Control
ambulatorio de la hipertensión arterial en pacientes con insuficiencia renal
crónica no terminal.
Ambulatory
High Blood Pressure Control in Patients with Nonterminal Chronic Renal Failure.
Mauro
Cuba de la Cruz 1, Alexander López Rómulo 2, Osvaldo
Segura Sardiñas 3,
(1) Especialista de Primer Grado en
MGI y de Segundo Grado en Nefrología. Profesor Instructor. Hospital Lucía
Iñiguez
(2)
Especialista de Primer Grado en MGI y Nefrología. Hospital “Mártires de Mayarí”
(3) Especialista de Primer Grado en
MGI y Bioestadística. Profesor Instructor. Dirección Provincial de salud
Responsable de la correspondencia:
Dr. Mauro Cuba de la Cruz. Servicio de
Nefrología.Hospital Lucía Iñiguez Landín
Holguín. Cuba.
Correo electrónico:
nefrologia@hcqho.sld.cu
RESUMEN
La hipertensión arterial es un
importante factor de riesgo de progresión de las enfermedades renales crónicas
y un predictor del desarrollo de la insuficiencia renal crónica terminal, por
lo que existe consenso sobre la importancia de su adecuado control en estos
pacientes. Se realizó un estudio prospectivo en 67 pacientes atendidos en la
consulta de insuficiencia renal crónica del Hospital General “Lucía Iñiguez Landín”,
a quienes se les indicó el chequeo ambulatorio sistemático de la presión arterial en su área de salud.
Se realizó una comparación entre los pacientes con y sin control ambulatorio de
la presión arterial en cuanto a los factores seleccionados, el 74,63% de los pacientes
no lograba buen control de esta forma. En el análisis univariado no hubo
diferencia en cuanto al promedio de edad, sexo, etiología de la IRC, ocupación,
índice de masa corporal, hábito de fumar, ingestión de bebidas alcohólicas,
filtrado glomerular, cifras de colesterol, presencia de anemia y número de
consultas recibidas. Hubo significación estadística en la escolaridad, que fue
superior en los enfermos controlados, y en el
promedio de hipotensores utilizados fue superior en el grupo sin control
(2,34 vs 1,35). En el análisis multivariado no se encontró relación de los
factores estudiados con el descontrol de la PA. Se concluyó que el descontrol
de la presión arterial fue muy frecuente entre los pacientes estudiados y
principalmente en los de menor escolaridad.
Palabras clave: control de la presión
arterial, insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial.
ABSTRACT
High
blood pressure is an important risk factor for progression of chronic renal
diseases and it can predict the development of terminal chronic renal failure,
resulting very important its accurate control. A prospective study in 67 patients
that were assisted at “Lucia Iñiguez”
Hospital was carried out. The patients were instructed for ambulatory blood
pressure checking. A comparison between patients with and without good
ambulatory blood pressure control was done. Blood pressure control was not
obtained in 74.63% of the patients; there was no difference in average age,
gender, chronic renal failure etiology, occupation, body mass rate, cigarette
smoking, alcohol consumption, glomerular filtration rate, cholesterol number,
anemia and number of consultations. There was significant difference in relation with school level, which was higher in well controlled patients, and antihypertensive
medication number that was higher in noncontrolled patients (2.34 vs. 1.35). There
was no relationship between bad blood pressure control and studied factors, which was determined
through a multivariable analysis. In conclusion, uncontrolled high blood pressure was very
frequent in the studied patients, mainly in patients with lower school level.
Key
words: blood pressure control, chronic renal failure, high blood pressure.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es un
importante factor de riesgo de progresión de las enfermedades renales crónicas (1,4)
y se asocia con un incremento del riesgo de muerte por enfermedad
cardiovascular después del inicio en tratamiento dialítico (5),
existe consenso en la importancia de su adecuado control en estos pacientes.
