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Correo Científico Médico de Holguín 2011; 15(2)
Presentación
de Caso
Hospital Clínico Quirúrgico Lucía
Iñiguez Landín
Reporte de un caso de tabes
dorsal
Presentation of a Patient with Tabes
Dorsalis
Maximino
Lamoth Quiala1,
Ernesto Oscar González Pupo2, Liutmila Suárez González3, Sirley Díaz Díaz4,
Rodolfo Brunet Abreu5
1
Especialista
de Primer Grado en Medicina Interna. Asistente. Hospital Clínico Quirúrgico
Lucía Iñiguez Landín
2
Especialista
Primer Grado en MGI y Cirugía General. Asistente.
Hospital Clínico Quirúrgico Lucía Iñiguez Landín
3
Licenciada
en Enfermería General. Residente de tercer año en Farmacología. Facultad de
Enfermería
4
Técnico
Medio en Enfermería. Policlínica Alex Urquiola
5
Especialista
de Primer Grado en Medicina Interna. Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico
Lucía Iñiguez Landín
RESUMEN
Se presentó un paciente
masculino de 61 años de edad, que ingresó en el Servicio de Medicina Interna el
12 de febrero de 2007 por dolores en la piel, músculos e inestabilidad para la
marcha. Por el interrogatorio se obtuvo la información de una serología
positiva en el año 1996 y al examen físico se constató pupilas no reactivas a
la luz, con el reflejo de acomodación conservado
(signo de Argyll Robertson), aumento de la base de sustentación a la marcha, la
cual era insegura, tenía ataxia estática y dinámica, afectación de la
sensibilidad táctil, vibratoria ósea y del sentido de posición. Por estudio
serológico del suero y del líquido cefaloraquídeo se
confirmó el diagnóstico de una neurosífilis a forma
de tabes dorsal, recibió tratamiento con
penicilina cristalina endovenosa, carbamazepina
y vitaminas del complejo B, con una respuesta favorable hasta un año y tres
meses después del seguimiento por consulta de Medicina y Dermatología. A pesar
de la baja incidencia de esta enfermedad, es necesario tenerla en cuenta en el
diagnóstico diferencial de las meduloneuropatías
y hacer
un diagnóstico y tratamiento precoz de la sífilis primaria para evitar
dicha complicación.
Palabras clave: tabes dorsal, neurosífilis, sífilis tardía
ABSTRACT
A
61-year-old male patient was presented in this work, who was admitted to
Internal Medicine Ward in February, 2007. He had pain in the skin and muscles.
He had gait disturbance. After patients´ interview, the specialists knew that
he had a positive serology in 1996. On physical examination, papillary (Argyll
Robertson sign) was observed. He had an unsteady and wide gait with the
presence of static and dinamic ataxy.
The patient also had difficulties with the sense of touch. The studies
confirmed the diagnosis of neurosyphilis presented as
a tabes dorsali. The
treatment was given with intravenous crystalline penicillin, carbamazepine and B vitaminin
complex. The patient´s response was favorable up to
one year and three months after follow up consultations with the specialits of Internal Medicine and Dermatology. In spite
of the low incidence of this health problem it is necessary to take it into
account for the differential diagnosis of medulloneuropathies.
The authors considered that an early diagnosis and treatment was necessary to
prevent this complication.
Keys words: tabes dorsalis, neurosyphilis, late syphilis
INTRODUCCIÓN
La sífilis es una enfermedad infecciosa crónica causada por una
espiroqueta conocida como Treponema
pálido (TP) y comúnmente adquirida por contacto sexual
(1). Hoffman, en 1906, fue el primero en demostrar dicho germen en el
líquido cefalorraquídeo (LCR) de humanos (2).
De
acuerdo con Merritt y colaboradores(3) se
pueden clasificar las diferentes formas clínico-patológicas de la neurosífilis en: neurosífilis
asintomática (latente), neurosífilis meníngea y meningovascular y goma (precoz y tardío), neurosífilis vascular, neurosífilis
parética (parálisis general progresiva, demencia
paralítica), neurosífilis tabética o tabes dorsal (TD), ocular (atrofia y neuritis
óptica aguda), lesión sifilítica del VIII par y meningomielitis
sifilítica (amiotrofia sifilítica,
paraplejía espástica de Erb).
