Hospital Clínico Quirúrgico
Lucía Iñiguez Landín. Holguín.
Clinical Method and Technology . Quality
of Medical Care.
Noel Alexander Almaguer Orges¹, Gisela
Ramírez Ramírez², Nerza E. Peña Pupo³.
1
Especialista de
Primer Grado en Cirugía General. Profesor Instructor Cirugía General. Hospital
Clínico Quirúrgico Lucía Iñiguez Landin
2
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Profesor Auxiliar Medicina Interna. Hospital Clínico Quirúrgico Lucía Iñiguez
Landín.
3
Especialista de Segundo Grado en Cirugía General.
Profesora Auxiliar Cirugía General. Hospital Clínico Quirúrgico Lucía Iñiguez
Landín.
RESUMEN
El
método clínico ha constituido y constituye una metodología de trabajo para el
médico en la atención de sus pacientes. Como método científico lo conforman
varias etapas en un orden lógico y de obligado cumplimiento. El modernismo
tecnológico en las ciencias médicas es inevitable, pues este avanza a la par
del resto de las ciencias, pero no debe implicar el abandono del método clínico
pues estaríamos violando los principios éticos y médicos, que desde la época de
Hipócrates han estado vigentes. La formación de profesionales de la salud en
nuestro país con las concepciones de la medicina familiar, como modelo cubano
de atención médica, exige la enseñanza del método clínico traspasado a una concepción humanística y
ética en aras de preservar y restaurar la salud del ser humano y lograr una
elevada calidad de atención en salud. La vigencia y necesidad del uso este método, como
instrumento fundamental para llegar a un diagnóstico adecuado del paciente y elevar
calidad en la atención médica es el objetivo del presente trabajo.
Palabras clave: método clínico, tecnología, calidad de la atención médica.
ABSTRACT
The clinical method is a scientific one
used by the speciallists to diagnose different diseases . It has several stages
that should be followed in a logical order. The technological development in medical sciences is unavoidable, but clinical method should be used by the health
professionals because of the ethical and
medical principles that characterize this kind of specialists . The formation
of health professionals in our country demands the teaching of this method regarding
medical care for a better patients` quality of life.
Key words: clinical
method, technology, quality of medical
care.
INTRODUCCION
Como ha dicho Flórez Tascón,
la medicina moderna se ha ido convirtiendo en ciencia exactamente igual que la
artesanía se convirtió en Ingeniería durante y después de la revolución
industrial.
La
ciencia se forma históricamente como un proceso especial del conocimiento para
dar respuesta a necesidades del desarrollo social, descubrir los nexos internos
o leyes de los procesos y fenómenos requiere de grupos especialmente
capacitados para investigar, así como, de medios e instrumentos especiales de
investigación de la realidad; se concreta en un objeto de estudio particular,
una parcela de la realidad; dispone de un método de estudio y de un sistema
conceptual categorial que expresa los criterios lógico-gnoseológicos que
permiten establecer la veracidad de los resultados. Frente al conocimiento
común origina el conocimiento científico. (1)
El método científico es un método general, constituido por
varias etapas necesarias en el desarrollo de toda investigación científica. Es
la forma de abordar y estudiar los fenómenos de la naturaleza, la realidad y el
pensamiento para descubrir su esencia y sus interrelaciones. El método clínico
es la aplicación particular del método científico en medicina (2) (3).
Últimamente, en mi práctica como profesor y mientras
examinaba a unos alumnos que debían realizar un examen práctico (confección de
una historia clínica y la discusión del caso), pude observar nítidamente dónde
estaban las dificultades que le impedían llegar a la realización del ejercicio
de forma satisfactoria, para lo cual supuestamente se habían preparado y que
resumía la labor de todo un período: esta dificultad estaba dada por la no
aplicación del método clínico.