Los resultados del estudio de
modificación de la dieta en la enfermedad renal mostraron que un control
estricto de la presión arterial (PA) a niveles inferiores a 125/75 mm Hg en
pacientes menores de 61 años y a 145/75 en mayores de 60 años, era capaz de
enlentecer la progresión de la insuficiencia renal crónica (6).
Sin embargo el VII reporte del Joint
National Committee establece como valores diana de PA en la enfermedad renal
crónica 130/80 mm Hg (7). No resulta fácil lograr un control
adecuado de la PA en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), y con
frecuencia es necesario utilizar tres o más drogas para obtener el objetivo
deseado (8).
En la población general y en enfermos
renales crónicos en particular, la medición ambulatoria de la PA durante 24
horas es mejor que la medición en la consulta y está bien documentado que el
estimado ambulatorio es superior al estimado en consulta para predecir las
complicaciones cardiovasculares así como la hipertrofia del ventrículo izquierdo
(9,10) por lo que sería de más utilidad para definir el verdadero
nivel de control de la PA en enfermos hipertensos.
En nuestro medio no podemos realizar
este tipo de mediciones pues no contamos con el equipamiento por ser muy
costoso. Una alternativa a esta situación puede ser la medición periódica por
parte del mismo enfermo, de un familiar o de enfermeras u otros trabajadores de
la salud del nivel primario, aprovechándose así la facilidad que ofrece nuestro
sistema de salud, método que ha sido recomendado por otros investigadores (11,12).
Nos preguntamos: ¿logran en nuestro
medio los enfermos con IRC no terminal un buen control de la PA
ambulatoriamente? El presente estudio describe el grado de descontrol
ambulatorio de la PA en pacientes atendidos en la consulta de insuficiencia
renal y analiza su posible asociación con algunas características de los
enfermos estudiados.
MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo en
67 pacientes con alguna merma en la función renal, atendidos en consulta de Insuficiencia
Renal Crónica del Hospital General “Lucía Iñiguez Landín”, que estuvieron de
acuerdo con participar en la investigación. Se les indicó que realizaran
medición sistemática de la PA en su área de salud para lo que se les entregó
una planilla donde se recogió la fecha de medición, cifra de PA sistólica y
diastólica en el momento de la medición y la firma de quien la realizó.
La planilla fue recogida el día de la
consulta siguiente, donde se llenó un formulario con los siguientes datos: edad
en años, sexo, escolaridad (se consideró el último grado aprobado), etiología
de la IRC, ocupación, peso en kg, talla en cm, índice de masa corporal, cifras
de creatinina sérica (en µmol/l), filtrado glomerular en ml/min según la
fórmula de Cockcroft y Gault, hemoglobina en g/l o hematocrito en L/L,
colesterol (en mmol/l), hábito de fumar (si fumaba cigarrillos o tabacos),
ingestión de bebidas alcohólicas (si tomaba algún tipo de bebida alcohólica),
medicamentos antihipertensivos utilizados, total de consultas recibidas, número
de tomas ambulatorias de la PA.
Se consideró que el paciente estaba
compensado cuando tenía al menos el 60% de las mediciones ambulatorias de la PA
con cifra menor o igual a 130/80 mm Hg. Se consideró que el paciente tenía
anemia cuando tenía una hemoglobina inferior a 100 g/l o un hematocrito
inferior a 30 L/L.
Se realizó una comparación entre los
pacientes con y sin control ambulatorio de la PA, empleándose la prueba de
Student y la de diferencia de proporciones para determinar la significación
estadística de los resultados. El estudio multivariado se realizó utilizando la
prueba de regresión logística con respuesta dicotómica para conocer los
principales factores asociados al descontrol de la PA en nuestros enfermos. Se
consideró que existía significación estadística para una p< 0.05.
