Trabajo original
Hospital Pediátrico Universitario “Pedro Soto
Alba”. Moa.
Caracterización
clínica y radiológica de los pacientes ingresados por crisis aguda de asma
bronquial durante enero-diciembre de 2007.
Clinical and Radiological Characterization
in Patients with Acute Bronchial Asthma Crisis.
Alexander Torres
Molina1, Osvaldo Urrutia
Mora2, Mirta Ramirez Estupiñan3,
Yoel Delgado Garcia4,
Elías Rafael Paz Ramírez5.
1
Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor instructor. Jefe del Servicio de Infecciones
Respiratorias Agudas Hospital Pediátrico “Pedro Soto Alba”. Moa. Holguín.
2 Especialista de Primer Grado en Pediatría,
Especialista de Primer Grado en Terapia Intensiva y Emergencia Médica.
Profesor instructor. Vicedirector Docente Hospital
Pediátrico Universitario “Pedro Soto Alba”. Moa.
3
Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor instructor. Metodóloga Municipal de Estudiantes de Medicina.
4 Profesor de Informática Médica. Informático
Municipal de Salud Pública.
5 Estudiante de Primer Año de Medicina.
RESUMEN
Se
realizó un estudio transversal y descriptivo de 195 pacientes ingresados por
crisis aguda de asma bronquial, con el objetivo de caracterizarlos clínica
y radiológicamente, los cuales se clasificaron como: asma no
complicada, complicada con infección y complicada con atelectasia
según diagnóstico al ingreso y al egreso. El 43%, el 26,6% y 30,4% ingresaron
por asma no complicada, por complicadas con infección y con atelectasias, respectivamente. Las manifestaciones clínicas
más frecuentes las constituyeron la fiebre, los estertores húmedos y la polipnea.
No existió diferencia significativa entre los que ingresaron sin complicaciones
al ingreso y egreso, sin embargo existe un diagnóstico excesivo de neumonías
con relación al egreso; fueron las atelectasias
la complicación que con mayor frecuencia se asocian a las crisis de asma bronquial,
localizándose en el pulmón derecho y de distribución lobulillar.
Por lo que concluimos que la valoración clínica, humoral y radiológica
influye en el abordaje diagnóstico y terapéutico adecuado en los pacientes
con asma bronquial.
Palabras
clave: asma bronquial, atelectasias, infecciones.
ABSTRACT
A descriptive and cross-sectional study in 195
patients admitted with bronchial asthma was carried out aimed at characterizing
them from clinical and radiological point of view, commonly associated to
infectious and non-infectious complications, mainly
located in the right lung atelectasis complication.
43%, 26.6% and 30.4% of the patients were admitted due to non-complicated
asthma, complicated with infections and complicated with atelectasis respectively. Fever, humid rale
and polypnea constituted the most frequent clinical
manifestations. There was no significant difference
in non-complicated patients. Atelectasis represented
the most frequent complication associated with bronchial asthma. Clinical,
radiological and humoral assessments influence in
the adequate diagnosis and therapy.
Key words: bronchial asthma, atelectasis, infections.
INTRODUCCIÓN
El asma bronquial es la enfermedad
respiratoria crónica más común de la infancia con una prevalencia del 10% a nivel mundial, es la responsable de
la cuarta parte de las ausencias escolares, así como de ingresos hospitalarios
evitables. El 50% se inicia en la infancia y de ellos la tercera parte
antes de los tres años de edad. (1,2)
La definición
de asma bronquial ha sido y es controversial mientras que la “causa” no sea
bien conocida (con independencia de que pudiera existir más de una).
El Proyecto Internacional del Asma, teniendo presente las distintas perspectivas,
establece la siguiente definición operacional:
Es la afección inflamatoria crónica
de las vías aéreas bajas, en particular de los bronquios, que produce una
disminución de su calibre, acompañada de una reacción exagerada frente a una
serie de estímulos (alergenos y no alergenos) de forma diferente, más intensa
( hiperreactividad bronquial) a como responden los
bronquios en una persona no asmática. El asma presenta cuadros repetitivos
de aumento de la inflamación y la hiperreactividad
bronquial (HRB), llamados crisis o episodios de exacerbación agudos.
La obstrucción y la HRB son reversibles, al menos de forma parcial, con un
tratamiento adecuado o no, o con mucha menos frecuencia de forma espontánea.
(1,2)
En la misma
dirección en que se avanza en los conocimientos sobre la génesis y los mecanismos
fisiopatológicos vinculados con la aparición de
la enfermedad, la mortalidad, morbilidad y prevalencia del asma bronquial han aumentado por todo el mundo
en las tres últimas décadas,1.2.3.
