Editorial
El dilema de la diabetes mellitus tipo 2.
Es un hecho indudable que la diabetes mellitus tipo 2 se ha convertido en un verdadero problema de salud a nivel mundial, debido por un lado a un sostenido incremento de la prevalencia, la cual se ha calculado en 170 millones de diabéticos para el año 2030,(1) a lo que se suma el hecho de que a pesar de los múltiples avances terapéuticos alcanzados en los últimos años, poco se ha podido hacer para evitar el desarrollo de la enfermedad, o para frenar de forma definitiva el curso de sus temibles complicaciones micro y macrovasculares una vez diagnosticada.(2) El problema planteado se mantiene como el principal reto que tienen en la actualidad los investigadores con respecto a esta enfermedad.
En la reunión de este año de la Asociación Europea para el estudio de la diabetes se discutió mucho acerca de un tema que desde hace algunos años constituye un común denominador en las investigaciones que se realizan sobre esta enfermedad. Allí quedó muy claro el papel del stress oxidativo como un contribuyente de la insulinorresistencia, así como un posible factor que afecta la disfunción de las células de los islotes del páncreas, y se llegó al consenso de que los radicales libres eran generados en exceso, causando inflamación que daña el endotelio del músculo, la grasa, y los islotes del páncreas.(3,4) Este concepto implica a la inflamación en ambos lados de la ecuación, llevando al síndrome dismetabólico y culminando en la diabetes mellitus tipo 2. Ello ratifica el concepto que se ha venido enfatizando en los últimos años acerca de que la diabetes mellitus tipo 2 es la resultante final de la combinación de la insulinorresistencia más el daño en la función de las células beta del páncreas.(5,6)
Si se desea ser consecuentes con las bases fisiopatológicas referidas, debemos aceptar que la estrategia terapéutica en la diabetes mellitus tipo 2 debe estar encaminada hacia la lucha contra la insulinorresistencia y por el mejoramiento de la función (e incluso recuperación) de las células beta.
Una de las enseñanzas del más importante y extenso ensayo terapéutico realizado hasta ahora conocido por las siglas UKPDS,(7) fue que la monoterapia era insuficiente para lograr los objetivos terapéuticos en la diabetes tipo 2, y que independientemente del medicamento utilizado, después de una mejoría inicial lograda en los dos o tres primeros años, se producía un deterioro del control metabólico como consecuencia del continuo e inexorable deterioro de la función de las células beta. Luego entonces, el dilema planteado está basado en la siguiente interrogante: ¿Qué hacer para disminuir la insulinorresistencia y el deterioro progresivo de las células beta?.
Si pasamos revista brevemente a nuestro arsenal terapéutico, es evidente que ni las sulfonilureas, ni la insulina, ni las meglitinides, ni los inhibidores de la disacaridasas poseen las propiedades farmacológicas necesarias para actuar sobre el problema fundamental de la diabetes mellitus tipo 2. El metformin y las tiazolidinedionas, al parecer actuando sinérgicamente, sí han demostrado tener efectos muy beneficiosos sobre la insulina resistencia (en el caso del primero), y sobre el deterioro de las células beta también en el caso de las segundas.(8)
En la actualidad existen un grupo de medidas farmacológicas que se encuentran bajo evaluación, las cuales prometen aportar nuevos beneficios terapéuticos acordes a los actuales conceptos fisiopatológicos de la enfermedad. Entre las mismas se encuentra la utilización de medidas que aumentan el llamado “efecto incretina,” mediante el uso del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), su análogo sintético, la exenadina, y los inhibidores de la dipeptidil peotidasa IV (DPP-IV) para conservar el GLP-1 endógeno. También se desarrollan estudios para evaluar la efectividad de los agonistas Beta-3, cuyo efecto parece ser mediado por un aumento de la termogénesis e incremento de la captación de glucosa,(9) y se hacen ensayos con un polipéptido secretado por las mismas células beta llamado amylin, el cual enlentece el vaciamiento gástrico e inhibe la secreción post-prandial de glucagón. Pero por el momento, sólo es posible esperar por los resultados de la evaluación definitiva de las medidas descritas.
No obstante, aunque sabemos que la mejoría del control glicémico está asociada con una reducción del riesgo de enfermedad de las arterias coronarias, también ocurre una mejoría concurrente en los factores de riesgo concomitantes como obesidad, hipertensión y dislipemia, y no está completamente claro qué tanto de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular es debido a mejores niveles de glucosa o a una mejoría en los factores de riesgo asociados.(10)
Mientras, el arsenal terapéutico con que contamos no ha sido suficiente para disminuir establemente los niveles de HbA1c por debajo de 7%, ni para detener o revertir de manera significativa el curso de las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes mellitus tipo 2, que a la larga son las responsables de la elevada morbimortalidad de la enfermedad, sobre todo a nivel cardiovascular.
Es por ello, que la mentalidad de nuestros profesionales debe abrirse no sólo al surgimiento de las modernas y prometedoras nuevas medidas farmacológicas que están por venir, sino también a la posibilidad real de promover en la población el cambio necesario en los estilos de vida que permitan disminuir el riesgo de adquirir la diabetes mellitus, así como también atenuar o revertir los factores de riesgo cardiovascular que siempre la acompañan (obesidad, hipertensión y dislipemia), y que a la postre, de una u otra forma, hacen un significativo aporte a la discapacidad y la muerte que caracterizan el curso de la enfermedad.
Por tanto, la promoción a nivel de grandes poblaciones de estilos de vida más sanos, que indudablemente disminuyan la incidencia de factores de riesgo asociados a la diabetes mellitus tipo 2, debe ser considerada como un arma poderosa dentro del arsenal terapéutico de esta enfermedad.
Dr. Rolando Teruel Ginés
Especialista de II Grado y Profesor Auxiliar.
Departamento de Medicina Interna.
Hospital “V. I. Lenin”.