RESULTADOS
De los 67 casos estudiados, el 74,63%
no lograba control de la PA ambulatoriamente. En el análisis univariado, el
promedio de edad fue 57,96 años entre los enfermos sin control de la PA, en comparación
con el 56,65% en el resto, sin que la diferencia resultara significativa (tabla
I). Tampoco hubo diferencia entre ambos grupos en cuanto a sexo, etiología de
la IRC, ocupación, IMC, hábito de fumar, ingestión de bebidas alcohólicas,
filtrado glomerular, cifras de colesterol, presencia de anemia y número de
consultas recibidas (tablas II y III).
En cuanto al último grado aprobado (tabla
1) encontramos que fue significativamente inferior en los pacientes con
descontrol ambulatorio de la PA (7,22 vs 9,29). Los hipotensores más utilizados
fueron los IECA (78%) pero no hubo diferencia entre ambos grupos (tabla IV).
El promedio de hipotensores utilizados
fue 2,34 en el primer grupo y 1,35 en el segundo, lo cual resultó
estadísticamente significativo. El promedio de las cifras de PA tomadas en
consulta y ambulatoriamente fue significativamente superior en el primer grupo
(tabla V). En el análisis multivariado
no se encontró relación de los factores estudiados con el descontrol de la PA.
DISCUSIÓN
Un número muy elevado de enfermos no
lograba un buen control de la PA a nivel ambulatorio, lo que presupone una
evolución más rápida al estadio final de la IRC y la posible aparición de
complicaciones cardiovasculares. En pacientes con enfermedad renal crónica ligera
o moderada se ha identificado la PA sistólica y la anemia como factores de
riesgo para la aparición de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (13),
aunque un estudio observacional de 400 enfermos con IRC mostró que la
prevalencia de HVI no se incrementaba proporcionalmente con la progresión de la
enfermedad renal y el empeoramiento de la anemia (14).
Zucchelli y colaboradores en un ensayo
de más de 100 pacientes con enfermedad renal crónica no diabética mostraron que
la reducción de la PA de 160/90 a 135/85 mm Hg produjo una reducción en la pérdida
de la función renal de 5,5 a 2,5 ml/min/año, independientemente del tratamiento
antihipertensivo utilizado (15). Las guías de las Sociedades
Europeas de Hipertensión y de Cardiología para el manejo de la HTA plantean que
en los enfermos con enfermedad renal crónica (ERC) es aconsejable reducir la PA
al nivel más bajo tolerado (16).
El control de la PA en pacientes con
ERC ha sido históricamente difícil. En un trabajo realizado en Italia a inicios
de los 90 la PA era superior a 140/90 mm Hg en el 61% de los pacientes
estudiados (17), y en el 46% de los casos en el estudio de
modificación de la dieta en la enfermedad renal (18).
En una investigación de finales de la
década del 90 mostró que solo el 11,2% de los casos estudiados estaban
controlados (19), y en la casuística de Schwenger y Ritz, donde se
analizaron retrospectivamente 201 enfermos, sólo el 15% alcanzaba el nivel
deseado de 125/75 mm Hg (8).
En una investigación realizada en
Canadá por Tonelli y col. en el 2002, el
60% de los casos tenía control adecuado de la PA (20), y en el
estudio NHANES solo el 11% de los pacientes hipertensos con ERC lograban
niveles inferiores a 130/85 mm Hg (21). Por otra parte en un trabajo
donde se analizaron 18 790 pacientes hipertensos de 26 países, se logró una PA
diastólica inferior a 80 mm Hg, en el 47,9% en los casos con creatinina
superior a 1,5 mg/dl (22).
Entre los factores que pudieron estar
influyendo en el pobre control de la PA encontrado en el presente trabajo,
además de la escolaridad (que reflejó la capacidad de los pacientes con mayor
instrucción de comprender la importancia del cumplimiento estricto de las
indicaciones médicas) opinamos que está la inadecuada disponibilidad de
medicamentos hipotensores a nivel ambulatorio, lo cual constituye un verdadero
reto para el adecuado control de la enfermedad, por lo que sugerimos se tenga
en cuenta en próximos estudios esta variable de disponibilidad de los
medicamentos.