Observamos
también que ha disminuido la calidad en la recogida de los datos clínicos,
aumentando el síndrome de hipo-competencia clínica (pérdida de habilidades clínicas
para recoger los datos primarios (síntomas
y signos, deterioro de la entrevista, las observaciones, el juicio
clínico y la acción psicoterapéutica); que los errores de diagnóstico dependen
en su gran mayoría de exámenes incompletos, precipitados o
insuficientemente repetidos, por otro lado tenemos un incremento de las pruebas tecnológicas (complementarios),
con el consiguiente incremento de los falsos negativos y positivos (síndrome de
la neblina informativa, no “ver” lo que hay, “ver” lo que no hay).
Todo esto generando
atenciones médicas inadecuadas, insatisfacciones de nuestros pacientes y
familiares, y elevación de los costos de salud.
Por eso nos preguntamos ¿"Asistimos a una crisis del
método clínico, que tiene consecuencias preocupantes en el ejercicio de la medicina? ¿Toda la información de las historias clínicas
debe ser tomada como sospechosa, mucha de ella es ficción” como dijera J.F.
Burnum? ¿Tiene esto que ver con el avance tecnológico, lleva al error médico y
a la pérdida de la calidad de la atención médica?
La vigencia y necesidad del método clínico, como instrumento
fundamental para llegar a un diagnóstico adecuado del paciente y lograr una
elevada calidad en la atención médica es el objetivo del presente trabajo.
DESARROLLO
La enfermedad es una abstracción
conceptual derivada del estudio de muchos enfermos, en los cuales se
describieron similitudes en el orden semiológico, evolutivo y de pronósticos
que permitieron identificar una enfermedad que era la misma para cada paciente (4).
Sin embargo, la expresión clínica de una enfermedad
no se repite con exactitud en cada paciente, a pesar que los seres humanos no
difieren en su constitución orgánica. De esta contradicción dialéctica surge el
viejo aforismo: " no existen enfermedades sino enfermos".
El método clínico es un sistema de pensamiento
aplicado al individuo enfermo, con la finalidad de establecer un diagnóstico e
instituir un tratamiento y sigue similares pasos metodológicos que el método
científico, aunque con particularidades propias.
El método clínico comprende varias etapas, eventos o
fases que encierran un orden lógico de abordaje al paciente que deben ser
aplicados con seguridad, calidad, profesionalidad y un profundo espíritu
humanístico, ellos son:
1- Etapa de
identificación y precisión del problema, trastorno o pérdida de la salud que motiva la atención del paciente: se
desarrolla a través de la entrevista médico – paciente, modelo singular de
comunicación humana (la relación médico – paciente).
2- La etapa
de búsqueda de la información completa (evidencias): interrogatorio y examen físico, es decir, la historia
clínica.
3- La
etapa de formulación de hipótesis del trabajo: diagnóstico
presuntivo, la etapa de contraste de la hipótesis, evolución y exámenes complementarios.
Por último, la etapa de confirmación o no del
diagnóstico presuntivo, lo más completo posible, para
hacer el pronóstico, conducta terapéutica adecuada (5).
El desplazamiento del interés del médico, de la cabecera del enfermo
al laboratorio, ha originado la creencia de que todas las respuestas dependen
de la tecnología avanzada. Ello ha conducido a la pérdida de las habilidades
propiamente clínicas y al sobre-uso de los exámenes diagnósticos o
complementarios, con la adopción de un eje diagnóstico basado en la alta
tecnología y un eje terapéutico sobre la base de procedimientos y medicamentos
complejos y costosos. Aunque esta conducta se intenta justificar invocando que
proporciona una mayor calidad de la atención médica, se sabe que no siempre
calidad es igual a la alta tecnología, la que por cierto no está exenta de
efectos paradójicos, como la iatrogenia, el error médico y el encarecimiento de
los servicios de salud.
El Dr. Miguel A.
Moreno Rodríguez – en su artículo - orienta la crisis del método clínico, hacia
cuatro aspectos fundamentales:
a.
Deterioro de la relación médico-paciente
b.
Menosprecio de la clínica
c.
Sobrevaloración de la tecnología
d.
