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Correo Científico Médico de Holguín 2008;12(5)

 

Trabajo original

 

Centro Provincial   de Higiene y Epidemiología.  Holguín.

 

Experiencias sobre la prevención y atención al VIH/SIDA en la provincia Holguín.

 

Experiences and Results  on HIV- AIDS  Prevention and Care, Holguín province.

 

Osmany  Ricardo  Puig¹, Ana  Melva  Ramírez  Pérez²,  Ronnis  Parra  Morales³, Jaroslav Fleites   Martínez⁴.

 

1 Especialista de Primer Grado en Epidemiología.  Jefe del Departamento Provincial de Epidemiología. Responsable Provincial Programa ITS/VIH/SIDA.  Profesor Instructor Departamento de Salud Pública.  Facultad de Ciencias Médicas “Mariana Grajales Coello”

2 Máster  en  Investigación  Educativa. Profesora  Asistente. Departamento de Formación Pedagógica  General. Instituto  Superior  Pedagógico. Holguín.    

3 Máster en Enfermedades infecciosas.  Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.  Profesor Asistente.  Servicio de Medicina Interna.  Hospital V. I Lenin.  Holguín.

4 Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.  Subdirector de Asistencia Médica del Centro para la Atención Integral a personas con VIH.  Holguín.

 

RESUMEN

 

Se describieron   las  mejores  experiencias  en  prevención  y  atención  al  VIH/SIDA en  la provincia  Holguín durante  el período 2003- 2007, los  principales  resultados  logrados  en  la  vigilancia epidemiológica  y   en   el   control  de    la  infección  en  la comunidad  y  en  los  centros  penitenciarios, además  se expuso el  trabajo desarrollado  en prevención  específicamente en comunidades de riesgo  del municipio Holguín donde se implementaron proyectos  con  enfoque multisectorial. Se  apreció  incremento en el número de personas que solicitaron espontáneamente la prueba de detección del VIH,  así como, en la utilización  de los servicios de orientación  y  ayuda  a  la población (pruebas anónimas, consejería  telefónica   y cara- cara ).  Se mostraron los resultados de la cobertura y accesibilidad al tratamiento antirretroviral de alta eficacia y las acciones de control y el uso de quimioprofilaxis que permitieron la no ocurrencia de transmisión materno- infantil del VIH.  Independientemente  del  incremento en  la  detección de enfermos ocurrida nuevamente  en  el  año 2006 - 2007  se apreciaron cambios  en  poblaciones  con las que se ha trabajó sistemáticamente  y  existió  un  adecuado control  en la vigilancia  epidemiológica, la  prevención, la  atención  y  el   tratamiento  al VIH/SIDA.

 

Palabras clave: consejería, tratamiento antirretroviral, prevención.

 

ABSTRACT

 

In this work the best experiences on HIV/AIDS prevention and care in Holguín province during the period 2003-2007 are described. The main results achieved in epidemiological surveillance and in the HIV infection control in the community and in penitentiaries are exposed; besides   the prevention work, specifically in communities at risk in Holguín municipality was developed  as well as projects with  multisectoral approach .  The number of persons asking for the HIV detection test spontaneously and use of the orientation and help population services (anonymous test, telephone and phase to phase counseling) increased. The result of the coverage and accessibility to the antiretroviral of high effectiveness treatment are shown as well as the control actions and use of chemoprophylaxis which  did not permit the  mother to child HIV transmission . In spite of the increase of the detection of patients  in the years 2006 and 2007, good results and changes were observed due to adequate epidemiological control related with  prevention and care in  HIV/AIDS treatment.

 

Key words: counseling, antiretroviral treatment, prevention.

 

INTRODUCCIÓN

 

La infección por VIH/SIDA se ha convertido en una de las epidemias más devastadoras de todo el mundo y, al mismo tiempo, en uno de los ejemplos más claros de desigualdad entre los países pobres y los países ricos.  Pero no debemos olvidar los numerosos problemas añadidos que padecen las personas afectadas a nivel social, familiar, psicológico y laboral, que sumado a los numerosos prejuicios personales y sociales que existen aún hoy en la población en general frente al sida, provocan que estas personas se encuentren muy a menudo en una situación de exclusión y desprotección social.

