Presentación
de Caso
Hospital General Universitario Vladimir Ilich
Lenin
Anestesia para
embarazada con artrogriposis múltiple congénita. Presentación de un caso
Anesthesia for a Pregnant Patient with Arthrogryposis
Multiplex Congenita. A Case
Report
Yeilan del Rocío Labrada Comas 1, Yenis Mestre Barzaga 2, Gisel Leyva Gonzales 3, Yusnaidis Gonzáles Rivas 4
1
Especialista de Primer Grado en Anestesiología
y Reanimación. Instructor. Servicio de Anestesiología. Hospital Lenin. Holguín
2
Especialista de Primer Grado en
Anestesiología y Reanimación. Instructor. Servicio de Anestesiología. Hospital Lenin. Holguín
3
Especialista de Primer Grado en MGI.
Servicio de Anestesiología. Hospital Lenin. Holguín
4
Médico General Integral. Servicio de
Anestesiología. Hospital Lenin. Holguín
RESUMEN
En este trabajo se expuso la experiencia en
la administración de anestesia general orotraqueal para cesárea a una paciente
con artrogriposis múltiple congénita. Se presentó una paciente de 24 años de
edad con embarazo a término para realizar cesárea electiva. Se seleccionó la
técnica anestésica general orotraqueal, se premedicó con midazolán 2 mg
+ fentanil 1 um/kg,
inducción con tiopental 2,5%
4 mg/kg y mantenimiento con oxígeno, óxido nitroso,
fentanil y relajantes musculares no despolarisantes. Se mantuvo estabilidad
hemodinámica durante todo el transoperatorio y se extubó al terminar el acto
quirúrgico, sin complicaciones.
Palabras
clave: anestesia, artrogriposis
ABSTRACT
In this work an
experience of general orotracheal anesthesia administration was showed. A
24-year-old pregnant woman with arthrogryposis multiplex congenita was
scheduled for elective caesarean section, general anesthesia was required. The
patient was premedicated with 2 mg of midazolam and 1um/kg of fentanyl.
Anesthesia was induced using thiopental 2.5% (4mg/kg) and oxygen, nitrous oxide, fentanyl and
non-depolarizing muscle relaxant. There was a hemodynamical stability during
the operation and before this, the patient was extubated without complications.
Key words: anesthesia, arthrogryposis
INTRODUCCIÓN
El término artrogriposis
está definido en diccionarios médicos como: flexión persistente o contractura
de una articulación, y el expresión artrogriposis múltiple congénita como limitación
del rango de movimiento articular o contracturas presentes al nacimiento en
múltiples articulaciones. En la actualidad el concepto artrogriposis se refiere
a cuando hay más de un área del cuerpo afectada por contracturas congénitas, lo
cual es visible en 1/3000 nacidos vivos.
La artrogriposis múltiple congénita (AMC) se
caracteriza por la existencia de múltiples contracturas articulares presentes
desde el nacimiento que afectan tanto las extremidades superiores como las inferiores.
Existen dos tipos: el neurógeno y el miopático, este último es el más común;
está asociado con deformidades en las articulaciones y alteraciones en otros órganos de los sistemas cardiovascular, respiratorio,
gastrointestinal, genitourinario y locomotor.
Los principales problemas durante el manejo
anestésico son las dificultades en la intubación debido a la micrognatia y el
cuello corto, la hipotensión a la que son propensos estos pacientes, la
depresión respiratoria, la disminución del tono muscular y la prolongada acción
de varios agentes anestésicos.
PRESENTACIÓN
DEL CASO
Se trató a una paciente de 24 años de edad,
El examen físico evidenció deformidades en
sus extremidades inferiores y limitación de los movimientos de ambas
articulaciones de la cadera. En los exámenes complementarios no se encontró
ninguna alteración.