Desinterés por el generalismo
Nosotros somos del
criterio que todos son en extremo importantes, pero visto desde otro ángulo
consideramos que el primero es el enlace determinante con los restantes. En
relación con mi especialidad, Cirugía General y en particular
Nuestro hospital
realiza por esta tecnología 3 mil casos anuales, con las ventajas que implica
tanto para el paciente como para la institución, entre las que están la
disminución de las molestias post operatoria, del uso de medicamento, de la
estadía hospitalaria, de la morbimortalidad, los excelentes resultados
estéticos y reincorporación temprana a la vida social. Pero, por otro lado, esta tendencia
progresiva ha tenido algunas consecuencias no deseables, como por ejemplo esta
tecnología no da idea acerca de la personalidad del enfermo, de la complejidad
de su mundo socio-psíquico y moral, además las relaciones del medico con el
enfermo pueden ser sometidas a determinados mecanismos y con ello su
despersonalización, pues como es sabido, el tratamiento médico presupone conocer no solo la enfermedad si no también
al enfermo en su integridad.
Si bien la cirugía
de mínimo acceso tiene bien demostrada sus ventajas, se le atribuyen
necesidades que vienen aparejadas al desarrollo tecnológico:
-
La naturaleza invasora de todo tratamiento quirúrgico
requiere más comunicación.
-
El cirujano se aleja del paciente, (no existe relación
táctil en el transoperatorio, se opera mirando su monitor por lo que se
necesita conocimiento amplio de la anatomía).
-
Disminuye el tiempo y la profundidad de la relación médico
paciente, el cirujano debe desarrollar competencias para lograr una adecuada
RMP.
A pesar de sus ventajas, este desarrollo ha generado serios
conflictos éticos y morales en la atención médica, como ejemplo:
Los efectos iatrogénicos por el uso y abuso de la
tecnología, comprenden: errores diagnósticos por no tener en cuenta la
sintomatología del enfermo y el no conocer las indicaciones y limitaciones de
las técnicas empleadas y no uso del método clínico.
La etiología del error médico es multifactorial y
compleja, integrándose factores directos o indirectos a la participación del
médico. La mayoría de los factores directos surgen cuando el médico no tiene la
capacitación idónea, es inexperto, introduce nuevas técnicas, actúa con exceso
de confianza, delega la responsabilidad en otro personal que desconoce al
paciente o carece de experiencia, no realiza el seguimiento requerido, cuando
subestima la información proporcionada por el paciente sin confirmarla o
descartarla con la metodología clínica, o no usa a plenitud entre otros
elementos el método clínico.
Otros factores directos pueden ser fatiga, falta de
comunicación o trabajo en conjunto del equipo quirúrgico. Por su parte, los
factores indirectos están relacionados con la influencia del entorno, sobre
demanda, falta de recursos de toda índole: físicos, humanos, insumos, errores
administrativos, etc. (6) (7); por eso su relevancia estriba en la
identificación del error médico para tener la posibilidad de prevenirlo, con el
consecuente beneficio del paciente y del médico. Es importante señalar que de
lo anterior destaca la ausente, o deficiente, comunicación como percepción de
error en más del 80% de los casos, de ahí que lograr una buena comunicación
constituye un elemento fundamental en la relación médico paciente para lograr
un adecuado desempeño del método clínico.
Debemos recordar que los avances de la tecnología nos
ayudan marcadamente al diagnóstico clínico, pero es un error señalado por
muchos profesionales que la misma puede sustituir o hacer obsoleta a la
clínica, el abuso de la tecnología no mejora la calidad de la atención médica,
sino, que la perjudica y ha deteriorado la educación de los médicos en la
aplicación del método clínico, determinando una disminución del énfasis en el
entrenamiento de los estudiantes de medicina para hacer una historia clínica con
calidad.
El expediente
clínico, para que esté a la altura de la ciencia clínica, debe exponer en forma
explícita y cumplir con rigor las diversas etapas del método clínico antes
señaladas:
§
La información recogida debe ser real, esencial, necesaria y tener en
cuenta la ciencia semiológica.
§
Los problemas de salud individual deben ser bien identificados.