Estudios realizados
arrojaron como prevalencia en los Estados Unidos
(0,5% en niños y 0,6 % en adultos), aunque se acepta que casi 4% de la población
estadounidense tiene signos y síntomas compatibles con este diagnóstico.
Encuestas epidemiológicas más recientes, llevadas a cabo en sitios distantes
y con características ambientales, estacionales y de contaminación diferentes,
han demostrado que en los últimos 40 años la prevalencia del AB en menores de siete años se ha duplicado,
lo que se explica, no por un viraje genético hacia el aumento de la respuesta
alérgica o de actividad a la inflamación bronquial, sino por influencias ambientales
como el tabaco y la contaminación química.
Según estudios estadísticos realizados
sobre AB en nuestro país, años atrás la prevalencia
era del 12% en menores de 15 años y de 8% en todas las edades.
En los últimos
años también ha ocurrido un incremento sensible en la severidad o gravedad
del AB expresada en términos de situaciones de “casi muerte”, de status asmático
con necesidad de ventilación artificial o sin ésta, o incluso de muerte y
por el incremento del número de pacientes con asma severa, que han necesitado
ser ingresados en los hospitales. Se invocan numerosas razones para este empeoramiento
de la morbimortalidad del AB, que pudiera deberse
a un aumento en la prevalencia, a la severidad de
la enfermedad, al uso inadecuado de los medicamentos existentes o a que la
terapéutica actual disponible no es efectiva 1.2.5.
Sir William
Osler afirmó que el asma nunca causaba el fallecimiento de
los pacientes. Hoy, numerosos estudios muestran que el asma conlleva un alto
riesgo de morir, aunque, en general, se acepta que es una causa infrecuente
de muerte.
Los avances
logrados en la fisiopatología, etiopatogenia y terapéutica
del AB no han logrado, al parecer, disminuir el fallecimiento por asma.
Nuestro país no esta ajeno a esta
evolución de la enfermedad, aunque se realizan marcados esfuerzos por mejorar
el nivel y pronóstico de vida de los pacientes aquejados por la enfermedad,
la tasa de letalidad por 100 000 habitantes es de 0,1 en las edades
de 0-9 años, de 0,3 en los de 10-14 años, de 0,8 entre 15-19 años y
de 1,5 a 3,0 entre 20-45 años según datos de la Comisión Nacional para
la Atención de Pacientes Asmáticos, es decir que la mortalidad aumenta
directamente proporcional con la edad, considerándose por lo demás baja en
comparación con los resultados obtenidos en otros países incluyendo del primer
mundo.
La morbilidad se comporta de forma
diferente sobre todo en las edades pediátricas, pues los asmáticos constituyen
alrededor de una quinta parte de todas las consultas urgentes o no en atención
primaria y secundaria 4. Las complicaciones del asma en la edad
pediátrica pueden ser mediatas, inmediatas y tardías, entre las primeras se
encuentran el status asmático, el edema pulmonar no cardiogénico,
las infecciones y la atelectasia, entre otros.
La atelectasia se define
como la expansión imperfecta o colapso del tejido pulmonar ya inflado, por
falta de aire y se acompaña de hiperemia, alteraciones del intercambio gaseoso
en la zona y en la que no existe daño en la estructura alveolar, por lo que
es posible la reexpansión pulmonar del área atelectasiada
una vez que se suprime la causa que lo produjo, cuando es rápida su resolución.8,
9
Las infecciones pueden ser el factor desencadenante
de la crisis o pueden establecerse como una complicación sobreañadida.
Es importante señalar la frecuencia con que se confunden estados atelectásicos con inflamaciones pulmonares, desde el punto
de vista clínico y en ocasiones por estudios radiográficos, lo que da lugar
a interpretaciones erróneas y al uso indiscriminado de antibióticos, por lo
que nos propusimos realizar la caracterización clínica y radiológica de los
pacientes ingresados con el diagnóstico de asma bronquial.
MÉTODO
Para la realización de este trabajo
se efectuó un estudio descriptivo transversal de los pacientes que asistieron
con el diagnóstico de asma bronquial y que fueron ingresados en el Servicio
de Respiratorio del Hospital Universitario “Pedro Soto Alba" del municipio
Moa, en el período comprendido de enero de 2007
a diciembre de ese mismo año.