 

En los últimos años se han producido prometedores avances en las iniciativas mundiales para abordar esta epidemia, incluido un mayor acceso a los programas eficaces de tratamiento y prevención, sin embargo, el número de personas que viven con el VIH sigue aumentando, así como, las defunciones por esta causa.  Un total de 39.5 millones [34,1–47,1 millones] de personas vivían con el VIH en 2006, 2.6 millones más que en 2004.  Esa cifra incluye los 3.4 millones [3.6 -6.6 millones] de adultos y niños infectados por el VIH estimados en 2006, alrededor de 400 000  más que en 2004. ⁽¹⁾

 

En Cuba  según los  informes epidemiológicos del programa nacional  la  epidemia está  considerada aún  como de  bajo  nivel  aunque   ha   tenido un crecimiento  sostenido en los últimos años.  Desde 1986  hasta el  cierre  del  año  2007 se han diagnosticado un total de   9 315  seropositivos  al  VIH, han  enfermado  de  sida  3 493  y  han  fallecido  1 695  personas ( 1 582 por sida y 111 por otras causas ). 

 

Un total de 7 611 personas viven con VIH/SIDA, de ellos 1 887 son considerados enfermos.  Los hombres aportan el   80,6% de los casos y de ellos el   84,1% son hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), grupo que continúa siendo el más vulnerable a la infección y que aporta el mayor número de casos a la epidemia.

 

En el  2007  se detectaron  1 217 nuevos  pacientes contra 1 120  (+ 97)  para  un   de   8,7%; incrementó  respecto  al  año  2006.  La prevalencia estimada de VIH/SIDA en población de 15 a 49 años y de 15 a 24 es de 0,09% y 0,05%, respectivamente desde el año 2003.

 

En  la  provincia  Holguín   la  tasa  de  prevalencia  al  cierre  del  año  2007  fue  de  0,06%  y  se reportaron en el último año  57 nuevos  enfermos   contra   54   en   el   año  2006 (+3) fue  la cifra record en la historia de la epidemia.  El 67,1% de la epidemia está   focalizada en los municipios Holguín (214) y Mayarí (51), estratificados dentro de los 47 priorizados del país por su elevada tasa de prevalencia. 

 

Al cierre del año 2007  se  encontraban  entre los 30  que incrementan  su incidencia y específicamente  Holguín (0,1)  está  entre los 24 del país  con  tasa de prevalencia superior a la media nacional  y  es el único de la región centro -  oriental del  país  con ese  comportamiento. 

 

El municipio Holguín  aporta el mayor número de infectados (54,2% de  la epidemia  provincial) con   tasa  de  prevalencia de  0,1%.  Las áreas con mayor tasa de  prevalencia  son  Alcides Pino (0,2), Alex Urquiola (0,2),  René Ávila (0,2%), Pedro  del Toro (0,07%) y Mario Gutiérrez (0,1%).

 

Las  características de la epidemia  en la provincia  desde  1986 hasta  el cierre del año 2007  son  muy similares  al  resto  del  país,  donde un  28,9% (114)  de los infectados  ha  practicado la prostitución con una tendencia al incremento en el sexo masculino.  El 75,4% (86) la ha practicado en el último quinquenio y de ellos el 75,6% (65) son hombres y el 32,5% (28) mujeres. 

 

El  27,3% (108) de la  incidencia  ocurre  en  reclusos  infectándose  el  75,0% (81) a   partir  del  2001 cuando  ocurren  los  mayores  brotes  de  transmisión  local  en prisiones provinciales.  Fenómeno  éste  que  se logró  controlar  al construirse  un  hospital  penitenciario para  reclusos  seropositivos  a  VIH/SIDA y se establecieron  criterios de aislamiento y filtro sanitario. 

 

En   toda   la epidemia   el   65,1% (257) de los infectados tienen   conducta social   inadecuada.  Esta característica  define   la  epidemia  en  la  provincia  aunque se observa  discreta  disminución a partir del año  2003 por las acciones de educación y  prevención realizadas en las comunidades  vulnerables.