§
Las hipótesis diagnósticas deben estar bien fundamentadas, así como
las interrelaciones entre ellas. La causa, la lesión anatómica, la alteración
fisiopatológica o patobioquímica, no deben ser descuidadas. El análisis debe
incluir los problemas psicológicos, sociales y sus interrelaciones con los
problemas clínicos.
§
Deben establecerse los planes de búsqueda de más información tecnológica
para contrastar con la hipótesis planteada para su verificación final.
§
Los exámenes deben ser justificados y valorados en relación con los
diagnósticos clínicos establecidos.
§
La conducta terapéutica debe ser justificada y valorada constantemente.
§
El paciente debe ser informado, cuando sea posible, de su proceso y de
las decisiones del médico para obtener su conformidad.
§
La evolución debe presentarse exponiendo el pensamiento científico del
médico y no ser una exposición de datos innecesarios y anecdóticos.
§
El egreso debe ser un resumen de cada problema y las orientaciones
brindadas por el médico para el futuro cercano o lejano.
§
El médico, si desea que la clínica sea ciencia clínica, deberá
acostumbrarse a trabajar con su método clínico en forma explícita y no oculta.
Ellos deben ser registrados por cuanto pueden ser olvidados, tergiversados, en
detrimento de la salud del paciente y la propia medicina.
El
curso que tomó la medicina desde hace más de dos décadas caracterizado por un
descomunal desarrollo tecnológico, ha propiciado de cierta manera la
inclinación hacia las investigaciones sobre los pacientes con recursos de alto
nivel y costos, dejando a un lado la interrelación sumamente humana que reúne a
estos dos participantes: enfermo y médico.
Hemos creído que "más vale indicar una
tomografía de urgencia que dedicar quince minutos más al interrogatorio",
o "iniciar un tratamiento con cefalosporinas de tercera generación por vía
endovenosa que insistir en el aspecto epidemiológico de la historia natural de
la enfermedad de nuestro paciente.
Ahora bien, si aceptamos que la relación médico -
paciente sea el eje fundamental en el resto de las acciones médicas, debe
dedicarse especial atención a la entrevista. En su artículo Moreno señala:
"Osler decía que el médico tiene dos oídos y una boca para escuchar el
doble de lo que habla". Por todo ello, la base sobre la que se sustentan
las demás acciones en la atención a un paciente consciente, es la madura y
seria relación enfermo - médico. Si esto se logra no menospreciaremos la
clínica ni sobrevaloraremos la tecnología pues seremos capaces de poner las dosis
necesarias a cada aspecto (8) (9).
Nuestro sistema de salud, de sobradas generosidades
con los pacientes, necesita que los profesionales ajustemos cada vez más el uso
de cuanto recurso dispongamos. Para ello es vital la organización de la
atención al paciente que se inicia con la más disciplinada relación (10).
En lo adelante si escuchamos y no sólo oímos, pondremos en la clínica (sea de
adultos, pediátrica, quirúrgica o ginecológica) el máximo de interés para
obtener los datos necesarios que justifiquen el diagnóstico más certero y el
empleo de recursos que sólo nosotros estamos preparados para decidir su uso. No
debe disgustarnos que un paciente sugiera: ¿Médico por qué no me indica una
RMN?, pues ellos conocen que existe un examen que tiene esas siglas y además lo
consideran determinante para muchas situaciones. Sin embargo somos nosotros los
que decidimos si requieren o no RMN.
Por todo lo anterior y conociendo que Cuba tiene miles de médicos en atención primaria, sobre
los que descansa la mayor cobertura de su atención, no debemos dejar de
insistir cada vez más en que el método clínico de trabajo diario debe
mantenerse en un constante refuerzo.
El aprendizaje de los primeros años y las primeras
asignaturas deben estar siempre a primera mano para el quehacer diario en la
organización básica y determinante de las acciones futuras con nuestros
pacientes.
El método clínico no debe ocupar otro lugar que no sea el primero en nuestro
ejercicio profesional a favor del bienestar integral de nuestros enfermos que
siempre prefieren el contacto con su médico que con sus tomógrafos.