Se confeccionó una planilla de
recolección de datos (anexo 1) donde se reflejaron los datos referentes a
las historias clínicas individuales y los obtenidos de forma individual durante
el ingreso del paciente y que incluía los siguientes aspectos:
Diagnóstico al ingreso
Diagnóstico al egreso
Síntomas y signos asociados
Clasificación de las crisis: asma no complicada, complicada con infección y complicada
con atelectasias.
Localización pulmonar y topográfica
de la atelectasia.
Evolución radiológica de la atelectasias en número de días.
La muestra estuvo
constituida por 195 niños ingresados durante este período en la sala
de enfermedades respiratorias o UCIP con diagnóstico de crisis aguda
de asma bronquial complicada o no con infecciones o atelectasias
según juicio clínico del médico de guardia, y a los cuales se les realizó
radiografía de tórax al ingreso; además, durante su permanencia en la sala
se estudió el hemograma con diferencial y la velocidad
de sedimentación globular (VSG).
En el leucograma se utilizó la coloración de Giemsa,
un contador de partículas marca Marbel para conteo
global y diferencial, además de un microscopio Olympus.
La VSG se realizó por el método de Westergreen
realizándose la lectura a la hora. En los pacientes cuya evolución clínica
humoral no fue la esperada, así como en los diagnosticados como atelectasia al ingreso, se decidió realizar radiografía evolutiva
con el propósito de reevaluar su diagnóstico.
Se analizaron
las manifestaciones clínicas de todos los pacientes, obtenidas de la historia
clínica individual, para desglosarse en crisis de asma bronquial no
complicada, crisis de asma bronquial complicada con neumopatía
inflamatoria y complicada con atelectasias.
Para definir
el diagnóstico de crisis de asma no complicada tuvimos en cuenta como criterio
la no existencia de hallazgos clínicos ni radiológicos compatibles con neumopatía inflamatoria o atelectasia,
apoyándonos además en los estudios hematológicos normales (hemograma
completo con diferencial y eritrosedimentación).
Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que presentaron alguna
otra forma de expresión de complicación de la crisis aguda de asma bronquial
como, por ejemplo, el status asmático, neumotórax y distress
pulmonar no cardiogénico.
Se definió como
crisis de asma bronquial complicada con neumopatía
inflamatoria a la asociación de manifestaciones clínicas propias de la crisis
de asma con síntomas y signos compatibles con un síndrome de condensación
inflamatoria. Nos apoyamos para el diagnóstico en las imágenes radiológicas
compatibles con este proceso (zonas de radiopacidad
bien definidas en forma de lesiones intersticiales, segmentarias
o lobares) y en los estudios hematológicos con leucocitosis
con desviación izquierda y aceleración de la eritrosedimentación.
En relación con
las crisis de asma complicadas con atelectasia el
diagnóstico se basó en la ausencia de signos clínicos compatibles con proceso
infeccioso agudo, ausencia de alteraciones en los complementarios hematológicos
y lesiones radiográficas compatibles con zonas atelectásicas,
las cuales se clasificaron desde el punto de vista topográfico en lobolillares, segmentarias y lobares.
El diagnóstico
al ingreso se obtuvo de la impresión diagnóstica del médico que asistió al
paciente en cuerpo de guardia y el diagnóstico al egreso de la hoja de egreso
de la historia clínica.
Para la localización
pulmonar y topográfica de la atelectasia nos apoyamos
en las imágenes radiológicas específicas en cada enfermo. Relacionado
con la localización pulmonar se definió atelectasia
pulmonar derecha o izquierda en dependencia del pulmón afectado y si las lesiones
eran visibles en ambos pulmones se consideró como en ambos pulmones.
Con respecto
a la localización topográfica se estableció como atelectasia
lobulillar a la imagen compatible con lesiones en
los bronquios de mediano y pequeño calibre distribuidos de forma difusa.
La atelectasia segmentaria se caracterizó
por la lesión de un segmento pulmonar aislado y en el caso de la lesión lobar
por la toma de un bronquio principal y lesión de todo un lóbulo pulmonar.
Para la evaluación
de la mejoría del paciente nos apoyamos en el seguimiento radiológico determinando
a los cuantos días de comenzar con la terapéutica específica desapareció la
imagen atelectasia, agrupándose en 1-2 días, 3-4
días y más de 5 días. Los datos obtenidos fueron distribuidos en tablas
confeccionadas al afecto y representados en gráficos, realizamos el análisis
de los mismos sobre base la de los datos porcentuales.