 

En  los  últimos   años   el  28,5% (76) se ha  infectado  fuera  de  la provincia, fundamentalmente en personas  que se alejan de su hogar para asumir prácticas sexuales de riesgo y prostituirse.  El 36,2% (143) infectados por inoculación (de ellos 93 de reclusorios y 50 de comunidad).  Se logra reducir  este  fenómeno  de un  83,3%  en  el  2001 (35  inoculados  de  42 pacientes nuevos)  a  un  29,6% en el 2006 (16  inoculados  de  54  diagnósticos nuevos) y nadie  se infecta por esta vía.

 

El  75,6%  son del sexo masculino (299)  y de ellos el  75,5%  son  hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) (226).  El 24,4% son   del sexo femenino (96), notándose un discreto incremento a partir del año 2004 asociado al fenómeno de parejas ser discordantes (46,1% de las mujeres infectadas en los últimos años).  ²

 

La investigación descriptiva tiene como objetivo caracterizar las mejores experiencias en prevención y atención en VIH/SIDA en el período 2003- 2007 en la provincia.

 

MÉTODO

 

Se realiza una investigación  observacional  de tipo descriptiva donde  se caracterizan  las  mejores  experiencias  en  prevención  y  atención  al  VIH/SIDA en  la provincia  Holguín  durante  el período 2003 - 2007.  Para la  realización de la misma se revisaron estadísticas del programa nacional  y  provincial, se  observaron las evidencias de las actividades de educación y prevención (talleres de sensibilización y capacitación, desarrollo de  actividades educativas con población más expuesta , visitas a consultas de consejería,  participación  en reuniones de  GOPELS, entrevistas a  expertos  y  jefes de proyectos e intervenciones, visitas a unidades de salud ).  Para  la  realización  de algunas estrategias que hoy son experiencias positivas se utilizaron  técnicas  cualitativas  de  investigación  como  grupos focales, lluvias de ideas  y observación  etnográfica.  Los resultados finales se muestran en cuadros, gráficos, en tasas y porcentajes.

 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN  

 

En  el (gráfico  1)   se  describe  la  evolución  de  la  epidemia  en  nuestra  provincia  la  que  ha  tenido  desde 1997  un crecimiento lento y sostenido, caracterizada  por  un  componente  social  importante  en  su  perpetuación, ocurriendo el primer  incremento    en  reclusorios (1997) asociado  a   la  infección  intencional,  comportamiento  éste  que por  transferencia y desplazamiento de riesgo  transgredió posteriormente a  comunidades vulnerables del municipio  Holguín (2001) lo  que  nos  orientó   a  diseñar  e  implementar  estrategias  de  educación y prevención  y  cuyo  impacto  nos  permitió  lograr  una estabilización en la detección de nuevos infectados ( 2002- 2003- 2004) , sin  embargo  aparece  luego  el  fenómeno  de infección  sexual  no evitada  (2005) fundamentalmente  en parejas  serodiscordantes  con  conducta sexual y social de riesgo  lo  que  incrementa  el  número de  mujeres infectadas   siempre ha  predominado  la infección  en el sexo masculino  a  predominio  de los hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH ). 

 

Gráfico 1

 

VIH/sida detectados por años.  Provincia Holguín 1986- 2007

 

Fuente: Departamento Provincial de Epidemiología.

 

Una de las estrategias más importantes del programa nacional es  la  vigilancia   epidemiológica   que tiene entre sus  objetivos   identificar  y   pesquisar   grupos  vulnerables  a  la  infección y  personas con  conducta  sexual de  riesgo, evaluar la  tendencia  del  proceso de  infección- enfermedad   por  el   VIH, pronosticar   el  comportamiento  de  la  epidemia  y  contribuir  a   la  evaluación   periódica  del  programa, sin embargo en los últimos años se está hablando mucho más de la vigilancia del comportamiento  para lograr  los  cambios necesarios en las tendencias de  la epidemia⁽³⁾.