Traía canalizada y permeable una vena
periférica en el dorso de la mano izquierda con cánula intravenosa número 18. Se
monitorizó con ECG, FC, SO2 y TA no invasiva. Se comenzó rellene vascular con
NaCl 0,9% (20 ml-kg) y la paciente fue premedicada con ranitidina 20 mg y metoclopramida
10 mg por vía intravenosa treinta minutos antes de la inducción.
Comenzamos la preoxigenación durante cinco
minutos por máscara con oxígeno a razón de 6 l/min, la inducción se realizó con
tiopental 1% (5 mg-kg) y fentanil (1 ug-kg). La paciente fue ventilada con
máscara sin dificultad. Después del bloqueo neuromuscular con atracurio (0,5 mg-kg)
y previa maniobra de Sellick, se procedió a realizar la laringoscopia
visualizándose la epiglotis y la glotis sin dificultad; se insertó un tubo
orotraqueal (TOT) No 7,0 en la tráquea, luego de estar pulverizada con
lidocaína al 1% en espray, se insufló el cuff, se acopló a ventilador mecánico
Drager y se confirmó la posición del (TOT) mediante la auscultación de ambos campos pulmonares.
En el mantenimiento de la anestesia se
utilizó O2 al 40% con NO2
al 60% y fentanil. Nació un recién nacido masculino con Apgar 8-9. El período
transoperatorio transcurrió sin eventualidad. La frecuencia cardiaca y la
tensión arterial durante el transoperatorio se mantuvieron estables (figura 1).
Figura 1. La frecuencia
cardiaca y la tensión arterial
El tiempo quirúrgico fue de 30 min. Al terminar
se revirtió el bloqueo neuromuscular y la paciente pudo ser extubada en el
quirófano sin complicaciones al recuperar la conciencia y obtener los diez
puntos en la escala de Alderete. Después fue trasladada a la sala de
recuperación. El dolor postoperatorio fue tratado con diclofenaco de sodio 75
mg intramuscular.
DISCUSIÓN
Esta presentación de caso describe la
técnica de anestesia general en una embarazada con AMC y la probabilidad de la existencia de
dificultades en el manejo anestésico, uno de ellos es el abordaje de la vía
aérea.
En la literatura encontramos diferentes
métodos para abordarla: utilizar la máscara laríngea, intubar al paciente
despierto. En este caso se hizo de forma tradicional, pues al examinar a la
paciente mostró un test de Mallan Patti grado I.
Los pacientes con AMC pueden ser más
susceptibles a los efectos depresivos sobre el sistema respiratorio, que ocasionan
los agentes anestésicos inhalatorios e intravenosos. Los problemas
respiratorios en el período intraoperatorio y postoperatorio pueden estar
relacionados con la asociación de miopatías, hipoplasia pulmonar y deformidades
en la columna vertebral. En esta paciente no hubo complicaciones respiratorias;
no obstante, se mantuvo una estrecha
vigilancia de la función de este sistema en ambos periodos. La selección del
relajante muscular es muy importante en estos casos.
En pacientes con enfermedad miopática
diagnosticada, suele observarse una hiperkalemia que puede ser causada por el
uso del succinilcolina. Además se ha descrito una disminución del tono muscular
y una prolongada acción de los relajantes musculares no despolarizantes; por
todo esto se prefirió utilizar un relajante muscular no despolarizante de corta
duración como el atracurio, cuyo metabolismo es independiente del hígado y con
ello se evitó la acumulación del fármaco.
En resumen, el manejo anestésico de estos
pacientes resulta difícil. Nosotros encontramos la combinación exitosa del
oxígeno, el nitroso, el fentanil y el atracurio. La frecuencia cardiaca y la
tensión arterial durante el transoperatorio se mantuvieron estables. La
extubación de la paciente se logró sin dificultad. No hubo complicaciones
respiratorias, ni cardiovasculares en el postoperatorio.
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Correspondencia: Dra.
Rocío Labrada Comas. Dirección: Edificio 51 apartamento 1 Viviendas Militares
El bosque. Holguín. Cuba. Correo electrónico: rociol@hvil.hlg.sld.cu