En pacientes con IRC existen otros
factores de pobre control de la PA, que no fueron objeto de estudio en el presente trabajo, como son
el cumplimiento de la dieta baja de sal y del tratamiento antihipertensivo. El
incumplimiento del tratamiento indicado se ha citado como un factor de
descontrol en pacientes con HTA esencial (23), aspecto que no
siempre se ha demostrado (24).
Otra limitación del estudio estuvo en
que la valoración del hábito de fumar y la ingestión de bebidas alcohólicas fue
subjetiva sin tener la certeza absoluta de la veracidad de las respuestas de
los pacientes.
El promedio de medicamentos utilizados
en los pacientes del primer grupo fue de 2,34%, aunque se sabe que la necesidad
de drogas hipotensoras en este tipo de enfermos es mayor.
En el trabajo de Schwenger y Ritz se
encuentra que más del 50% de los enfermos utilizaba al menos tres
clases de medicamentos antihipertensores con un rango entre uno y siete (8),
y en el estudio HOT para lograr la PA deseada fue necesario utilizar un
promedio de 3,2 medicamentos (22). Lo anterior demuestra que lograr
el control de la PA en pacientes con IRC no es una tarea fácil y se requiere de
mucha perseverancia por parte del médico, además de la cooperación del enfermo.
Se ha dicho que en pacientes
hipertensos con IRC avanzada es de mucha utilidad el uso de diuréticos
fundamentalmente de asa, encontrándose que el 70% de los enfermos en el primer
grupo lo utilizaba; no parece sin embargo ser este un factor determinante en la
presente casuística pues un porcentaje muy inferior lo utilizaba en el segundo
grupo a pesar de tener una función renal más deteriorada.
Schwenger y Ritz encontraron que los
diuréticos fueron el grupo de hipotensores más utilizados con un 77%, seguidos
de los IECA con un 64,2% (8).
Llama la atención que a pesar de los efectos
beneficiosos atribuidos a los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina en estos pacientes (25), que son los agentes preferidos
en la enfermedad renal diabética y no diabética (26), existe un número considerable de pacientes que no
los utilizaban, lo cual resultó más notorio en el segundo grupo; esto pudo
estar relacionado con el hecho que en este grupo la función renal estuvo más
comprometida lo que hace que el médico sea más cauto en su utilización. No
obstante otras publicaciones reportan utilizaciones más bajas (8,20).
Aunque se considera que la severidad
de la HTA se incrementa en la IRC avanzada (8), en el presente
estudio ni las cifras de PA ni el número total de hipotensores se relacionó con
el grado de función renal.
Las cifras de PA ambulatoria y en
consulta encontradas fueron una muestra de la diferencia tan notable entre
ambos grupos y apoyan la idea de que la medición ambulatoria refleja más la
verdadera presión del enfermo, y que debería ser la que se tenga en cuenta para
considerar a un enfermo controlado o no. Esto nos hizo suponer que el nivel de
descontrol habría sido mayor si hubiésemos considerado los niveles de PA
tomados en consulta.
Si bien es cierto que la forma en que
se realizó la medición de la PA ambulatoriamente puede introducir cierto grado
de sesgo a la investigación pues no fue por un personal uniforme, con una
técnica uniforme, consideramos que pudo ser válida, como se expone en un extenso meta-análisis de 18 ensayos
clínicos aleatorios controlados, donde se encontró que el chequeo de la PA en
el hogar resultaba en un mejor logro de la presión deseada que la toma en
consulta, por lo que se considera que las mediciones repetidas por trabajadores
de la salud o en el hogar de los enfermos puede mejorar sustancialmente el
estimado de la PA y el manejo y control de la HTA (27).
El chequeo en el hogar es el método
más aceptado por los pacientes y se prefiere a las lecturas en consultorios y a
la monitorización ambulatoria (28,29), ofreciendo un resultado
exacto en muchos casos, aunque en algunos pacientes con bajo nivel educacional
pudiera no ser muy fidedigno (29).