RESULTADOS
Se comprobó que el 30,4% presentó
la atelectasia como complicación y el 26,6% la infección
definida clínicamente como neumopatía inflamatoria
(tabla I). Los signos clínicos más frecuentemente hallados en todos
los pacientes con crisis no complicadas y con complicaciones como la
atelectasia y la neumopatía
inflamatoria fueron los estertores secos, la polipnea
en el 100% de los pacientes, seguido por el tiraje intercostal y la espiración
prolongada en la mayoría.
En los pacientes complicados con
procesos infecciosos o neumopatía inflamatorias
se encontró además la fiebre y los estertores húmedos con un en un 98,1% y
96,2% respectivamente. En los enfermos complicados con atelectasia
se presentó la disminución de la expansibilidad torácica en el 100%, seguido
del tiraje subcostal y el dolor torácico con un 86,4% y 71,2% respectivamente.
Tabla I. Signos y síntomas encontrados
en pacientes asmáticos con crisis aguda sin complicación sobreañadida, paciente
con infecciones pulmonares y con atelectasia.
|
Síntomas y signos |
Asma No complicada |
Asma complicada
con infección |
Asma complicada
con atelectasia |
|||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
Polipnea |
84 |
100 |
52 |
100 |
59 |
100 |
|
Tiraje subcostal |
68 |
80,9 |
43 |
82,7 |
51 |
86,4 |
|
Tiraje intercostal |
81 |
96,4 |
50 |
96,2 |
57 |
96,6 |
|
Espiración prolongada |
84 |
100 |
46 |
88,4 |
52 |
88,1 |
|
Estertores secos |
84 |
100 |
52 |
100 |
59 |
100, |
|
Estertores húmedos |
26 |
30,9 |
50 |
96,2 |
21 |
35,6 |
|
Fiebre |
0 |
0 |
51 |
98,1 |
19 |
32,2 |
|
Dolor torácico |
24 |
28,5 |
38 |
73,1 |
42 |
71,2 |
|
Posición antálgica |
21 |
25,0 |
34 |
65,3 |
36 |
61,0 |
|
Disminución de la expansión
torácica |
79 |
94 |
48 |
92,3 |
59 |
100 |
|
Total |
84 |
43,0 |
52 |
26,6 |
59 |
30,4 |
Fuente: encuesta
Al establecer la relación entre
el diagnóstico al ingreso y el egreso (tabla II) debemos señalar que no existió
diferencia con respecto al diagnóstico de la crisis de asma no complicada
manteniéndose el 43%. Con respecto al diagnóstico al ingreso de crisis de
asma bronquial complicada con infección y su confirmación al egreso, la diferencia
fue significativa con un sobre diagnóstico de más de 47 pacientes para descender
de un 50,7% al ingreso a un 26,6% al egreso. Fenómeno similar ocurrió con
los enfermos de crisis asmática complicada con atelectasia
donde aumentó de un 6,3% al ingreso a un 30,4% al egreso.
Tabla II. Correlación entre el
diagnóstico al ingreso y egreso.
|
Diagnóstico |
Momento del diagnóstico
|
Diferencia |
|||
|
Al ingreso |
Al egreso |
No |
|||
|
No |
% |
No |
% |
||
|
Crisis aguda de asma bronquial no complicada |
84 |
43 |
84 |
43 |
0 |
|
Crisis aguda de asma bronquial complicada con neumopatía inflamatoria |
99 |
50,7 |
52 |
26,6 |
- 47 |
|
Crisis aguda de asma bronquial complicada con atelectasia |
12 |
6,3 |
59 |
30,4 |
+ 47 |
|
Total |
195 |
100 |
195 |
100 |
52 |
Fuente: encuesta
En la distribución
de la atelectasia según el pulmón afectado (tabla
III) podemos observar predominio con 32 pacientes en la afección
del pulmón derecho para un 50,8%. En cuanto a la localización
topográfica de la atelectasia (gráfico 1), hubo
43 pacientes (72,8%) que presentaron la variedad lobulillar, 11 (18,9%) con la variedad segmentaria
y 5 (8,3%) la forma lobar, como se muestra en la
figura.
Tabla III. Localización pulmonar
de la atelectasia.
|
Localización |
No. de pacientes |
% |
|
Pulmón derecho |
32 |
50,8 |
|
Pulmón izquierdo |
15 |
25,4 |
|
Ambos pulmones |
12 |
23,8 |
|
Total |
59 |
100,0 |
Fuente: encuesta
Gráfico 1
Localización topográfica de las
atelectasias
Fuente: encuesta
Al relacionar la mejoría radiológica
expresado en días de evolución de la atelectasia
con la localización topográfica de la lesión (tabla IV) podemos ver que el
100% de las lesiones lobulillares desaparecieron
antes de los primeros cinco días y el 65% de ellas en las primeras 48 h, solamente
el 9,2% de las segmentarias demoraron más de cinco
días sin embargo el 80% de las lobares persistieron
por más de cinco días.