Con
frecuencia se piensa que las afectaciones neurológicas que acompañan a la
sífilis se producen solo en la fase terciaria de la enfermedad, pero en
realidad pueden presentarse en cualquier estadio de la misma (4).
Las
pupilas de Argyll Robertson (6), pequeñas e irregulares, que es un
signo propio de la tabes y la parálisis general, conservan la reacción a la
acomodación pero no al estímulo de la luz. En ella también es frecuente la atrofia óptica (1).
El
diagnóstico de neurosífilis se basa en la
determinación de investigación de laboratorio para enfermedades venéreas (VDRL) en el LCR, que tiene alta
especificidad, pero su sensibilidad varía entre 30 y 70%(7). Además
de este método también se utilizan en dicho líquido procedimientos para valorar
proteínas y el número de leucocitos, para así evaluar la posibilidad de ataque
al sistema nervioso central (SNC). Se plantea que un
resultado negativo de VDRL en el LCR
no descarta el diagnóstico de neurosífilis, ya que
este examen tiene una tasa alta de falsos negativos (1,7).
El
tratamiento de elección es la penicilina. Las manifestaciones neurológicas
pueden regresar o solo detenerse su progresión, para algunos los dolores y la
ataxia persisten por años (8).
PRESENTACIÓN
DEL CASO
Motivo de ingreso: dolores en la piel, los músculos e
inestabilidad para la marcha.
Historia de la enfermedad
actual: paciente ASB,
masculino, blanco, de 61 años de edad, jubilado, ex-chofer profesional, noveno
grado. Refiere hace aproximadamente dos años viene presentando dolores en la
piel de casi todo el cuerpo, particularmente del tórax, abdomen y muslos, así
como en los músculos del muslo y las piernas, a veces lancinantes, dificultad
para estar de pié y con marcha insegura e inestable, lo cual se ha hecho mucho
más importante en los últimos seis meses, el dolor de la piel se exacerba solo
con tocarse. Ingresa en nuestro servicio el 12 de febrero de 2007.
APP: serología reactiva hace
11 años.
APF: padre (+) por IMA, madre (+) por IMA, hermano (v) con
cirrosis hepática
Examen físico
Sistema nervioso: signo
de Argyll–positivo, aumento de la base de sustentación para la marcha con
tendencia a irse hacia atrás, ataxia estática (Romberg
simple positivo) y dinámica (talón rodilla y talón punta de pié), apalestesia y abatiestesia de
miembro inferior derecho e hipopalestesia contralateral,
anestesia en calcetines derecha e hipoestesia en
calcetines izquierda, arreflexia osteotendinosa
en miembros inferiores (simétrica) e hiporreflexia osteotendinosa 1 en
miembros superiores.
Piel: máculas hipocrómicas de bordes
irregulares localizadas en tronco y miembros superiores, que se exacerban y
descaman con la exposición al sol. Además lesiones eritematopapulosas
en el tórax y abdomen, refieren que son pruriginosas y dolorosas.
Exámenes complementarios
Hemograma completo con
diferencial: po 067; l 023; m 006; eo 004; leucucitos 9x103/l; VSG 54
mm/h; glicemia 3,4 m-mol/l; creatinina 84 m-mol/l;
triglicéridos 1,05 m-mol/l; colesterol 3,6 m-mol/l; ASAT 12,5 m-mol/l;
ALAT 13,1 m-mol/l; serología-VDRL 1:32.
Citoquímico del LCR: con
aspecto transparente, células blancas 11 x 106 /l; pandy
negativo; proteínas 0,75 g/l; VDRL del LCR 1:21.
Luego
de discusión colectiva se decidió imponer tratamiento con penicilina cristalina
ev (16 millones de
UI fraccionados cada cuatro horas durante 14
días), carbamazepina (100 mg x vo
cada ocho horas durante tres semanas) y vitaminas del complejo B. Hubo mejoría
significativa de los síntomas subjetivos y los signos neurológicos. Tres
meses después se obtuvo una serología negativa en el suero y el LCR; mantuvo evolución favorable durante los 14 meses que
el paciente estuvo vinculado a la consulta.