 

Son varios los eventos bajo vigilancia, sin embargo, el más importante es la detección precoz y oportuna de las personas infectados para evitar debuts clínicos de la infección.  Como se puede apreciar en el (tabla I)  la vigilancia tiene un comportamiento favorable  en los últimos años  tanto   en  población  general como en los grupos más importantes  a  nivel  de  la atención  primaria  de salud ( APS ).

 

Tabla I. Vigilancia  epidemiológica  ( pesquisa )  en  grupos seleccionados. Provincia Holguín  2003- 2007.

Grupos seleccionados	2003	2004	2005	2006	2007
Captados	67 403	78 137	81 354	95 484	101 223
Espontáneos	1 876	1 962	1 907	3 288	5 175
Ingresados	1 162	720	857	2 190	2 667
Total  General	157 083	158 508	163 804	178 502	177 912

Fuente: Departamento Provincial de Epidemiología

 

Entre las acciones más  importantes implementadas  durante estos años para  perfeccionar y mantener este indicador están: capacitación  del  recurso humano, perfeccionamiento de  la estratificación epidemiológica de riesgo, utilización del personal de enfermería en la pesquisa, mayor  promoción  de  los servicios por promotores y consejeros, fortalecimiento  de GOPELS, diseño de plegables y manuales didácticos, ampliación y extensión de la pesquisa en comunidades de riesgo, apertura de  servicios de consejería y pruebas anónimas y mayor vigilancia de la infección  en hospitales.  

 

Trabajo comunitario integrado en comunidades de riesgo.

 

A partir del año 2002 dado el incremento en la detección de nuevos pacientes  en comunidades de riesgo del municipio Holguín se decidió  trabajar con enfoque de proyectos  conjugando  varios  procesos  de  actuación  e  involucrando  a otros sectores  sociales, se implementó  trabajo comunitario integrado con las metodologías de promoción de salud, educación popular, investigación-acción y enfoque sociocultural^(4,5,6).  Como se aprecia en lo adelante en el (tabla II) hay una reducción importante del número de pacientes y de la tasa de incidencia en las áreas de salud consideradas como problemas.

 

Tabla II. Pacientes y tasas en áreas de salud con proyectos comunitarios de prevención.  Municipio Holguín 2003- 2007

Áreas  de salud  con proyectos	2003		2007
	pacientes	Tasa 10 5	pacientes	Tasa 10 5
Alcides Pino	9	20,2	3	6,7
Alex Urquiola	2	8,4	2	8,4
Pedro Del Toro	4	9,5	1	2,4

Fuente: Departamento Provincial de Epidemiología

 

Prevención y control de la infección   en   Centros Penitenciarios

 

Este grupo se consideró  como población expuesta  aporta el 30,0% de todos  las personas infectadas  en  la  provincia, fueron los años más críticos  durante  el  período 2001- 2003  (gráfico 2)  asociado a la ocurrencia  de brotes de  transmisión local dentro de los penales, situación  que  nos obligó  a  perfeccionar  el manejo  gerencial  del  programa  de  conjunto MINSAP ( CPHE )  con  los  Servicios Médicos del MININT  con el objetivo de  lograr   mejores   cumplimientos  en  los  indicadores  operacionales  y  epidemiológicos.

 

Gráfico 2

 

Pacientes VIH/SIDA detectados en Centros Penitenciarios.  Provincia Holguín 1997- 2007

 

Fuente:  Departamento Provincial de Epidemiología

 

Entre las acciones más importantes implementadas durante estos años para mantener y mejorar el control de la infección en   Centros Penitenciarios están: 

-          Fortalecimiento  del   convenio  MININT- MINSAP

-          Construcción  de  un  destacamento -   hospital  para  reclusos  seropositivos a VIH

-          Funcionamiento del   filtro  sanitario al  entrar el recluso a prisión

-          Establecimiento de  nuevos  criterios de  aislamiento para los reclusos

-          Diseño  de  un  flujograma  de  manejo  y   atención del recluso al  entrar a  prisión

-           Mayor  periodicidad  de la  pesquisa serológica ( a  la  entrada, a  los  6 meses, una   vez al año  y al  salir)

-          Trabajo  educativo con  promotores en los  penales

-          Formación de un equipo  de  ayuda  mutua  dentro de la prisión

-          Trabajo  con  la  familia  los  días  de  visita

-           Capacitación  de  reeducadores  en  función  de  la  prevención

-          Mejor control de  la  entrega  de  pabellones  conyugales

-           Impacto de los  nuevos  programas  dentro de las prisiones (superación   personal, festivales  deportivos y   culturales).