En resumen podemos concluir que el
descontrol de la presión arterial en los pacientes estudiados fue muy
frecuente, sobre todo en los pacientes con menor escolaridad, y que la medición
ambulatoria de la PA puede resultar de utilidad para conocer con más exactitud
el nivel de control de la enfermedad.
|
Tabla II |
|
Características generales de los
enfermos |
|
Sin
control de PA Con control
de PA |
|
Total de enfermos No.(%) 50(74,63) 17(25,37) |
|
Edad en años (X) 57,96 56,65 (P = 0,055) |
|
Sexo No.(%) |
|
Masculino 32(64) 9(52,94) |
|
Etiología IRC No.(%) |
|
Desconocida
20(40)
6(35,29) |
|
HTA
8(16)
1(5,88) |
|
Enf. Poliquística 8(16) - |
|
D. Mellitus 7(14) 4(23,52) |
|
Litiasis 3(6)
1(5,88) |
|
Obstructiva 1(2) 2(11,76) |
|
Reflujo V-U _ - 1(5,88) |
|
Escolaridad (X) 7,22 9,29 (P < 0,05) |
|
Ocupación No. (%) |
|
Jubilados 24(48) 8(47,05) |
|
Ama de casa 15(30) 4(23,52) |
|
Obrero 6(12) 4(23,52) |
|
Sin ocupación 1(2) - |
|
Campesino 1(2) - |
|
Cuenta propia 1(2) - |
|
Pensionado 1(2) - |
|
Técnico
- 1(5,88) |
Fuente: formularios
|
Tabla II |
|
Distribución según IMC, hábito de
fumar e ingestión de bebidas alcohólicas |
|
_ Sin
control de PA Con control
de PA |
|
IMC (X) 25,6
24,14 |
|
Hábito de fumar No.(%) |
|
Sí
16(32)
1(5,88) |
|
Ingestión de bebidas alcohólicas
No.(%) |
|
Sí
3(6) 2(11,77) |
IMC: Índice de masa corporal
Fuente: formularios
|
Tabla III |
|
Distribución según filtrado
glomerular, cifras de colesterol y presencia de anemia |
|
_ Sin control de PA Con control de PA |
|
Filtrado Glomerular (X) 23,37 19,18 |
|
Colesterol (X) 4,37 3,82 |
|
Anemia No.(%) 11(22) 6(35,29) |
Fuente: formularios
|
Tabla IV |
|
Medicamentos hipotensores utilizados |
|
Sin control de PA Con
control de PA |
|
Medicamento No.(%) |
|
IECA
39(78) 9(52,94) |
|
Diuréticos
35(70)
6(35,92) |
|
Beta bloqueadores 24(48) 2(11,76) |
|
Nifedipino 12(24) 4(23,52) |
|
Metildopa
5(10) 1(5,88) |
|
Verapamilo
1(2) 1(5,88) |
|
Nicardipino
1(2) - |
|
Total de medicamentos (X) 2,34 1.35 P = 0,01 |
IECA: Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina
Fuente: formularios
|
Tabla V |
|
Distribución según promedio de tomas
ambulatorias de la PA, de consultas recibidas y de cifras de PA |
|
_ Sin control de PA Con control de PA |
|
No. de consultas (X) _ 5,44 5,18 |
|
No. Tomas ambulatoria. (X) 14,5
18,24 |
|
PASC (X) 170,6
144,1 P <
0,01 |
|
PADC (X) 99,4 87,6 P < 0,01 |
|
PASA (X) 146,9 120 P < 0,01 |
|
PADA (X) 87,7 75,7 P < 0,01 |
PASC: Presión arterial sistólica en
consulta
PADC: Presión arterial diastólica en
consulta
PASA: Presión arterial sistólica
ambulatoria
PADA: Presión arterial diastólica ambulatoria
Fuente: formularios
CONCLUSIÓN
El descontrol de la PA fue muy frecuente entre los pacientes estudiados
y ocurrió con mayor frecuencia en personas con menor escolaridad.
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