Tabla IV. Mejoría radiográfica
de las atelectasias (en días) según localización
topográfica.
|
Evolución en días |
Localización topográfica de la atelectasia |
Total |
||||||
|
Lobulillar |
Segmentaria |
Lobar |
||||||
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
1-2 |
28 |
65,1 |
4 |
36,3 |
0 |
0 |
32 |
54,2 |
|
3-4 |
15 |
34,9 |
6 |
54,5 |
1 |
20 |
22 |
37,2 |
|
+5 |
0 |
0 |
1 |
9,2 |
4 |
80 |
5 |
8,6 |
|
Total |
43 |
72,8 |
11 |
18,9 |
5 |
8,3 |
59 |
100 |
Fuente: encuesta
DISCUSIÓN
Referido a los síntomas y signos
tenemos que la polipnea y los estertores secos estuvieron
presentes en todos los pacientes, lo cual constituyen signos clásicos de la
obstrucción bronquial que se produce durante la crisis aguda de asma bronquial.
Es muy difícil diferenciar desde el punto de vista clínico las manifestaciones
de las complicaciones y de la crisis no complicada por lo que es necesario
realizar una evaluación integral del paciente antes de emitir el diagnóstico
definitivo y adoptar la conducta específica. Esto coincidió con la mayoría
de las bibliografías revisadas, lo cual permitió establecer que existe una
tendencia a diagnosticar atelectasias como neumopatía
inflamatorias. 11.12
La presencia de fiebre y estertores
húmedos se asociaron con mayor frecuencia con las infecciones como complicación,
fenómeno similar ocurre con la disminución de la expansibilidad torácica,
el dolor y el tiraje subcostal en las atelectasias
como complicación.
No existió diferencia con respecto
al diagnóstico al ingreso y egreso de la crisis de asma no complicada.
Con respecto al diagnóstico al
ingreso de crisis de asma bronquial complicada con infección y su confirmación
al egreso, la diferencia fue significativa con un sobre diagnóstico al ingreso.
El comportamiento de los casos de crisis asmática complicada con atelectasia se comportó de forma similar pero en sentido contrario
registrándose un aumento en el diagnóstico al egreso, lo cual coincidió con
las bibliografías revisadas.
Existió un predominio,
al aparecer la atelectasia como complicación en
el pulmón derecho, que se debió a las características anatómicas propias del
árbol bronquial de este pulmón lo que predispuso a una mayor acumulación de
secreciones, sobre todo en el lóbulo inferior coincidiendo con otras investigaciones.
12,13, 15.
En relación con
la localización topográfica de las zonas atelectásicas
hubo un predominio evidente de la lobulillar,
determinado por las características fisiopatologías de la enfermedad donde
se afectan inicialmente los bronquios más finos y posteriormente, los de mayor
calibre expresándose clínicamente como microatelectasias.13.14
Las atelectasias lobulillares resolvieron
con la terapéutica impuesta en los primeros cuatro días, fundamentalmente
en las primeras 48 h, mientras que las atelectasias
segmentarias y lobares
requirieron terapias por un tiempo mayor a los cuatro días en su mayoría,
lo que coincidió con otros autores que expresan que a mayor diámetro del bronquio
afectado mayor tiempo demora en recuperarse la funcionabilidad
y permeabilidad del mismo. (13,14)
CONCLUSIONES
Las manifestaciones
clínicas de las crisis de asma bronquial complicadas o no, son comunes en
la mayoría de los enfermos, fue un hallazgo frecuente la presencia de fiebre
y estertores húmedos en las infecciones.
No existió
diferencia significativa entre los pacientes que ingresan por crisis de asma
no complicada, sin embargo existió un diagnóstico excesivo de neumonías al
ingreso.
Las lesiones
atelectásicas se presentaron con frecuencia durante las crisis
de asma localizándose fundamentalmente en el pulmón derecho y de distribución
lobulillar según su topografía.
La evolución
clínica y radiológica de la atelectasia dependió
de la extensión del proceso.
La valoración
clínica, humoral y radiológica correcta permitió el adecuado abordaje diagnóstico
y terapéutico en el manejo del asma bronquial.