 

Servicios de orientación y ayuda a la población

 

La consejería es una herramienta de comunicación por excelencia, una relación de ayuda que pretende implicar al individuo a partir de sus propias experiencias y emociones.  Debe ser confidencial, expedito y eficaz para   ofrecer información, apoyo, alternativas y   referencias a las personas que lo solicitan.  Debe ser un servicio profesional, de orientación  o  información integral, es decir, que  no  inhiba  y   que  brinde  apoyo  emocional con  fácil  acceso ^(7). 

 

En Cuba y en la provincia hay varias modalidades de este servicio entre ellas la consejería telefónica y la cara- cara.  Como apreciamos en el  (tabla III )  en la  provincia se experimentó un incremento  en ambos servicios en el año 2007  respecto  al  2006  lo cual guarda relación  con el trabajo desarrollado por  los promotores de educación de pares y  la   promoción  de estos servicios  por los medios masivos de comunicación social.

 

Tabla III. Clientes  atendidos  en  servicios  de  orientación  y  ayuda  a  la  población.  Provincia Holguín 2006- 2007.

Servicios	2006	2007
Pruebas  anónimas	235	410
Consejería telefónica	419	636
Consejería cara- cara	1920	3287

Fuente: Centro Provincial de Prevención en ITS/VIH/sida.

 

Con  el  objetivo de conocer  el grado de circulación del virus  y  la prevalencia oculta de la infección  a  partir  del  año 2004  establecimos  la vigilancia a través de  la realización de pruebas anónimas para detectar VIH  y como se observa en el  (tabla IV)  hay un incremento del  número de personas que acuden al servicio, de la  positividad de las pruebas y  del número de pacientes incorporados al  sistema nacional de salud (SNS )  una vez conocido el diagnóstico, indicador éste que depende mucho de la calidad del servicio que se brinde.

 

Tabla IV. Pruebas anónimas realizadas y reactivas y porcentaje de incorporados al   sistema nacional de salud (SNS).  Provincia Holguín 2004- 2007.

Años	Pruebas anónimas realizadas	Reactivas	Incorporados al sistema nacional de salud	%
2004	34	3	1	33,3
2005	116	3	1	33,3
2006	235	4	2	50,0
2007	410	7	5	71,4

Fuente: Centro Provincial de Prevención en ITS/VIH/sida

 

Tratamiento antirretroviral.

 

Los  resultados  de  la  cobertura  con  tratamiento antirretroviral (tabla V)  se  presentaron en los últimos  cinco  años  por  encima  de un  20,0%,  incrementándose  de un 20,2% en el año 2003   a un  33,2% en el año 2007, indicador  aceptable  si  tenemos  en  cuenta  que  el  óptimo  debe  oscilar  entre  el  15- 20%, resultado  que  guarda  estrecha  relación  con  las mejor  accesibilidad  de  las  personas  a  las  pruebas  especiales  como  recuento de  linfocitos   CD-4  y    carga  viral  plasmática  además  de  un  mejor control   en  la   planificación, producción, distribución y utilización de los  medicamentos antirretrovirales.  En Cuba al cierre del año 2007 consumían trata­miento antirretrovírico 3 123 personas con una cobertura de 100% y de una manera totalmente gratuita.⁽⁸⁾

 

Tabla V. Cobertura y accesibilidad al tratamiento antirretroviral de alta eficacia.  Provincia Holguín 2003- 2007.

Años	Total  de personas  con VIH/sida	Total de personas recibiendo terapia ARV	%
2003	173	35	20,2
2004	202	44	21,8
2005	238	62	26,1
2006	285	89	31,2
2007	325	108	33,2

Fuente: Centro Para la Atención Integral a personas con VIH/sida (sanatorio)

 

Prevención de la transmisión materno- infantil.

