística (X2 = 1,75; P = 0,18).
En un estudio internacional en 5 183 pacientes que ingresaron en cuidados intensivos y recibieron ventilación mecánica por 5,9 días de promedio, Esteban et al. 7 reportaron que el estado de coma al inicio de la ventilación empeoraba el pronóstico de los enfermos (OR = 2,98 IC = 2,44 – 3,63). Otros estudios realizados en nuestro medio apoyan estos resultados 20.
La Escala de Glasgow para el coma se mantiene en uso para la evaluación del estado de conciencia al evitar el uso de una descripción mediante palabras suponiendo que sean interpretadas por todos de la misma manera. Es una parte integrante de la evaluación de APACHE II y forma parte de muchas Guías de Manejo 21. Un valor inferior a 8 puntos se relaciona con una toma de conciencia grave y con un peor pronóstico al egreso, incluyendo no sólo la supervivencia si no también la calidad de vida. A pesar de que en nuestra investigación el porcentaje de fallecidos fue mucho mayor en los pacientes con el Glasgow más bajo, no encontramos significación estadística por el bajo número de sujetos con Glasgow superior a 8 puntos y de vivos con la escala inferior a este límite En relación al total de complicaciones.
Las complicaciones infecciosas relacionadas con la ventilación mecánica fueron las más frecuentemente reportadas en nuestra casuística (tabla 6). En 19 complicaciones graves, 18 fueron de origen infeccioso siendo las más frecuentemente encontradas las infecciones respiratorias: en 8 casos se reportó neumonía asociada a la ventilación (42,0 %) y en 6 (31,6%) la presencia de traqueobronquitis.
A la neumonía asociada al ventilador mecánico se la ha adjudicado el incremento en la mortalidad en los pacientes bajo ventilación mecánica prolongada aunque muchas veces existen otros factores de muerte antes de la aparición de la neumonía..
De todas formas, en nuestra serie fue la complicación más frecuentemente reportada y aunque no fue objeto de esta investigación establecer si era o no la causa de muerte de los enfermos, si es una complicación frecuente que suele encarecer el tratamiento, demorar la evolución y, eventualmente, empeorar el resultado final.
El 75,0 % de los pacientes egresados de nuestra unidad con el diagnóstico de E.C.V. y que recibieron ventilación mecánica prolongada resultaron fallecidos, existió relación estadísticamente significativa entre los valores de APACHE II el primer día de ingreso como medida de la gravedad del enfermo en su admisión y el resultado final al egreso de la UCI ,no pudimos demostrar que existiera relación entre el sexo, los grupos de edad, la clasificación de la E.C.V. y la Escala de Glasgow para el Coma con el resultado final, siendo las complicaciones más frecuentemente reportadas de origen infeccioso, predominando dentro de las infecciones respiratorias la neumonía asociada a la ventilación y la traqueobronquitis..
BIBLIOGRAFÍA
Correspondencia: Dra Aracelys González Mendoza, Calle Harlem y esquina A No. 11, Holguín 80100