Su última evaluación registrada
fue el 27 de abril de 2008.
DISCUSIÓN
A pesar de las
vulnerabilidades de la aplicación del método clínico, la hipótesis diagnóstica, siempre fue una tabes
dorsal. Para ello se tuvo en cuenta los
antecedentes de riesgo por promiscuidad, historia de una serología reactiva
para la sífilis (11 años antes), el motivo de
ingreso y los hallazgos físicos (particularmente los signos
neurológicos), los resultados de la serología, el estudio del LCR y en discusión colectiva con Medicina Interna,
Dermatología y Neurología se confirmó
este diagnóstico.
El
diagnóstico resulta fácil ante el cuadro completo, con las reacciones
serológicas positiva como en este caso. Se dificulta cuando aparecen formas oligosintomáticas, con serología dudosa o negativa, donde
debe buscarse con minuciosidad algún grado de ataxia, signo de Westphal o el de Argyll –Robertson (9).
La
tabes dorsal produce los signos y síntomas correspondientes a la desmielinización de los cordones posteriores,
las raíces y los ganglios dorsales(10),
por lo que es necesario realizar el diagnóstico diferencial con mielopatías como: mielosis
funicular, polineuropatía diabética, ataxia de Friederich y otros cuadros dolorosos abdominales como:
úlcera péptica, porfiria aguda intermitente, cólicos
por saturnismos, etcétera.
Los criterios para
examinar el LCR son: que el paciente tenga
manifestaciones neurológicas, fallo del tratamiento, título del VDRL en sangre ≥ 1:32, pacientes positivos para el
VIH, cuando se planifica terapia con
otros antimicrobianos no relacionados con las penicilinas (1,2).
Este paciente cumplió con el primero y tercero de estos criterios.
El
examen del LCR puede ser normal entre un 5 - 10% de
los casos. La prueba fundamental para examinar el LCR
es el Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), constituye una prueba no treponémica
que detecta anticuerpos (Ac) IgM e IgG (8), esta es altamente específica (casi el
100%), pero poco sensible, (4,5) se pueden presentar falsos
positivos cuando el LCR se contamina con gran cantidad
de sangre (5).
Para
el seguimiento del paciente debe repetirse el examen del LCR
de tres a seis meses, por un período de dos años. Si después de este tiempo el LCR se mantiene normal no habrá riesgo de recaídas, pero si
se mantienen alguna alteración fundamentalmente de las células o las proteínas
debe indicarse de nuevo el tratamiento (11).
En
este caso no fue posible el seguimiento durante dos años (solo hasta catorce
meses) pues el paciente migró de provincia por intereses familiares, pero los
14 meses que tuvo seguimiento por consulta, su evolución fue favorable.
En
cuanto al tratamiento existen diferentes opciones.
- Con penicilinas:
La
penicilina benzatínica no produce concentraciones
detectables en el LCR por lo que no se recomienda.
- Con otros antimicrobianos
no relacionados con las penicilinas:
No
obstante, por fallos de tratamiento reportados con algunos de estos esquemas,
se recomienda usar la penicilina. En caso de alergia, debe realizarse test
cutáneo y si es positivo realizar des-sensibilización para poder administrar la
penicilina (5,10).
Concluimos que que a pesar de la baja incidencia de esta enfermedad, es
necesario tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial de las meduloneuropatías, con un diagnóstico y tratamiento precoz
de la sífilis primaria para evitar dicha complicación.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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Medicina Interna. 23 ed. Madrid: McGraw-Hill. Interamericana;
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Disponible en: http://www.abcsexología.com/article34.html.R.
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13 Riedner G, Rusizoka M, Todd J, Maboko L, Hoelscher M, Mmbando D, et al.
Single dose azithromycin versus penicillin G benzathine for the treatment of early syphilis. N Engl J Med 2007; 353:1236-44.
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Dr.
Maximino Lamoth Quiala.
Calle 2da #
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