 

Según la Organización Mundial de la Salud y ONUSIDA se estima que en el año 2003, 700,000 niños resultaron infectados por el VIH,  la gran mayoría la adquieren a través de su madre, lo cual puede ocurrir durante el embarazo, parto o la lactancia materna.  Sin la aplicación de ninguna intervención durante estos tres períodos las tasas de Transmisión Materno Infantil (TMI) del VIH pueden variar entre un 15% y un 30%, siempre y cuando se use lactancia artificial, pero con lactancia materna prolongada estas tasas pueden alcanzar valores tan altos como un 30% a un 45%. 

 

Sin embargo la TMI puede ser reducida hasta en un 2% o aún menos si se usan intervenciones intensivas que incluyan antirretrovirales, intervenciones obstétricas como la cesárea electiva alrededor de las 38 semanas y el uso de exclusivo de lactancia artificial  (3-5).  En países de bajos recursos, sin posibilidad de realizar cesárea o profilaxis en el segundo trimestre del embarazo, aún con el solo uso de profilaxis antirretroviral en el momento del parto se reduce la tasa de transmisión entre un 30% y un 50%.  ⁽⁹⁾

 

Durante los últimos  siete  años (tabla VI)   observamos hay  nueve  mujeres  seropositivas  a  VIH a  las  que  se  les realizó cesárea  electiva  (ocho de ellas fueron seropositivas conocidas que decidieron parir y  una que se detectó  seropositiva  en  la  captación  de  su  embarazo) , el  100% de  ellas recibieron  quimioprofilaxis con  AZT por vía oral  a  partir de la semana 14 de embarazo  y  en el momento del trabajo de parto  por vía endovenosa. 

 

Nacieron  diez niños (hubo un parto gemelar  y uno de los niños falleció por broncoaspiración ) y  los  nueve   restantes   recibieron  quimioprofilaxis  con  AZT  en  jarabe  a partir de las ocho horas de nacido por seis semanas los cuales  fueron  seguidos  correctamente  durante 18 meses  en  el  IPK ( Instituto de Medicina Tropical “ Pedro  Kouri ”) (hay  siete niños  de  alta como  negativos  y  dos  de  ellos  aún  en  consultas  de  seguimiento ).

 

Tabla VI. Indicadores seleccionados en la prevención de la transmisión materno- infantil del VIH/sida.  Provincia Holguín.  2001- 2007.

Indicadores	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	Total
Gestantes   seropositivas que deciden  parir  y  detectadas en  la captación  del embarazo	3	-	-	3	1	1	1	9
Niños nacidos  vivos	1	2	-	1	3	1	2	10
Niños  que  resultaron  infectados	-	-	-	-	-	-	-	-
Niños  con  alta negativos	-	-	1	2	1	1	1	7
Niños  en  seguimiento	-	-	-	-	-	-		2
Niños  fallecidos  por otra causa	-	-	-	-	1	-		1

Fuente: Centro para la Atención Integral a personas con VIH/sida (sanatorio)

 

CONCLUSIONES

 

El   programa  ITS/VIH/sida   a  nivel  provincial    puede  mostrar  experiencias  positivas  en el enfrentamiento a la epidemia  debido  a  que existe  un  adecuado control  en la vigilancia  epidemiológica, la  prevención , la   atención   y   el   tratamiento.

 

Las  actividades  y  procesos  desarrollados   en  el   programa  durante  estos  años  han  tenido  un crecimiento  favorable  cuantitativa  y  cualitativamente  en  todos  los  componentes  del  programa  lo que  ha  generado  productos  y  servicios  que  alcanzan   las  poblaciones  metas  de manera  sistemática  y  permanente.

 

BIBLIOGRAFÍA 

Correspondencia: Dr. Osmany Ricardo Puig. Edificio 2 apto10  Reparto Plaza.  Holguín  Cuba  Correo electrónico:  osmany@hehg.sld.cu Teléfono  452828.