Se hace necesario
en nuestros días, en la enseñanza superior, que la relación profesor-alumno sea
interactiva, donde se "aprenda a aprender". El proceso
docente-educativo, sujeto también al desarrollo de la ciencia, exige una
actualización a tono con los nuevos tiempos.
A todas
luces, procede promover una utilización racional y crítica de la tecnología en
congruencia y no como sustituto de la clínica, como medio y no como un fin, perfeccionar
las habilidades clínicas de comunicación, exploración y compresión
multidimensional del paciente, garantizar tanto la calidad científico-técnica como
la calidad humana de la atención (recordando que la una refuerza a la otra), neutralizar
el desenfreno tecnológico con un refinamiento clínico y una reafirmación de los
valores éticos y humanos de la profesión (11) (12) .
La medicina clínica no se aprende
en las aulas, laboratorios, bibliotecas y computadoras, que desempeñan una
importante función complementaria o de apoyo al núcleo de su aprendizaje, que
ha sido, es y será la implicación o participación de los educandos en el
proceso de atención de salud a las personas en su contexto natural y social que
es lo que deben buscar los nuevos modelos pedagógicos. Este enfoque resulta más abarcador que el de
la enseñanza a la cabecera del enfermo, al dar espacios a escenarios distintos
del hospital y a objetivos más amplios que la curación.
Se
requiere en nuestra enseñanza, profundizar en la aplicación del método
científico a la identificación y solución de los problemas de salud y sus
determinantes, así como en la conformación de una metodología didáctica que
permita su asimilación, a través de un creciente protagonismo estudiantil. El
educando tiene que construir sus propios marcos referenciales inmersos en una
práctica clínica transformadora que le permita apropiarse del modo de actuación
profesional. La enseñanza acorde con estos propósitos tiene que propiciar ese
aprendizaje activo, mediante formas particulares centradas en la educación en
el trabajo, sin desechar las formas tradicionales, que la complementan, donde
el profesor juega un papel fundamental en la enseñanza del método clínico.
Debemos enseñar a nuestros
educandos a aplicar todos los adelantos de la ciencia y la técnica en aras de
preservar y restaurar la salud del ser humano, considerado éste como persona no
objetivable, con necesidades emocionales y afectivas; a utilizar la tecnología
racionalmente sobre el principio de que es sierva de la clínica y no a la
inversa; a utilizar el método científico traspasado a una concepción
humanística y ética.
CONCLUSIONES
El método clínico
no debe ocupar otro lugar que no sea el primero en nuestro ejercicio
profesional a favor del bienestar integral de nuestros enfermos.
Utilizar racionalmente la
tecnología sobre el principio de es sierva de la clínica y no a la inversa.
La enseñanza
tiene que propiciar un aprendizaje activo, mediante formas particulares
centradas en la educación en el trabajo, sin desechar las formas tradicionales,
que la complementan, donde el profesor juega un papel fundamental en la
enseñanza del método clínico.
BIBLIOGRAFIA:
1.
Dr. José J. Arteaga Herrera, Dr. José A. Fernández Sacazas. Manual de
la enseñanza de
2.
Roberto Hernández Hernández. Del método científico al clínico.
Consideraciones teóricas. Rev. Cub. Med. Gen. Int. Vol. 18. No. 2. Ciudad de
3.
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metodológicas a cerca de los métodos clínicos y epidemiológicos. En: Filosofía
y Salud. Camagüey: Checsa; 1999. p. 199-204
4.
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2000, 4 (1).
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Dra. Caridad Guzmán Ribelo, Dr Jorge Ortiz Roque, Dra. Marilín Álvarez González.
Rescate del método clínico: Impacto e importancia para el laboratorio clínico..
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9.
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Revista Cubana de Educación Médica Superior 2000; 14(2):109-22.
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12. Selma-Housein Abdo
E. Guía de acción para la excelencia en la atención médica. Ciudad de
Correspondencia: Dr. Noel
Alexander Almaguer Orges. Calle 17 # 5 % Ave. Los Álamos y 18. Rpto Lenin.
Holguín. Teléfono: 421509 correo electrónico: noelalma@hcqho.sld.cu